Классификация неходжинских лимфом
Возможность использования иммунологического маркера в качестве функционального критерия создала предпосылки для выхода за рамки чисто описательной классификации. Международное признание получили две классификации неходжинских лимфом: Lukes и Collins. Lukes и Collins исходили из различий между Т- и В-клеточными, гистиоцитарными и недифференцированными формами лимфом. Классификация внутри существующих групп проводилась с учетом физиологически обусловленных направлений иммуногенеза. Авторы предполагают, что при дифференцировке В-клеток под действием антигенного стимула вначале генерируется клетка с глубоко расщепленным ядром (так называемая малая cleaved-клетка), затем увеличенная в размерах, далее клетка с округлым ядром и отчетливыми ядрышками (малая с нерасщепленным ядром, или non-cleaved-клетка), которая трансформируется в клетку крупных размеров. Она становится иммунобластом и в дальнейшем non-cleaved-клетка дифференцируется в плазматическую клетку. При Т-клеточных лимфомах тип клетки ограничен лимфоцитом с выпуклым ядром. Согласно концепции, после антигенной стимуляции из В-клетки появляются две различные бластные формы: В-клеточные иммунобласты или центробласты. Из иммунобластов генерируют антителопродуцирующие плазматические клетки. Центробласты являются делящимися клетками зародышевого центра и продуцируют центроциты и Вr-лимфоциты. Клетки зародышевого центра и Вr-клетки могут оказаться также предшественниками иммунобластов и плазматических клеток. Обе концепции различаются исключительно по последовательности цикла клеток зародышевого центра.
Lennert различает лимфоцитарные лимфомы, лимфомы, состоящие из Ig-секретирующих клеток (иммуноцитомы), лимфомы, представленные клетками зародышевого центра, а также соответствующими незрелыми властными клеточными формами. сопоставляются наиболее важные положения различных классификаций лимфом. Проведенный сравнительный анализ шести наиболее распространенных классификаций показал, что в принципе ни одной из них нельзя отдать предпочтение. Тем не менее целью всех научных разработок следует считать классификацию, ориентированную на патогенез заболевания.
Во всех современных классификациях значительное внимание уделено лимфоцитарному маркеру как важному функциональному показателю. Применительно к неходжкинским лимфомам это привело к значительному прогрессу. Однако возникли новые сложности, так как источниками ошибок стали многочисленные факторы (антитела, иммунные комплексы, ингибиторы и др.). Кроме того, оказалось, что в ряде случаев отсутствуют корреляции между морфологическими данными, набором маркеров и функциональными особенностями организма. Было установлено, что для многих форм лимфопролиферативных заболеваний характерен специальный маркер. Как правило, речь идет о физиологическом маркере, который появляется в определенной фазе нормальной клеточной дифференцировки (стадия незрелой клетки). Наиболее важными антигенами этой группы являются следующие:
- антигены острого лимфолейкоза (ОЛЛ);
- р24/Ва-2-антиген неклассифицируемого ОЛЛ;
- определяемый с помощью моноклональных антител RFB-1-антиген на тимических бластах (возможно также на стволовых клетках ТДТ+ костного мозга);
- 69 К-протеин на В-клеточных формах ХЛЛ и волосато-клеточного лейкоза. Фактически специфические антигены - это те, которые образуются под воздействием EBV или HTLV, но их не следует относить к специфическим для злокачественной пролиферации. В соответствии с данным принципом классификации наиболее часто встречаются В-клеточные неходжкинские лимфомы. Выполнить это исследование с помощью общепринятых методов морфологического анализа невозможно. К Т-клеточным неходжкинским лимфомам относят:
- синдром Сезари и грибовидный микоз,
- лимфоматоидный папулез,
- единичные случаи ХЛЛ,
- около 25% случаев ОЛЛ,
- значительное число случаев ЛЛ у детей,
- отдельные случаи слабодифференцированной лимфосаркомы и лимфобластной лимфомы.
Миелоидные клетки также могут быть идентифицированы с помощью набора моноклональных антител. Одни из этих маркеров утрачиваются в процессе дифференцировки, другие выявляются лишь при детальном анализе.
Положительный опыт диагностики с помощью маркеров создал предпосылки для соотнесения пролиферирующих клеток со стадиями нормальной дифференцировки. Предположение, что фенотип нормальных дифференцировочных стадий может соответствовать фенотипу пролиферирующих неопластических клеток, подтвердилось лишь в исключительных случаях. Большинство лейкозных клеток не имеют аналогов среди нормальных клеточных форм, к примеру, на них одновременно могут присутствовать Т- и В-маркеры, в частности ОКТ1 при В-клеточном ОЛЛ. Условный фенотип лимфоидной стволовой клетки отождествляют с неклассифицируемой формой.
Особенно показательны достижения диагностики с помощью маркеров при использовании флюоресцентного клеточного сортера FACS. Он позволяет идентифицировать субпопуляции, установить даже факт клональной пролиферации с точностью до 1%. С помощью этой техники при неходжкинских лимфомах в 80% случаев обнаруживают атипичные клеточные популяции.
При отсутствии типичного маркера принадлежность к В-клеточному ряду может быть доказана наличием DR-антигенов, их выявляют также на Т-клетках в стадии активации. DR Ar обнаруживают на клетках сОЛЛ, хронического миелолейкоза в стадии бластного криза, а также на клетках острого миелолейкоза. Кроме того, этот антиген присутствует на клетках костного мозга, как на незрелых миелоидных элементах, так и на клетках больных пернициозной анемией и миелоидной гиперплазией. Все это можно рассматривать с позиции их происхождения и взаимосвязи с гемопоэтическими стволовыми клетками.
Внедрение в клиническую практику моноклональных антител привело к значительному прогрессу в этой области. Вот наиболее важные из достижений:
- оптимизация методов диагностики, в особой мере относительно классификации незрелых клеток, что служит основой для более точного прогнозирования и назначения терапии;
- более детальная оценка течения заболевания, включая контроль за терапией. О процессе ремиссии говорят в том случае, когда количество опухолевых клеток снижается до 5%, уровень, который одними морфологическими методами едва ли можно установить. Улучшается ранняя диагностика и появляется возможность своевременного назначения лечения.
Наряду с явными практическими успехами особое значение имеет вклад в фундаментальные знания о нормальных и патологических процессах дифференцировки. Общепринятый маркер генерации клона определяет лишь выраженную клональную пролиферацию. Более демонстративным является доказательство реаранжировки Ig-генов, что одновременно указывает на принадлежность исследуемых клеток к В-ряду. В процессе реаранжировки изменяется локализация участков, где прикрепляются определенные рестриктазы-эндонуклеазы. Соответствующие сегменты идентифицируют с помощью молекулярных зондов и blotting-техники. Поликлональные клеточные популяции представлены довольно разными видами реаранжировки, каждый из которых остается ниже допустимой границы теста. Напротив, идентичные виды реаранжировки моноклональных пролиферации могут быть четко идентифицированы.
Биохимические маркеры в известной мере также могут быть использованы для оценки дифференцировки пролиферирующих клеток.
Аденозиндезаминаза (АДА): наиболее высокая активность отмечена у бластных форм Т-ОЛЛ. Далее следуют клетки с антигеном сОЛЛ и бласты при хроническом миелолейкозе. Наряду с происхождением клеток, определенная роль принадлежит их функциональной активности, проявляемой в процессе трансформации. Снижение активности фермента наблюдают при В-типе ОЛЛ, ХЛЛ и волосато-клеточном лейкозе. Нормальный или несколько сниженный уровень определяется при В-ХЛЛ и плазмоцитоме. При солидных лимфомах описаны случаи с самой высокой активностью АДА, например при Т-лимфобластных лимфомах. У больных с В-клеточными лимфомами этот показатель значительно снижен на фоне дефицита Т-клеток. Нарушение активности АДА обусловило развитие определенной формы иммунодефицита, что послужило показанием для терапии соответствующими ингибиторами. Обычно это случаи, не поддающиеся терапии, и даже при достижении кратковременной полной ремиссии состояние больного сопровождается развитием интеркуррентных расстройств (дисфункция печени, гемолитическая анемия, почечная недостаточность, энцефалопатия).
Терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза (ТДТ): высокая активность выявлена прежде всего при пролиферации незрелых Т-клеток, в частности в 90% случаев ОЛЛ. Определенные корреляции отмечены между ТДТ-активностью и терапевтическим ответом на преднизолон и винкристин при бластном кризе хронического миелолейкоза. Среди злокачественных лимфом ТДТ определяется главным образом при лимфобластной лимфоме, при других гистологических вариантах показатель ТДТ-активности оказался несущественным.
Тимидинкиназа (ТК): способствует превращению тимидина в тимидин-монофосфат и является маркером пролиферирующих клеток. Изоэнзим 2 (ТК 2) присутствует только в нормальных лимфоцитах или зрелых дифференцированных клетках при лимфомах и лейкозах. Незрелые клетки обладают главным образом активностью ТК1. Так, повышенный уровень ТК 1 обнаруживают при Т-ОЛЛ, бластном кризе острого миелолейкоза и при агрессивном течении В-ХЛЛ (также в сыворотке или лимфоидной ткани).
Тимидинфосфорилаза: катализирует обратимое превращение тимидина в тимин. Активность этого фермента снижена при Т-ОЛЛ и Т-ХЛЛ. Активность лактатдегидрогеназы в сыворотке служит прогностическим маркером при неэндемичных формах лимфомы Беркитта, диффузных гистиоцитарных и различных лимфоцитарных лимфомах с обратной связью между активностью и предполагаемой продолжительностью жизни. Пик активности в равной мере зависит как от опухолевой массы, так и от тенденции к пролиферации. Подобные закономерности характерны также для острого лейкоза у взрослых лиц. Активность свыше 400 МЕ/л является прогностически неблагоприятным признаком. Гексозаминидаза с тремя изоэнзимами имеет разный профиль активности в грануло-, лимфо- и тромбоцитах.
Тест на кислую фосфатазу может быть использован при выявлении различий между Т- и В-клетками. Тартратрезистентную форму обнаруживают при волосато-клеточном лейкозе. При лимфоме активность обратно пропорциональна степени дифференцировки. Клетки нодулярной и лимфомы Беркитта обладают щелочной фосфатазой, в то время как дифференцированная лимфоцитарная лимфома оказывается негативной. Таким образом, методы энзимологии могут быть информативны при изучении опухолей иммунной системы, однако приоритет остается за иммунодиагностикой.
Lennert различает лимфоцитарные лимфомы, лимфомы, состоящие из Ig-секретирующих клеток (иммуноцитомы), лимфомы, представленные клетками зародышевого центра, а также соответствующими незрелыми властными клеточными формами. сопоставляются наиболее важные положения различных классификаций лимфом. Проведенный сравнительный анализ шести наиболее распространенных классификаций показал, что в принципе ни одной из них нельзя отдать предпочтение. Тем не менее целью всех научных разработок следует считать классификацию, ориентированную на патогенез заболевания.
Во всех современных классификациях значительное внимание уделено лимфоцитарному маркеру как важному функциональному показателю. Применительно к неходжкинским лимфомам это привело к значительному прогрессу. Однако возникли новые сложности, так как источниками ошибок стали многочисленные факторы (антитела, иммунные комплексы, ингибиторы и др.). Кроме того, оказалось, что в ряде случаев отсутствуют корреляции между морфологическими данными, набором маркеров и функциональными особенностями организма. Было установлено, что для многих форм лимфопролиферативных заболеваний характерен специальный маркер. Как правило, речь идет о физиологическом маркере, который появляется в определенной фазе нормальной клеточной дифференцировки (стадия незрелой клетки). Наиболее важными антигенами этой группы являются следующие:
- антигены острого лимфолейкоза (ОЛЛ);
- р24/Ва-2-антиген неклассифицируемого ОЛЛ;
- определяемый с помощью моноклональных антител RFB-1-антиген на тимических бластах (возможно также на стволовых клетках ТДТ+ костного мозга);
- 69 К-протеин на В-клеточных формах ХЛЛ и волосато-клеточного лейкоза. Фактически специфические антигены - это те, которые образуются под воздействием EBV или HTLV, но их не следует относить к специфическим для злокачественной пролиферации. В соответствии с данным принципом классификации наиболее часто встречаются В-клеточные неходжкинские лимфомы. Выполнить это исследование с помощью общепринятых методов морфологического анализа невозможно. К Т-клеточным неходжкинским лимфомам относят:
- синдром Сезари и грибовидный микоз,
- лимфоматоидный папулез,
- единичные случаи ХЛЛ,
- около 25% случаев ОЛЛ,
- значительное число случаев ЛЛ у детей,
- отдельные случаи слабодифференцированной лимфосаркомы и лимфобластной лимфомы.
Миелоидные клетки также могут быть идентифицированы с помощью набора моноклональных антител. Одни из этих маркеров утрачиваются в процессе дифференцировки, другие выявляются лишь при детальном анализе.
Положительный опыт диагностики с помощью маркеров создал предпосылки для соотнесения пролиферирующих клеток со стадиями нормальной дифференцировки. Предположение, что фенотип нормальных дифференцировочных стадий может соответствовать фенотипу пролиферирующих неопластических клеток, подтвердилось лишь в исключительных случаях. Большинство лейкозных клеток не имеют аналогов среди нормальных клеточных форм, к примеру, на них одновременно могут присутствовать Т- и В-маркеры, в частности ОКТ1 при В-клеточном ОЛЛ. Условный фенотип лимфоидной стволовой клетки отождествляют с неклассифицируемой формой.
Особенно показательны достижения диагностики с помощью маркеров при использовании флюоресцентного клеточного сортера FACS. Он позволяет идентифицировать субпопуляции, установить даже факт клональной пролиферации с точностью до 1%. С помощью этой техники при неходжкинских лимфомах в 80% случаев обнаруживают атипичные клеточные популяции.
При отсутствии типичного маркера принадлежность к В-клеточному ряду может быть доказана наличием DR-антигенов, их выявляют также на Т-клетках в стадии активации. DR Ar обнаруживают на клетках сОЛЛ, хронического миелолейкоза в стадии бластного криза, а также на клетках острого миелолейкоза. Кроме того, этот антиген присутствует на клетках костного мозга, как на незрелых миелоидных элементах, так и на клетках больных пернициозной анемией и миелоидной гиперплазией. Все это можно рассматривать с позиции их происхождения и взаимосвязи с гемопоэтическими стволовыми клетками.
Внедрение в клиническую практику моноклональных антител привело к значительному прогрессу в этой области. Вот наиболее важные из достижений:
- оптимизация методов диагностики, в особой мере относительно классификации незрелых клеток, что служит основой для более точного прогнозирования и назначения терапии;
- более детальная оценка течения заболевания, включая контроль за терапией. О процессе ремиссии говорят в том случае, когда количество опухолевых клеток снижается до 5%, уровень, который одними морфологическими методами едва ли можно установить. Улучшается ранняя диагностика и появляется возможность своевременного назначения лечения.
Наряду с явными практическими успехами особое значение имеет вклад в фундаментальные знания о нормальных и патологических процессах дифференцировки. Общепринятый маркер генерации клона определяет лишь выраженную клональную пролиферацию. Более демонстративным является доказательство реаранжировки Ig-генов, что одновременно указывает на принадлежность исследуемых клеток к В-ряду. В процессе реаранжировки изменяется локализация участков, где прикрепляются определенные рестриктазы-эндонуклеазы. Соответствующие сегменты идентифицируют с помощью молекулярных зондов и blotting-техники. Поликлональные клеточные популяции представлены довольно разными видами реаранжировки, каждый из которых остается ниже допустимой границы теста. Напротив, идентичные виды реаранжировки моноклональных пролиферации могут быть четко идентифицированы.
