Классификация ревматизма


В нашей стране общепринятой является классификация и номенклатура ревматизма, разработанная А.И.Нестеровым и утвержденная на симпозиуме антиревматического комитета. Этой классификацией и номенклатурой следует пользоваться при формулировке диагноза ревматизма у детей, подростков и взрослых.

А.И.Нестерову принадлежит заслуга выделения степеней активности атаки ревматизма. Активность ревматизма оценивают комплексно по степени выраженности клинических проявлений болезни, изменений на ЭКГ и фонокардиограмме, эхокардиографических и рентгенологических признаков кардита. Важными показателями степени активности ревматизма являются лабораторные данные - нейтрофильный лейкоцитоз, степень увеличения СОЭ, выраженность диспротеинемии, иммунологических и серологических показателей.
 
Критерии степеней активности ревмокардита:

Ревмокардит с максимальной активностью (активность III степени):
1. Клинический синдром:
1.1. Панкардит;
1.2. Острый или подострый диффузный миокардит.
1.3. Подострый ревмокардит с выраженной НК.
1.4. Подострый или непрерывно рецидивирующий ревмокардит в сочетании с острым или подострым полиартритом, кольцевидной эритемой, подкожными узелками, хореей, полисерозитом, висцеритами.

2. Рентгенологически - значительное увеличение размеров сердца и снижение сократительной функции миокарда с быстрым обратным развитием на фоне антиревматической терапии.

3. Выраженные изменения на ЭКГ, нарушения ритма и проводимости сердца с быстрой положительной динамикой на фоне антиревматической терапии.

4. Лабораторные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз 10х10/9 и более, СОЭ - выше 30 мм/ч, С-реактивный белок - +++, у-глобулины -    23-25 %.

5. Серологические показатели (титры АСЛ, АСК, АСГ) повышены в 3-5 раз.

6. Повышение проницаемости капилляров II-III степени.

Ревмокардит с умеренной активностью (активность II степени):
1. Клинический синдром:
1.1. Подострый ревмокардит с НК I-II стадии.
1.2. Подострый или непрерывно рецидивирующий ревмокардит в сочетании с подострым полиартритом или хореей.

2. Рентгенологически - умеренное увеличение размеров сердца с обратным развитием на фоне антиревматической терапии.

3. ЭКГ - удлинение интервала P-Q, нарушения ритма сердца с положительной динамикой на фоне антиревматической терапии.

4.  Лабораторные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз 8х 10/9, СОЭ - 20-30 мм/ч, С-реактивный белок - ++, у-глобулины - 21-23%.

5. Серологические показатели (титры АСЛ, АСК, АСГ) повышены в 1,5-2 раза.

6. Повышение проницаемости капилляров II степени.

Ревмокардит с минимальной активностью (активность I степени):
1. Клинический синдром:
1.1. Затяжной или латентный ревмокардит без НК (при возвратном ревмокардите на фоне сформированного порока сердца может быть НК).
1.2. Затяжной или латентный ревмокардит в сочетании с артралгиями, хореей, кольцевидной эритемой, подкожными узелками.

2. Рентгенологически - незначительное увеличение размеров сердца с медленным обратным развитием на фоне антиревматической терапии.

3. На ЭКГ - проявления миокардитического кардиосклероза, нарушения коронарного кровообращения, нарушения ритма сердца с медленной положительной динамикой на фоне антиревматической терапии.

4. Лабораторные изменения: незначительное ускорение СОЭ, С-реактивный белок - +, у-глобулины - 20-22%.

5. Серологические показатели (титры АСЛ, АСК, АСГ) повышены незначительно, имеет значение динамика этих показателей, медленное нарастание свидетельствует об активности ревматизма.

6. Повышение проницаемости капилляров I-II степени.

В настоящее время ревматическая лихорадка у детей протекает с максимальной активностью в 50% случаев, с умеренной активностью - в 40% случаев, с минимальной активностью - в 10% случаев. У подростков атаки ревматизма в 45% случаев протекают с максимальной активностью, в 30% случаев - с умеренной активностью и в 25% случаев - с минимальной активностью.

Ревматический артрит всегда протекает с высокой лабораторной активностью (нейтрофильный лейкоцитоз, высокая СОЭ, выраженная диспротеинемия). Корреляция между степенью лабораторной активности и клинической выраженностью ревмокардита часто отсутствует. У подростков ревмокардит с низкой клинической активностью часто сопровождается высокой лабораторной активностью вследствие развития ревматического артрита. В редких случаях тяжелый ревмокардит протекает с низкой или умеренной лабораторной активностью.

При оценке характера течения ревматизма учитывается как временная характеристика процесса, так и весь комплекс клинических проявлений болезни.

Острое течение ревматизма характеризуется острым началом, продолжительность ревматической атаки 1-2 месяца с быстрым обратным развитием клинических, инструментальных и лабораторных проявлений. Заболевание протекает с выраженным экссудативным компонентом воспаления, высокой клинической и лабораторной активностью. Характерна лихорадка и полисиндромность - кардит и полиартрит, возможно развитие полисерозита и висцеритов. Острое течение наблюдается при первой атаке ревматизма в детском, реже - в подростковом возрасте.

