Лечение аутоиммунной гемолитической анемии
Тактика лечения во многом определяется характером основного заболевания. При вторичных формах, развившихся на фоне инфекций, больные обычно не нуждаются в терапии. При идиопатической форме аутоиммунной гемолитической анемии, наоборот, необходимо постоянное лечение.
1. Этиотропное лечение. Возможности этого вида лечения довольно ограничены. Положительные результаты были получены после хирургических вмешательств по поводу кисты яичника, дермоидной кисты, тератомы, злокачественных новообразований или хронических очагов воспаления.
2. Симптоматическое лечение. 1) Кортикостероиды. Обследование значительной группы больных показало, что примерно в 25% случаев возможна стойкая ремиссия, в 10% наблюдений отмечена резистентность к этим препаратам.
Начальная доза преднизолона в целом составляет 60 мг/сутки перорально с обязательным ежедневным контролем за показателями гематокрита и ретикулоцитов. Если 3-недельный курс терапии не приводит к ремиссии, то дозы препарата увеличивают вдвое.
Прежде всего у больных отмечают улучшение общего состояния (аппетит, нормализация температуры тела и др.). Решающее значение имеют гематологические показатели. Признаком ремиссии является увеличение содержания ретикулоцитов, за которым следует повышение уровня гематокрита или по крайней мере намечается тенденция к положительной динамике. Корреляция между изменением уровня билирубина и клиническим статусом больного выражена в меньшей степени. Обычно улучшение наступает спустя примерно 1 неделю. Резистентность к терапии в течение 3 недель служит прогностически неблагоприятным признаком. Прямой АГТ остается еще длительное время положительным (несколько месяцев), даже несмотря на явные признаки ремиссии, поэтому критерием оценки состояния больного считают непрямую пробу, показатель которой быстро снижается или становится отрицательным. Постепенно и сравнительно медленно нормализуются размеры селезенки и печени.
В стадии клинической ремиссии суточную дозу кортикостероидов уменьшают до 5 мг, если это в течение месяца не приводит к улучшению, то препарат отменяют.
Считают, что в основе эффекта терапии кортикоидами лежат следующие механизмы:
- стимуляция костного мозга с усилением миграции эритро-, грануло- и тромбоцитов;
- снижение интенсивности клеточной элиминации в результате воздействия этих препаратов на фагоцитарную систему;
- угнетение выработки аутоантител.
Наблюдения показали, что в последнем случае благоприятным признаком служит изменение соотношения связанных и циркулирующих антител. В результате лечения уровень аутоантител резко снижается, в то время как титр аллогенных антител практически остается прежним.
Примечательно, что кортикостероиды малоэффективны при гемолитических анемиях, вызванных активностью холодовых антител.
2) Спленэктомия и облучение селезенки. Спленэктомию стали применять в случаях приобретенной формы гемолитической анемии примерно 60 лет назад. В те годы, еще до появления кортикостероидов, эта операция приводила к вполне удовлетворительным результатам. Благодаря современному уровню медикаментозной терапии спленэктомия показана только в исключительных случаях. Клинические исследования по оценке элиминации в селезенку эритроцитов, позволяют прогнозировать лечебный эффект данного метода. Обычно для этих целей предпочтительны Ig-нагруженные эритроциты.
Облучение селезенки под контролем анализа лейкоцитов не всегда оказывается результативным, поэтому его применение ограничено теми случаями, когда слишком высок риск оперативного вмешательства.
3) Иммуносупрессивные средства. Сообщения разных авторов об использовании 6-меркаптопурина, тиогуанина, азатиоприна и других соединений, как правило, противоречивы. Считают, что наиболее эффективны 6-меркаптопурин и азатиоприн. Учитывая нежелательное побочное действие этих препаратов, их назначают в тех случаях, когда лечение кортикостероидами и спленэктомия оказались безрезультатными. Клинический опыт показал, что иммуносупрессивная терапия более предпочтительна для больных с холодовыми, чем с тепловыми, аутоантителами. Ежедневная доза препаратов составляет для 6-меркаптопурина 2 мг/кг, для азатиоприна - 1,5 -3 мг/кг.
4) Гемотрансфузии. Ранее этот метод рассматривали как особый вид терапии, например при болезни Ледерера-Брилла. В настоящее время полагают, что речь скорее всего шла о спонтанных ремиссиях состояний, вызванных инфекцией. Обычно курс гемотрансфузии проводят лишь при гемолитических кризах, угрожающих жизни больного. Следует иметь в виду, что определенную сложность при переливании крови представляет подбор совместимого донора. В результате выработки специфических антител эритроциты больного часто малопригодны для типирования. Опасность гемотрансфузии состоит в том, что циркулирующие или отделившиеся от эритроцитов антитела могут привести к массивному гемолизу донорских клеток, кроме того, при переливании цельной крови в результате связывания вводимого комплемента может усиливаться эндогенный гемолиз. Вот почему в большинстве случаев переливают предварительно отмытые эритроциты. Регулярное определение уровня сывороточного гемоглобина может своевременно известить об угрозе гемолитического криза.
5) Прочие виды терапии. В реакциях in vitro гепарин может предотвратить антиглобулиновую реакцию. Некоторые авторы описали этот неожиданный эффект in vivo, что, вероятно, связано с антикомплементарными свойствами этого препарата. В отдельных случаях улучшение состояния больного наступало после его длительного применения (в течение нескольких месяцев при ежедневной дозе 20-50 мг). Лечение гепарином рекомендуют прежде всего при тяжелых гемолитических кризах, которые не купируются с помощью кортикостероидов. В угрожающих случаях назначают плазмаферез или иммуносорбцию с использованием Ig-связанных материалов.
Иногда наблюдают сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с тимомой. После тимэктомии признаки гемолиза обычно сохраняются. Положительные результаты получены лишь в единичных случаях - при тимэктомии у детей с идиопатической формой аутоиммунной гемолитической анемии.
1. Этиотропное лечение. Возможности этого вида лечения довольно ограничены. Положительные результаты были получены после хирургических вмешательств по поводу кисты яичника, дермоидной кисты, тератомы, злокачественных новообразований или хронических очагов воспаления.
2. Симптоматическое лечение. 1) Кортикостероиды. Обследование значительной группы больных показало, что примерно в 25% случаев возможна стойкая ремиссия, в 10% наблюдений отмечена резистентность к этим препаратам.
Начальная доза преднизолона в целом составляет 60 мг/сутки перорально с обязательным ежедневным контролем за показателями гематокрита и ретикулоцитов. Если 3-недельный курс терапии не приводит к ремиссии, то дозы препарата увеличивают вдвое.
Прежде всего у больных отмечают улучшение общего состояния (аппетит, нормализация температуры тела и др.). Решающее значение имеют гематологические показатели. Признаком ремиссии является увеличение содержания ретикулоцитов, за которым следует повышение уровня гематокрита или по крайней мере намечается тенденция к положительной динамике. Корреляция между изменением уровня билирубина и клиническим статусом больного выражена в меньшей степени. Обычно улучшение наступает спустя примерно 1 неделю. Резистентность к терапии в течение 3 недель служит прогностически неблагоприятным признаком. Прямой АГТ остается еще длительное время положительным (несколько месяцев), даже несмотря на явные признаки ремиссии, поэтому критерием оценки состояния больного считают непрямую пробу, показатель которой быстро снижается или становится отрицательным. Постепенно и сравнительно медленно нормализуются размеры селезенки и печени.
В стадии клинической ремиссии суточную дозу кортикостероидов уменьшают до 5 мг, если это в течение месяца не приводит к улучшению, то препарат отменяют.
Считают, что в основе эффекта терапии кортикоидами лежат следующие механизмы:
- стимуляция костного мозга с усилением миграции эритро-, грануло- и тромбоцитов;
- снижение интенсивности клеточной элиминации в результате воздействия этих препаратов на фагоцитарную систему;
- угнетение выработки аутоантител.
Наблюдения показали, что в последнем случае благоприятным признаком служит изменение соотношения связанных и циркулирующих антител. В результате лечения уровень аутоантител резко снижается, в то время как титр аллогенных антител практически остается прежним.
Примечательно, что кортикостероиды малоэффективны при гемолитических анемиях, вызванных активностью холодовых антител.
2) Спленэктомия и облучение селезенки. Спленэктомию стали применять в случаях приобретенной формы гемолитической анемии примерно 60 лет назад. В те годы, еще до появления кортикостероидов, эта операция приводила к вполне удовлетворительным результатам. Благодаря современному уровню медикаментозной терапии спленэктомия показана только в исключительных случаях. Клинические исследования по оценке элиминации в селезенку эритроцитов, позволяют прогнозировать лечебный эффект данного метода. Обычно для этих целей предпочтительны Ig-нагруженные эритроциты.
Облучение селезенки под контролем анализа лейкоцитов не всегда оказывается результативным, поэтому его применение ограничено теми случаями, когда слишком высок риск оперативного вмешательства.
3) Иммуносупрессивные средства. Сообщения разных авторов об использовании 6-меркаптопурина, тиогуанина, азатиоприна и других соединений, как правило, противоречивы. Считают, что наиболее эффективны 6-меркаптопурин и азатиоприн. Учитывая нежелательное побочное действие этих препаратов, их назначают в тех случаях, когда лечение кортикостероидами и спленэктомия оказались безрезультатными. Клинический опыт показал, что иммуносупрессивная терапия более предпочтительна для больных с холодовыми, чем с тепловыми, аутоантителами. Ежедневная доза препаратов составляет для 6-меркаптопурина 2 мг/кг, для азатиоприна - 1,5 -3 мг/кг.
4) Гемотрансфузии. Ранее этот метод рассматривали как особый вид терапии, например при болезни Ледерера-Брилла. В настоящее время полагают, что речь скорее всего шла о спонтанных ремиссиях состояний, вызванных инфекцией. Обычно курс гемотрансфузии проводят лишь при гемолитических кризах, угрожающих жизни больного. Следует иметь в виду, что определенную сложность при переливании крови представляет подбор совместимого донора. В результате выработки специфических антител эритроциты больного часто малопригодны для типирования. Опасность гемотрансфузии состоит в том, что циркулирующие или отделившиеся от эритроцитов антитела могут привести к массивному гемолизу донорских клеток, кроме того, при переливании цельной крови в результате связывания вводимого комплемента может усиливаться эндогенный гемолиз. Вот почему в большинстве случаев переливают предварительно отмытые эритроциты. Регулярное определение уровня сывороточного гемоглобина может своевременно известить об угрозе гемолитического криза.
5) Прочие виды терапии. В реакциях in vitro гепарин может предотвратить антиглобулиновую реакцию. Некоторые авторы описали этот неожиданный эффект in vivo, что, вероятно, связано с антикомплементарными свойствами этого препарата. В отдельных случаях улучшение состояния больного наступало после его длительного применения (в течение нескольких месяцев при ежедневной дозе 20-50 мг). Лечение гепарином рекомендуют прежде всего при тяжелых гемолитических кризах, которые не купируются с помощью кортикостероидов. В угрожающих случаях назначают плазмаферез или иммуносорбцию с использованием Ig-связанных материалов.
Иногда наблюдают сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с тимомой. После тимэктомии признаки гемолиза обычно сохраняются. Положительные результаты получены лишь в единичных случаях - при тимэктомии у детей с идиопатической формой аутоиммунной гемолитической анемии.