Сыпной тиф в эпидемиологии


Сыпной тиф, в прошлом, как и туберкулез, относившийся к социальным болезням, так как постоянно поражал беднейшие слои населения и получал широкое распространение при каждом социальном потрясении (война, голод, стихийные бедствия), стал меньше привлекать внимание медицинских работников, которые не встречаются с ним. Однако эта инфекция еще довольно широко распространена в мире, и потому знание ее эпидемиологии необходимо практическому работнику.

В связи с недостаточной ясностью ряда положений, связанных с сохранением возбудителя в межэпидемическом периоде, возникли различные гипотезы и среди них теория о рецидивном возникновении заболеваний в этом периоде. Согласно этой теории, у лиц, перенесших заболевание сыпным тифом, возбудитель в течение очень длительного срока может сохраняться в организме в латентном состоянии и вести к возникновению рецидивов через 10-15-20 лет и более после переболевания вследствие различных неблагоприятных воздействий (простуда, переутомление, нервные потрясения, перегревание на солнце и др.). Такую форму заболевания сыпным тифом принято называть болезнью Брилля.

Однако сторонники рецидивной теории признают, что переболевший сыпным тифом может служить источником инфекции для окружающих (разумеется, при наличии вшивости) только в периоды рецидивов.

Таким образом, единственным источником сыпнотифозной инфекции является больной человек, единственным переносчиком - вошь (платяная или головная), зараженная риккетсиями Провачека. Профилактика вшивости является одновременно основой профилактики сыпного тифа.

Содержание эпидемиологического обследования. Экстренное извещение, согласно которому проводится эпидемиологическое обследование, подается на каждый случай заболевания сыпным тифом, болезнью Брилля и при подозрении на эти заболевания. К эпидемиологическому обследованию привлекаются эпидемиологи областных или республиканских санитарно-эпидемиологических станций, научные сотрудники профильных институтов и кафедр.

Ознакомление с документацией направлено на выявление случаев заболеваний сыпным тифом на данной территории, в данном населенном пункте. Очень детально изучается возможность переболевания сыпным тифом зарегистрированного больного в прошлом.

Для получения ответа на эти вопросы привлекаются отчеты об инфекционной заболеваемости за много лет и объяснительные записки к ним, архивы журналов регистрации инфекционных заболеваний, а также документация лечебных учреждений: амбулаторная карта зарегистрированного больного, истории болезни в соматическом и инфекционном стационарах.

Одновременно по документации лечебных учреждений уточняются характер и диагнозы лихорадочных заболеваний среди лиц, общавшихся с больным. Список этих лиц получают в процессе опроса больного и окружающих его лиц.

Опрос при сыпном тифе позволяет получить ответ на ряд важных вопросов, касающихся:

а) условий жизни заболевшего: проживание в общежитии, выезды в другие населенные пункты, условия ночевок при выездах, пользование общественным транспортом, приезды в семью заболевшего гостей;

б) характера постоянного и эпизодического труда заболевшего: работа в парикмахерской, бане, прачечной, приемном пункте по сбору тряпья, комиссионном магазине, работа на городском, железнодорожном и другом виде общественного транспорта;

в) случаев обнаружения вшей на больном или окружающих его лицах;

г) регулярности посещения бани и смены нательного и постельного белья.

В случае подозрения на повторность переболевания в процессе опроса может быть уточнено место или даже лечебное учреждение, в котором находился больной при предыдущем переболевании сыпным тифом, для документального подтверждения этого факта. С этой целью может быть поднята архивная документация этого учреждения при личном посещении или в результате переписки. Опрос позволяет также выявить всех лиц, с которыми общался заболевший, в ориентировочные сроки заражения. Длительность инкубационного периода при сыпном тифе чаще всего лежит в пределах 10-14 дней, но вообще может колебаться в широких пределах от 5 до 23 дней.

Лица, общавшиеся с больным в течение максимального срока инкубации до его заболевания, обследуются с точки зрения возможности переболевания сыпным тифом в последние 3 месяца (опрос, знакомство с медицинской документацией, при показаниях - постановка реакции связывания комплемента - РСК и реакции гемагглютинации - РГА).

Осмотр в очаге сыпного тифа направлен прежде всего на выявление педикулеза. Нужно, однако, иметь в виду, что в огромном большинстве семей, в которых регулярно выполняются требования личной гигиены, эти поиски чаще всего могут оказаться безрезультатными, так как единичные особи случайно заползших вшей имеют очень мало шансов сохраниться на человеке с момента передачи ему инфекции до момента возникновения у него клинических признаков заболевания (смена белья).

При осмотре следует также постараться выяснить, не занимался ли заболевший или другой член семьи перешивкой старой одежды, сбором тряпья и т. д., не проживают ли (или проживали в недавнем прошлом) временно в семье посторонние лица. Многие из перечисленных положений опроса и осмотра очага очень щепетильны, касаются интимной жизни больного и его семьи, а потому требуют значительно большей осторожности и такта, чем при многих других инфекциях, а также, разумеется, хорошего знания эпидемиологии сыпного тифа, детально останавливаться на которой нет необходимости - она излагается в соответствующих учебниках и руководствах.

Лабораторные методы исследования обычно имеют в виду только серологические методы диагностики заболеваний, так как выделение риккетсий сыпного тифа представляет довольно сложную задачу.

Серологические методы позволяют диагностировать сыпной тиф только начиная с 8-10-го дня заболевания. Они включают реакцию агглютинации (РАР) и непрямой гемагглютинации (РНГА) с риккетсиями Провачека и реакцию связывания комплемента (РСК). Основными в диагностике сыпного тифа считаются РСК и РГА. РАР более проста в постановке и несколько раньше дает положительный результат, который, однако, не всегда четко выражен.

Кровь для серологических исследований берут из локтевой вены или из пальца и переносят в пробирку с ватной пробкой. В направлении указывают фамилию, имя, отчество больного, дату взятия крови, день болезни, диагноз и фамилию медицинского работника.

Противоэпидемические мероприятия. Меры в отношении источника инфекций. Больные и подозрительные на заболевание сыпным тифом подлежат госпитализации в инфекционный стационар по возможности не позднее первых 5 дней заболевания, так как в течение этого срока заразившиеся на больном вши еще не способны передать инфекцию окружающим. Период инкубации у вши длится 5-10 дней, только после этого она становится заразной.

О каждом случае заболевания территориальная санэпидстанция по месту выявления больного должна поставить в известность местные органы здравоохранения и вышестоящую санитарно-эпидемиологическую станцию, а при подозрении на возможность заражения в другом районе (городе) - также санитарно-эпидемиологическую станцию по месту предполагаемого заражения.

Имеющиеся материалы говорят о том, что не все больные сыпным тифом своевременно обращаются за медицинской помощью. Так, Б. С. Бессмертный отмечает, что в период Великой Отечественной войны до 40% больных в отдельных населенных пунктах выявлялись только активными методами.

Однако, как указывает И. И. Шатров, даже в условиях большого города, где имеются квалифицированные медицинские кадры, первичный диагноз в условиях поликлиники ставился только 36-56% больных сыпным тифом. В остальных случаях больные госпитализировались под другими диагнозами. Поэтому с целью возможно полного выявления больных в населенном пункте или на отдельном участке его в необходимых случаях организуется проведение подворных обходов и опросов. Одновременно по документации лечебно-профилактических учреждений выявляются лица, имевшие лихорадочное заболевание в предшествовавшие 3 месяца. Они обследуются при помощи РСК или РГА. При обнаружении у них педикулеза принимаются меры по его ликвидации.

В проведении этой работы большую помощь могут оказать общественные санитарные инспектора и активисты обществ Красного Креста и Красного Полумесяца. Выявленные при этом лихорадящие больные обследуются клинически и не позднее 6-го дня болезни подлежат двукратному серологическому обследованию (с интервалом 3-5 дней).

Больные изолируются на срок не менее 11 дней после падения температуры до нормы, после чего они могут быть допущены в любые коллективы при условии отсутствия на них вшей. Что касается зараженных вшей, то они остаются переносчиками инфекции до конца своей жизни, которая несколько короче, чем у незараженных особей, и продолжается до 32-46 дней у платяной вши и до 27-38 - у головной.

Меры в отношении окружающих лиц включают обязательное обследование на педикулез с последующей санитарной обработкой всех общавшихся с больным в семье, по месту работы, учебы, а также всех других лиц, имевших возможность заразиться в тех же условиях (например, в парикмахерской). После проведения санитарной обработки за ними устанавливается медицинское наблюдение, которое осуществляется в городах работниками санитарно-эпидемиологической станции, а в сельской местности - работниками участковых больниц или фельдшерско-акушерских пунктов.

Лица, общавшиеся с больным в период с последнего дня инкубации, подлежат 25-дневному наблюдению, считая со дня санитарной обработки, с ежедневной термометрией. При повышении температуры они подлежат безотлагательной госпитализации в диагностическое отделение.

Меры по лечению педикулеза при сыпном тифе являются важнейшим элементом как профилактических, так и противоэпидемических мероприятий. Санитарной обработке подлежат больной и общавшиеся с ним лица.

Госпитализированный больной подвергается санитарной обработке в пропускнике приемного покоя больницы, принципом работы которого является: а) продвижение больного в процессе обработки в одном направлении; б) полная очистка поверхности тела с обмыванием текучей водой; в) обеспечение дезинсекции всех его вещей. Очень важно проследить за тем, чтобы при отправке больного в больницу он не был переодет в свежее белье, а при госпитализации - чтобы ни одна деталь одежды больного не была возвращена его родным. Вещи больного хранятся в больничном складе до его выписки.