При подостром течении ревматизма продолжительность атаки 2- 3 месяца, экссудативный компонент воспаления умеренно выражен, характерна умеренная клиническая и лабораторная активность, субфебрильная температура, развитие кардита и артрита. Подострое течение наблюдается при первой атаке ревматизма, реже - при рецидивах ревматизма у подростков.
 
При затяжном течении ревматизма атака начинается постепенно и продолжается более 3 месяцев, характер воспаления преимущественно пролиферативный, экссудативный компонент слабо выражен, клиническая и лабораторная активность низкая, характерна моносиндромность - вялотекущий эндомиокардит с формированием порока сердца, суставы не поражаются. Затяжное течение характерно для рецидивов ревматизма у больных со сформированными пороками сердца, чаще наблюдается у взрослых, реже - у подростков.

Непрерывно рецидивирующее течение ревматизма - это волнообразное течение болезни с яркими обострениями и неполными ремиссиями между ними, начало очередной атаки наслаивается на конец предыдущей. Обострения протекают с выраженным экссудативный компонентом воспаления, высокой клинической и лабораторной активностью, лихорадкой, поражением сердца (часто панкардит), суставов, часто развивается полисерозит и висцериты.

Латентное течение ревматизма характеризуется исключительно пролиферативных характером воспаления без экссудативного компонента, отсутствием клинических, инструментальных и лабораторных признаков активности. Выделяют первично-латентный ревматизм для которого характерно скрытое формирование пороков сердца и вторично-латентный ревматизм, характеризующийся скрытым прогрессированием сформированного порока сердца. Латентный ревматизм диагностируют ретроспективно по признакам формирования или прогрессирования клапанного порока сердца или при хирургическом лечении порока сердца по результатам гистологического исследования.

Большинство приобретенных пороков сердца медленно прогрессирует вне активности ревматического процесса. Причиной этого чаще является не вторично-латентное течение ревматизма, а внутрисердечные нарушения гемодинамики с развитием асептического воспаления пораженных ревматизмом клапанов сердца.

Первичный ревмокардит в большинстве случаев у детей протекает остро, у подростков - подостро. Возвратный ревмокардит у подростков характеризуется вялым, затяжным течением.

Эксперты ВОЗ отрицают возможность непрерывно рецидивирующего и латентного течения ревматизма. Такого же мнения придерживаются и некоторые отечественные клиницисты.

В Рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней, принятой на III съезде ревматологов, ревматизм представлен следующими рубриками:

1. Ревматизм (ревматическая лихорадка)
1.0. Ревматизм в активной фазе
1.1. Без поражения сердца
1.1.1. Ревматический артрит
1.1.2. Ревматическая хорея
1.2. С поражением сердца
1.2.1. Первичный ревмокардит
1.2.2. Возвратный ревмокардит без порока сердца
1.2.3. Возвратный ревмокардит на фоне порока сердца
2.0. Ревматизм в неактивной фазе

Важной особенностью ревматизма является то, что пороки сердца значительно чаще формируются в исходе атаки с вялым, затяжным течением ревмокардита низкой степени активности и при латентном течении ревматизма. При остром течении ревмокардита с высокой активностью пороки сердца формируются редко. Причина этого в том, что острое течение ревматизма с высокой активностью характеризуется преимущественно экссудативный характером воспаления соединительной ткани сердца без склерозирования и рубцевания его клапанного аппарата. Такой вариант течения наиболее характерен для детей.

Вялое, затяжное, а тем более латентное течение ревматизма характеризуется преимущественно пролиферативным воспалением в сердце с исходом в склерозирование и рубцевание клапанов с формированием пороков сердца. Такое течение ревматизма более характерно для взрослых.

Патоморфоз ревматизма. За последние годы произошли значительные изменения в клиническом течении заболевания. Характерно более благоприятное течение ревмокардита с низкой или умеренной активностью, без развития НК; острое течение ревматизма с высокой активностью, тяжелым кардитом и НК встречается редко. Суставной синдром редко проявляется острым полиартритом, чаще наблюдается моноолигоартрит или артралгии без синовитов. Поражение серозных оболочек (перикардит, плеврит, абдоминальный синдром) и другие экстракардиальные проявления ревматизма развиваются редко. Анулярная эритема и подкожные узелки практически не наблюдаются. Непрерывно рецидивирующее течение ревматизма в настоящее время является редкостью. Снизилась частота формирования пороков сердца в исходе ревмокардита у детей и подростков; в настоящее время у большинства детей острая ревматическая лихорадка заканчивается полным выздоровлением.

Читать далее Особенности течения ревматизма у юношей


Еще по теме:


Гость, 15.03.2012 21:23:23
Да блин в классификации по ВОЗ вообще ерунда получается, ВОЗ сейчас непонятно для кого работает, уж точно не для людей, сплошной лоббизм фармацевтических компаний.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: