Лечение IgE обусловленных аллергических заболеваний
Данная проблема решается с помощью этиотропных и симптоматических методов лечения. Цель первого метода состоит в профилактике собственно иммунной реакции организма. Симптоматическое лечение направлено на устранение ее последствий.
Этиотропная терапия. Существуют следующие методы этиотропной терапии: устранение аллергена, предотвращение реакции антиген - антитело с помощью иммунных механизмов конкуренции (например, блокирующие антитела), индукция иммунологической толерантности, неспецифическая иммуносупрессия.
Устранение аллергена требует знания его свойств и возможности его элиминации. Речь идет об экзогенной сенсибилизации. Нередко сенсибилизация оказывается поливалентной, что ограничивает использование этого терапевтического или скорее профилактического метода. Есть два пути исключения контакта с аллергеном: 1 - устранение аллергена из окружающей среды, 2 - изоляция больного.
Особая форма этого метода - устранение воспаления, так как активность инфекционных возбудителей может обусловить сенсибилизацию. Необходимо длительное исключение аллергена, так как возможны рецидивы заболевания. Вот почему данный метод часто сочетают с десенсибилизацией. В семье больного аллергией в целях профилактики важно устранить наиболее агрессивные антигены (например, при назначении медикаментов, выборе профессии).
Десенсибилизация. Otto в 1907 г. провел следующее наблюдение: у животных, сенсибилизированных сывороткой, вызывали анафилактический шок, однако через 1-2 недели они становились невосприимчивыми к повторному введению антигена. Безредка назвал это состояние «антианафилаксия». Результаты этих экспериментов послужили основанием для начала аналогичных исследований десенсибилизации у человека. Термин «гипосенсибилизация» более соответствует данному эффекту, чем «десенсибилизация», так как последняя может быть достигнута только в идеальном случае.
Противопоказания к назначению десенсибилизации: инфекции, особенно связанные с пораженным органом; тяжелые заболевания печени и почек; тиреотоксикоз; беременность.
Общепринятые методы десенсибилизации различают в зависимости от вида антигена, периода проведения терапии, продолжительности курса лечения, вида аппликации антигена.
В клинической практике часто применяют подкожную десенсибилизацию. Перед началом лечения ставят контрольные внутрикожные пробы с введением антигена в разных концентрациях от 1 : 10 000 000 до 1 : 1000. Необходимо помнить, что десенсибилизация возможна только с тем экстрактом, который вызывает положительную реакцию в кожной пробе! Обычно лечение начинают с введения 0,1 мл антигена выбранной концентрации, затем дозу увеличивают до 0,2, 0,4 и 0,7 мл. При повышенной чувствительности кожи концентрацию можно увеличивать только на 20-30% от исходного уровня. При признаках выраженной местной или общей реакции организма следует отказаться от дальнейшего повышения доз. Сопутствующие осложнения также ограничивают переносимость антигена.
В целом успех терапии зависит от выбора оптимальной дозы; превышение ее уже не приводит к усилению полученного эффекта. Конечную дозу обычно вводят еще некоторое время при постепенном увеличении интервала от 1 до 4 недель.
При поливалентной сенсибилизации начинают, как правило, с инъекции одного антигена. По достижении оптимальных доз приступают к введению следующего вида антигена. В принципе возможно использование смеси экстрактов, однако возникают осложнения, связанные с разной степенью сенсибилизации тест-антигенами.
Так как ни антигистаминные препараты, ни преднизон (в дозе до 30 мг/сут) не подавляют продукцию антител, эти средства могут способствовать десенсибилизации.
Решающим критерием оценки результатов служит клинический эффект. К нему приводит как «стандартная», так и разработанная Freeman «стремительная» десенсибилизация, которая предполагает курс 4-6 инъекций и тем самым позволяет всего за неделю достигнуть максимальной дозы. Одновременно усиливается выработка блокирующих IgG-антител. Предложены многочисленные варианты методов лечения. Так, разработана схема «cluster»-десенсибилизации, при которой в один день вводят несколько инъекций с последующими многодневными интервалами. Модификации методов десенсибилизации следуют в трех направлениях:
- разработка депонированных препаратов;
- снижение аллергенности с возможно незначительным нарушением иммунной системы;
- целенаправленное воздействие на механизм иммунорегуляции (индукция толерантности).
Депонированные препараты, например, при использовании минерального масла (эмульсия) вызывают у экспериментальных животных ряд осложнений. Гидроокись алюминия, напротив, более широко распространена, однако сам процесс адсорбции не всегда результативен (отделение адсорбента). L-тирозин при физиологических значениях рН менее растворим, он в особой мере адсорбирует белок и подвергается полному метаболизму.
Применение депонированных аллергенов имеет преимущества, поскольку позволяет уменьшить число инъекций, что особенно важно для больных с повышенной чувствительностью.
Наряду с внутрикожной аппликацией аллергена возможен и пероральный способ десенсибилизации. Он распространен в педиатрии, а также при лечении пищевой аллергии.
Использование модифицированных аллергенов - одна из результативных форм десенсибилизации, в эксперименте при этом наблюдали значительное усиление эффекта. Уже появились сообщения об их внедрении в клиническую практику. Речь идет о препаратах, полученных при обработке аллергена формальдегидом; они сохраняют свои иммунологические свойства, вызывая при этом менее выраженную аллергическую реакцию. Сходный эффект дает также обработка глутаральдегидом.
Следует иметь в виду, что при введении антигенного материала создается опасность для здоровья пациента. Реальная угроза возникает в том случае, если аллергическая тест-реакция развивается в форме выраженной, местной, очаговой или общей реакции организма. Эти осложнения могут проявляться в виде целого комплекса аллергических симптомов, включая зуд, лимфаденит, ринит, астму, отек Квинке, желудочно-кишечные расстройства вплоть до развития анафилактического шока. Это обусловливает необходимость известных мер предосторожности:
- выбор оптимальной дозы антигена;
- аппликация одного антигена в день, если испытывают действие нескольких антигенов;
- выбор соответствующей техники введения антигена;
- контроль за состоянием здоровья больного в течение 30 мин. В отдельных случаях были описаны циркулирующие иммунные комплексы, однако систематические наблюдения позволили установить, что их уровень у лиц, которым проводили десенсибилизацию, не превышал такового у нелеченых больных.
Успех десенсибилизации определяют следующие условия:
- качество антигена и метод десенсибилизации (наиболее эффективна высокая конечная или общая доза);
- вид сенсибилизации;
- вид аллергена (особенно выражен эффект экстракта пыльцы);
- вид клинических проявлений (у больных ринитом шансы выше, чем у больных бронхиальной астмой);
- характер клинических проявлений (необратимые изменения) и точность поставленного диагноза (аллергия, обусловленная несколькими аллергенами).
При аллергическом рините десенсибилизация была успешной в 70-90% случаев, при бронхиальной астме - у 50-70% больных.
Читать далее Симптоматическая терапия в лечении аллергических заболеваний
Этиотропная терапия. Существуют следующие методы этиотропной терапии: устранение аллергена, предотвращение реакции антиген - антитело с помощью иммунных механизмов конкуренции (например, блокирующие антитела), индукция иммунологической толерантности, неспецифическая иммуносупрессия.
Устранение аллергена требует знания его свойств и возможности его элиминации. Речь идет об экзогенной сенсибилизации. Нередко сенсибилизация оказывается поливалентной, что ограничивает использование этого терапевтического или скорее профилактического метода. Есть два пути исключения контакта с аллергеном: 1 - устранение аллергена из окружающей среды, 2 - изоляция больного.
Особая форма этого метода - устранение воспаления, так как активность инфекционных возбудителей может обусловить сенсибилизацию. Необходимо длительное исключение аллергена, так как возможны рецидивы заболевания. Вот почему данный метод часто сочетают с десенсибилизацией. В семье больного аллергией в целях профилактики важно устранить наиболее агрессивные антигены (например, при назначении медикаментов, выборе профессии).
Десенсибилизация. Otto в 1907 г. провел следующее наблюдение: у животных, сенсибилизированных сывороткой, вызывали анафилактический шок, однако через 1-2 недели они становились невосприимчивыми к повторному введению антигена. Безредка назвал это состояние «антианафилаксия». Результаты этих экспериментов послужили основанием для начала аналогичных исследований десенсибилизации у человека. Термин «гипосенсибилизация» более соответствует данному эффекту, чем «десенсибилизация», так как последняя может быть достигнута только в идеальном случае.
Противопоказания к назначению десенсибилизации: инфекции, особенно связанные с пораженным органом; тяжелые заболевания печени и почек; тиреотоксикоз; беременность.
Общепринятые методы десенсибилизации различают в зависимости от вида антигена, периода проведения терапии, продолжительности курса лечения, вида аппликации антигена.
В клинической практике часто применяют подкожную десенсибилизацию. Перед началом лечения ставят контрольные внутрикожные пробы с введением антигена в разных концентрациях от 1 : 10 000 000 до 1 : 1000. Необходимо помнить, что десенсибилизация возможна только с тем экстрактом, который вызывает положительную реакцию в кожной пробе! Обычно лечение начинают с введения 0,1 мл антигена выбранной концентрации, затем дозу увеличивают до 0,2, 0,4 и 0,7 мл. При повышенной чувствительности кожи концентрацию можно увеличивать только на 20-30% от исходного уровня. При признаках выраженной местной или общей реакции организма следует отказаться от дальнейшего повышения доз. Сопутствующие осложнения также ограничивают переносимость антигена.
В целом успех терапии зависит от выбора оптимальной дозы; превышение ее уже не приводит к усилению полученного эффекта. Конечную дозу обычно вводят еще некоторое время при постепенном увеличении интервала от 1 до 4 недель.
При поливалентной сенсибилизации начинают, как правило, с инъекции одного антигена. По достижении оптимальных доз приступают к введению следующего вида антигена. В принципе возможно использование смеси экстрактов, однако возникают осложнения, связанные с разной степенью сенсибилизации тест-антигенами.
Так как ни антигистаминные препараты, ни преднизон (в дозе до 30 мг/сут) не подавляют продукцию антител, эти средства могут способствовать десенсибилизации.
Решающим критерием оценки результатов служит клинический эффект. К нему приводит как «стандартная», так и разработанная Freeman «стремительная» десенсибилизация, которая предполагает курс 4-6 инъекций и тем самым позволяет всего за неделю достигнуть максимальной дозы. Одновременно усиливается выработка блокирующих IgG-антител. Предложены многочисленные варианты методов лечения. Так, разработана схема «cluster»-десенсибилизации, при которой в один день вводят несколько инъекций с последующими многодневными интервалами. Модификации методов десенсибилизации следуют в трех направлениях:
- разработка депонированных препаратов;
- снижение аллергенности с возможно незначительным нарушением иммунной системы;
- целенаправленное воздействие на механизм иммунорегуляции (индукция толерантности).
Депонированные препараты, например, при использовании минерального масла (эмульсия) вызывают у экспериментальных животных ряд осложнений. Гидроокись алюминия, напротив, более широко распространена, однако сам процесс адсорбции не всегда результативен (отделение адсорбента). L-тирозин при физиологических значениях рН менее растворим, он в особой мере адсорбирует белок и подвергается полному метаболизму.
Применение депонированных аллергенов имеет преимущества, поскольку позволяет уменьшить число инъекций, что особенно важно для больных с повышенной чувствительностью.
Наряду с внутрикожной аппликацией аллергена возможен и пероральный способ десенсибилизации. Он распространен в педиатрии, а также при лечении пищевой аллергии.
Использование модифицированных аллергенов - одна из результативных форм десенсибилизации, в эксперименте при этом наблюдали значительное усиление эффекта. Уже появились сообщения об их внедрении в клиническую практику. Речь идет о препаратах, полученных при обработке аллергена формальдегидом; они сохраняют свои иммунологические свойства, вызывая при этом менее выраженную аллергическую реакцию. Сходный эффект дает также обработка глутаральдегидом.
Следует иметь в виду, что при введении антигенного материала создается опасность для здоровья пациента. Реальная угроза возникает в том случае, если аллергическая тест-реакция развивается в форме выраженной, местной, очаговой или общей реакции организма. Эти осложнения могут проявляться в виде целого комплекса аллергических симптомов, включая зуд, лимфаденит, ринит, астму, отек Квинке, желудочно-кишечные расстройства вплоть до развития анафилактического шока. Это обусловливает необходимость известных мер предосторожности:
- выбор оптимальной дозы антигена;
- аппликация одного антигена в день, если испытывают действие нескольких антигенов;
- выбор соответствующей техники введения антигена;
- контроль за состоянием здоровья больного в течение 30 мин. В отдельных случаях были описаны циркулирующие иммунные комплексы, однако систематические наблюдения позволили установить, что их уровень у лиц, которым проводили десенсибилизацию, не превышал такового у нелеченых больных.
Успех десенсибилизации определяют следующие условия:
- качество антигена и метод десенсибилизации (наиболее эффективна высокая конечная или общая доза);
- вид сенсибилизации;
- вид аллергена (особенно выражен эффект экстракта пыльцы);
- вид клинических проявлений (у больных ринитом шансы выше, чем у больных бронхиальной астмой);
- характер клинических проявлений (необратимые изменения) и точность поставленного диагноза (аллергия, обусловленная несколькими аллергенами).
При аллергическом рините десенсибилизация была успешной в 70-90% случаев, при бронхиальной астме - у 50-70% больных.
Читать далее Симптоматическая терапия в лечении аллергических заболеваний