Биохимические маркеры в известной мере также могут быть использованы для оценки дифференцировки пролиферирующих клеток.
Аденозиндезаминаза (АДА): наиболее высокая активность отмечена у бластных форм Т-ОЛЛ. Далее следуют клетки с антигеном сОЛЛ и бласты при хроническом миелолейкозе. Наряду с происхождением клеток, определенная роль принадлежит их функциональной активности, проявляемой в процессе трансформации. Снижение активности фермента наблюдают при В-типе ОЛЛ, ХЛЛ и волосато-клеточном лейкозе. Нормальный или несколько сниженный уровень определяется при В-ХЛЛ и плазмоцитоме. При солидных лимфомах описаны случаи с самой высокой активностью АДА, например при Т-лимфобластных лимфомах. У больных с В-клеточными лимфомами этот показатель значительно снижен на фоне дефицита Т-клеток. Нарушение активности АДА обусловило развитие определенной формы иммунодефицита, что послужило показанием для терапии соответствующими ингибиторами. Обычно это случаи, не поддающиеся терапии, и даже при достижении кратковременной полной ремиссии состояние больного сопровождается развитием интеркуррентных расстройств (дисфункция печени, гемолитическая анемия, почечная недостаточность, энцефалопатия).
Терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза (ТДТ): высокая активность выявлена прежде всего при пролиферации незрелых Т-клеток, в частности в 90% случаев ОЛЛ. Определенные корреляции отмечены между ТДТ-активностью и терапевтическим ответом на преднизолон и винкристин при бластном кризе хронического миелолейкоза. Среди злокачественных лимфом ТДТ определяется главным образом при лимфобластной лимфоме, при других гистологических вариантах показатель ТДТ-активности оказался несущественным.
Тимидинкиназа (ТК): способствует превращению тимидина в тимидин-монофосфат и является маркером пролиферирующих клеток. Изоэнзим 2 (ТК 2) присутствует только в нормальных лимфоцитах или зрелых дифференцированных клетках при лимфомах и лейкозах. Незрелые клетки обладают главным образом активностью ТК1. Так, повышенный уровень ТК 1 обнаруживают при Т-ОЛЛ, бластном кризе острого миелолейкоза и при агрессивном течении В-ХЛЛ (также в сыворотке или лимфоидной ткани).
Тимидинфосфорилаза: катализирует обратимое превращение тимидина в тимин. Активность этого фермента снижена при Т-ОЛЛ и Т-ХЛЛ. Активность лактатдегидрогеназы в сыворотке служит прогностическим маркером при неэндемичных формах лимфомы Беркитта, диффузных гистиоцитарных и различных лимфоцитарных лимфомах с обратной связью между активностью и предполагаемой продолжительностью жизни. Пик активности в равной мере зависит как от опухолевой массы, так и от тенденции к пролиферации. Подобные закономерности характерны также для острого лейкоза у взрослых лиц. Активность свыше 400 МЕ/л является прогностически неблагоприятным признаком. Гексозаминидаза с тремя изоэнзимами имеет разный профиль активности в грануло-, лимфо- и тромбоцитах.
Тест на кислую фосфатазу может быть использован при выявлении различий между Т- и В-клетками. Тартратрезистентную форму обнаруживают при волосато-клеточном лейкозе. При лимфоме активность обратно пропорциональна степени дифференцировки. Клетки нодулярной и лимфомы Беркитта обладают щелочной фосфатазой, в то время как дифференцированная лимфоцитарная лимфома оказывается негативной. Таким образом, методы энзимологии могут быть информативны при изучении опухолей иммунной системы, однако приоритет остается за иммунодиагностикой.