Дезинсекционной обработке подвергается также транспорт, доставивший больного, а в необходимых случаях - сопровождавшие его медицинские работники. Запрещается провоз посторонних лиц в транспорте одновременно с больным.

Санитарная обработка лиц, общавшихся с больным, осуществляется в санитарном пропускнике или же в бане, работающей по принципу санитарного пропускника. Это значит, что здесь должно иметься «грязное» отделение, где люди раздеваются и при необходимости стригутся, и «чистое» отделение, где они моются и надевают обработанную одежду.

Следует отметить, что при мытье тела могут быть удалены только вши, находящиеся на коже. Взрослые насекомые и их яйца, которые находятся в волосяных покровах, при этом не удаляются и не гибнут. Поэтому следует либо снять волосы с находящимися на них насекомыми (бритьем или с помощью депилятория), либо обработать волосистые части тела и голову эффективным инсектицидом. Последнее в отношении взрослого населения более предпочтительно ввиду вполне обоснованного недовольства стрижкой волос.
 
В этих случаях волосистые части обмывают инсектицидным мылом ДДТ или метилацетофоса (5%), либо обрабатывают 10% мазью метилацетофоса, 5% дустом карбофоса, после чего голову и тело моют с мылом. При прополаскивании головы добавляют 0,5% водный раствор уксусной кислоты.

За время купания людей их одежда подвергается камерной обработке в любом типе дезинфекционной или дезинсекционной камеры. Одновременно обрабатывают все доставленные из очага постельные принадлежности. При невозможности камерной обработки постельные принадлежности, одежду, белье орошают 1 % эмульсией ДДТ, 1% раствором метилацетофоса, 0,3% эмульсией карбофоса с экспозицией 2-3 часа, после чего вещи проветривают на открытом воздухе. Их можно также опылять 10% дустом ДДТ, 6-12% дустом ГХЦГ, 5о/0 дустом ацетофоса, метилацетофоса, карбофоса или порошком пиретрума с такой же экспозицией.

В очаге дезинфекторами санэпидстанции (дезстанции) проводится влажная уборка помещения и предметов обстановки с использованием инсектицидов.

Санитарное просвещение в очаге направлено на раннее выявление всех лихорадящих больных, а также на полную ликвидацию педикулеза, которая связана с искоренением некоторых вредных предрассудков. В процессе беседы отмечают, что регулярная смена белья даже 1 раз в 10 дней исключает возможность сохранения платяного педикулеза. Профилактика головного педикулеза приводит к необходимости регулярных осмотров, а при обнаружении педикулеза - к мытью головы инсектицидным мылом.

Выводы из эпидемиологического обследования. Как считают сторонники рецидивной теории сыпного тифа, диагноз болезни Брилля исключает необходимость выяснения условий заражения.

Однако для этого прежде всего не должно быть сомнений в том, что у больного рецидив, а не свежее заболевание. Поэтому заболевание, перенесенное в прошлом, должно быть подтверждено документально или каким-либо другим обоснованным свидетельством. Нельзя также исключить и то, что повторное заболевание, хотя и очень редко, может быть результатом свежего заражения. Еще Г. А. Ивашенцов отмечал, что чем длительнее срок после первичного переболевания, тем больше возможностей для реинфекции.

Таким образом, поиски источника инфекции и выяснение условий заражения являются обязательными элементами обследования любого очага и эпидемического, и спорадического заболевания сыпным тифом, а соответствующие выводы должны найти отражение в карте эпидобследования.

Из предыдущего изложения вытекает, что при сыпном тифе, в отличие от многих других инфекций, в обследование включаются многие человеческие коллективы, с которыми постоянно или даже кратковременно был связан заболевший. Перечень всех этих коллективов приводится в выводах из эпидобследования. Если, несмотря на тщательное эпидемиологическое обследование с использованием серологических методов диагностики, источник инфекции все же остается невыявленным, в выводах из эпидобследования должны найти отражение все те условия, в которых можно предполагать заражение зарегистрированного больного. Здесь имеется в виду возможность заражения и на территории данного населенного пункта, и вне его, если в ориентировочные сроки заражения он находился в отъезде (возможность заражения на транспорте, в гостинице или в другом месте ночевки). Разумеется, каждый подобный вывод не может быть голословным, а должен обстоятельно аргументироваться.

Очень важно не забыть указать в выводах, обнаружен ли педикулез у больного и окружающих его лиц в момент обследования, или же он был отмечен самим заболевшим ранее, или же что эпидемиологическое обследование не дает никаких оснований подтвердить возможность педикулеза ни в момент обследования, ни в течение всего ориентировочного срока заражения.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: