Диарея у ребенка, причины и лечение диареи

Наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов в кале является более достоверным признаком бактериальной этиологии диареи, чем положительный тест кала на кровь. Только у 30-50% пациентов с примесью крови в кале диарея имеет бактериальную природу, тогда как у 70% - нет. Таким образом, обнаружение крови в кале - достаточно специфичный, но низко чувствительный признак. С другой стороны, выявление полиморфно-ядерных лейкоцитов в кале имеет специфичность и чувствительность примерно 85%, а прогностический показатель - 60%.

Как необходимо исследовать кал для обнаружения в нем лейкоцитов?

В отличие от метода определения лейкоцитов в моче с помощью специальных индикаторных полосок, для выявления полиморфно-ядерных лейкоцитов в кале используется традиционный способ. Для этого тонкий мазок свежеполученной порции кала помещают на предметное стекло и высушивают на воздухе. Затем образец окрашивают метиленовым синим примерно в течение 5 секунд, аккуратно промывают проточной водой и вновь высушивают на воздухе. По количественному признаку обнаруженные с использованием световой микроскопии полиморфно-ядерные лейкоциты классифицируют как отдельные, рассеянные и диффузные в поле зрения.

Какие данные анамнеза помогают в определении причины развития диареи?

1. Недавний прием лекарств, особенно антибиотиков.

2. Наличие в анамнезе иммунодепрессивных состояний (рецидивирующие тяжелые инфекции, нарушение питания, СПИД, недавно перенесенная корь).

3. Заболевание других членов семьи или тесный контакт с больным.

4. Путешествие в страны третьего мира.

5. Поездка в сельские или прибрежные районы (употребление в пищу некипяченой воды, сырого молока, сырых моллюсков).

6. Посещение детских учреждений.

7. Недавний прием пищи.

8. Наличие в семье домашних животных.

Как быстро может самостоятельно восстановиться слизистая оболочка кишки после перенесенного эпизода вирусного гастроэнтерита?

Острый вирусный гастроэнтерит обычно проходит самостоятельно. Гистологическое восстановление слизистой оболочки кишки, как правило, происходит на 7-10-й день после того, как прекратится выделение вируса, а вскоре наступает и функциональное выздоровление. Иногда у детей в возрасте до 12 месяцев тяжелые поствирусные энтериты могут продолжаться до 6-12 недель. В норме дифференцированный кишечный эпителий обновляется каждые 3-5 дней.

Как лучше всего в амбулаторных условиях кормить ребенка грудного возраста с острым эпизодом диареи, осложнившейся дегидратацией легкой степени?

Специалисты комитета по питанию Американской ассоциации врачей-педиатров в 1985 г. рекомендовали проведение быстрой регидратации в течение 4-6 ч путем перорального приема глюкозо-электролитных растворов с последующим переходом на разведенную питательную смесь или молоко. Использование питательных смесей, не содержащих лактозу, обычно не рекомендуется. Для детей грудного и более старшего возраста через 24 ч после успешно проведенной регидратации показано включение в диету продуктов, не содержащих лактозу и богатых углеводами, таких как рис, хлебные злаки, бананы или картофель. Эта точка зрения не соответствует традиционному подходу назначать регидратацию жидкостями в течение 24-48 ч с дальнейшим постепенным введением разбавленного молока или молочной смеси и использованием специальной диеты (бананы, рис, яблоки, тосты и чай) или обычной диеты для детей более старшего возраста, как только диарея прекратилась. В недавно проведенных исследованиях установлено, что раннее назначение полноценной питательной смеси не ухудшает состояния пациента, а, напротив, может уменьшить длительность диареи. В работах различных авторов встречаются противоположные мнения, касающиеся использования полноценных питательных смесей, содержащих и не содержащих лактозу. Однако, по данным одного обзора литературы, 2/3 практикующих педиатров рекомендуют использование безлактозных смесей.

Как в клинических условиях приготовить рекомендуемый ВОЗ электролитный раствор для пероральной регидратации?

Раствор, рекомендуемый ВОЗ, содержит 2% глюкозы, 20 мэкв/л калия, 90 мэкв/л натрия, 80 мэкв/л хлора и 30 мэкв/л бикарбонатов. Этот раствор можно приготовить, добавив к 1 л воды 3/4 чайной ложки соли, 1 чайную ложку пищевой соды, 1 чашку апельсинового сока (содержащего хлорид калия), 8 чайных ложек сахара.

В каких случаях показано применение медикаментозных противодиарейных средств у детей?

Противодиарейные средства можно разделить на 4 группы:

1. Антибактериальные препараты/антибиотики.

2. Препараты, подавляющие моторику ЖКТ (опиаты, дифеноксилат).

3. Антисекреторные препараты (лоперамид, соматостатин).

4. Энтеросорбенты (связывающие препараты, например пектин, холестирамин,
активированный уголь, атапульгит).

Детям противодиарейные препараты назначаются редко. В большинстве случаев лечение диареи сводится к пероральной регидратации заместительными растворами. Антибиотики могут быть эффективными лишь при некоторых бактериальных или паразитарных заболеваниях. В редких ситуациях противодиарейными препаратами лечат детей, страдающих хроническими заболеваниями, такими как холестатические болезни печени (холестирамин), воспалительные заболевания кишки, синдром короткой кишки или другие виды секреторных диарей (лоперамид). Показания для назначения опиатов детям практически отсутствуют.

Почему педиатров особенно беспокоит диарея, возникающая у детей в первые несколько дней жизни?

Новорожденные в большей степени, чем дети более старшего возраста, подвержены риску развития дегидратации. Кроме того, диарея у новорожденных чаще всего бывает связана с серьезной врожденной патологией кишки, включая нарушения транспорта электролитов (например при врожденной диарее с потерей натрия и хлоридов) или всасывания углеводов (например при врожденной недостаточности лактазы). Поскольку во время пребывания ребенка в отделении новорожденных у него возможно развитие вирусного энтерита, каждый такой пациент с истинной диареей должен быть направлен в специализированный центр для детального обследования.

Почему сальмонеллезный энтерит особенно опасен для детей первого года жизни?

У детей старшего возраста при сальмонеллезном гастроэнтерите редко развивается вторичная бактериемия и, соответственно, диссеминация заболевания. У больных детей в 5-40% случаев из крови высеиваются сальмонеллы; и в 10% - сальмонеллы могут стать причиной развития менингита, остеомиелита, перикардита и пиелонефрита. Поэтому при лечении детей в возрасте до 1 года в амбулаторных условиях необходимо быть особенно внимательным, тем более если предполагаемой причиной возникновения диареи является сальмонелла.

Как лечить детей с секреторной диареей?

Прежде всего очень важно устранить причину развития секреторной диареи. Полностью исключив прием пищи, начать проводить ребенку индивидуальную терапию, направленную на поддержание водного и электролитного баланса. В случае, если водно-электролитное равновесие достигнуто, продолжить обследование на наличие поражения проксимальных отделов тонкой кишки, а также признаков синдрома мальабсорбции и попытаться выделить возможного возбудителя. При подозрении на повреждение целостности слизистой оболочки тонкой кишки выполняется биопсия. Если во время гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки определена выраженная патология, ребенок должен быть переведен на парентеральное питание с постепенным переходом на энтеральное. С помощью электронной микроскопии можно выявить врожденные аномалии строения мембраны микроворсинок и щеточной каемки. Если при проведении обследования не удалось обнаружить никакой патологии кишки, необходимо исключить возможные гормональные причины развития секреторной диареи (такие как ВИПома, вырабатывающая вазоактивный интестинальный полипептид; гастринома или карциноидный синдром). Перечень известных активных гормонов ЖКТ быстро увеличивается. В последнее время описаны случаи обнаружения редких опухолей различной локализации, вызывающих диарею. Избыточный рост бактерий также может приводить к повышенной секреции в кишке, однако обычно такая диарея несколько уменьшается при голодании. Большое количество врожденных аномалий развития объединяются под общим названием "стойкой диареи младенцев". Если причину возникновения диареи установить не удается, может развиться тяжелое заболевание с затяжным течением. В таких случаях показано парентеральное питание. Очень важно при этом осуществлять тщательный мониторинг и иметь постоянный внутривенный доступ, поскольку нередко развиваются выраженные нарушения водно-электролитного равновесия.

Как часто встречается бессимптомное носительство Clostridium difficile?

Clostridium difficile - наиболее часто встречающийся в клинической практике возбудитель, вызывающий развитие антибиотикозависимых колитов. Через несколько дней после начала антибиотикотерапии (особенно при использовании клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов) у пациентов появляются лихорадка, боли в животе и диарея с примесью крови. Постановка диагноза у маленьких детей сложна, так как уровень бессимптомного носительства С. difficile относительно высок. Бактерионосительство у новорожденных наблюдается в 20%, у детей до 1 года - в 30-40%, у детей старшего возраста - в 10%, у взрослых - в 5%. Более информативным методом диагностики колита, вызванного С. difficile, является определение бактериального токсина, а не посев кала. Следует знать, что токсин С. difficile может быть выявлен и при отсутствии каких-либо клинических симптомов, особенно у детей до 1 года.

Прием каких антибиотиков чаще всего способствует развитию псевдомембранозного колита?

Псевдомембранозный колит является тяжелым заболеванием, развивающимся у больных, получающих интенсивную антибиотикотерапию. Клинически псевдомембранозный колит проявляется профузной диареей, которая может быть водянистой или с примесью большого количества слизи. Каловые массы при этом обычно зеленого цвета, с неприятным запахом, часто с прожилками крови. Жидкий стул, как правило, сопровождается схваткообразными болями в животе. Из общих симптомов нередко отмечаются лихорадка и лейкоцитоз. В мазках при исследовании кала часто выявляются лейкоциты. Окончательный диагноз устанавливается с помощью сигмоидоскопии, которая позволяет обнаружить псевдомембранозные бляшки или узелки. Причиной развития псевдомембранозного колита является токсинпродуцирующая Clostridium difficile. Наиболее часто псевдомембранозный колит возникает на фоне приема ампициллина, клиндамицина и цефалоспоринов, но большинство других антибиотиков также могут стать причиной его развития.

Какова лечебная тактика при развитии псевдомембранозного колита?

Если заболевание нетяжелое, необходимо отменить прием антибиотиков и проводить симптоматическую терапию. В более тяжелых случаях, помимо предложенных мер, следует назначить ванкомицин или метронидазол перорально. Некоторые клиницисты для связывания токсина, вырабатываемого Clostridium difficile, рекомендуют использовать холестирамин.

Какова диагностическая ценность эозинофилии в выявлении паразитарных заболеваний?

В норме общее количество эозинофилов в крови не превышает 500 в 1 мм3. При подозрении на наличие паразитарного заболевания (например у людей, вернувшихся из зарубежных поездок и имеющих соответствующую клиническую картину) скрининговое определение числа эозинофилов в крови имеет очень низкую ценность - положительно-предсказательный коэффициент составляет 15-55%. Так называемый отрицательно-предсказательный коэффициент (при отсутствии эозинофилии) составляет 73-96% и является особенно информативным, если количество эозинофилов, определяемое в динамике, остается нормальным.

Каковы клинические признаки криптоспоридиального энтерита?

В большинстве случаев криптоспоридиальный энтерит развивается у пациентов с той или иной степенью иммунодефицита, хотя иногда заболевание отмечается и у людей с нормальной иммунной системой. Особенно подвержены этому заболеванию ВИЧ-инфицированные дети. При остром течении инфекции инкубационный период составляет 1-7 суток. Клинически данный энтерит проявляется лихорадкой, болями в животе, тошнотой, рвотой, выраженной диареей, отставанием в физическом развитии. Заболевание может разрешиться за несколько дней, а иногда продолжается многие недели. Описаны случаи бессимптомного носительства.

Какова классическая триада симптомов при энтеропатическом акродерматите?

Диарея, выпадение волос и дерматит - симптомы энтеропатического акродерматита (редкого заболевания, наследуемого по аутосомно-рецессивному типу). Название болезни очень точно описывает ее суть. Классической является локализация сыпи на коже периферических отделов конечностей. При этом сыпь обычно экзематозного характера с везикуло-буллезными или пустулезными элементами. Высыпания часто возникают и на коже вокруг естественных отверстий тела. Что касается энтеропатического компонента заболевания, то крайне низкая концентрация цинка в сыворотке крови у таких пациентов связана с нарушением его всасывания в ЖКТ. Недостаточное поступление цинка с пищей может также проявляться сходной клинической картиной. Такой симптомокомплекс был выявлен у детей, длительно находившихся на полном парентеральном питании при недостаточном содержании цинка в питательных смесях, а также у глубоко недоношенных детей вследствие малых запасов цинка в организме и повышенной потребности в нем.

Какими симптомами проявляется так называемая "диарея младенцев"?

"Диарея младенцев", также известная как "хроническая неспецифическая диарея" или даже как "синдром раздраженной кишки", представляет собой патологическое состояние неясной этиологии, которое возникает у детей в возрасте от 6 до 40 мес. Заболевание сопровождается ярко выраженной клинической картиной энтерита и нередко развивается на фоне лечения антибиотиками. Жидкий стул без примеси крови (как минимум дважды в день, но обычно чаще) наблюдается без лихорадки, каких-либо болей или признаков отставания в развитии. Синдром мальабсорбции у таких детей не является основным признаком заболевания.

Развитие "диареи младенцев" может быть вызвано множеством разнообразных причин, к которым относятся избыточное потребление фруктовых соков, относительное увеличение двигательной активности кишки, повышенная секреция желчных кислот и натрия, патология облика кишечных простагландинов. Окончательный диагноз устанавливается методом исключения после обследования ребенка на непереносимость дисахаридов, повышенную чувствительность к белку, паразитарную инвазию и воспалительные заболевания кишки. Приступая к лечению "диареи младенцев" необходимо успокоить родителей и тщательно оценить физическое развитие ребенка. В качестве начальной терапии применяются препараты, формирующие объем каловых масс, кроме того, с успехом используются холестирамин и метронидазол.

При каких обстоятельствах диарея угрожает жизни больного?

Тяжелая диарея, независимо от причины ее возникновения, может приводить к дегидратации организма, которая в свою очередь является основанием для развития тяжелого патологического состояния и смерти. Наряду с этим диарея может быть одним из признаков серьезного сопутствующего заболевания, которое само по себе способно угрожать жизни больного, в том числе:
- инвагинации;
- гемолитико-уремического синдрома;
- псевдомембранозного колита;
- сальмонеллезного гастроэнтерита (у новорожденных);
- болезни Гиршпрунга (при развитии токсического мегаколона);
- воспалительных заболеваний кишки (при развитии токсического мегаколона).