Первичный билиарный цирроз печени


Первичный билиарный цирроз - заболевание печени с выраженными иммунными нарушениями. Оно характеризуется возрастающей воспалительной обструкцией внутрипеченочных желчных путей. В конечной стадии заболевания развивается цирроз. Дифференциальную диагностику надо проводить с фиброзирующим холангитом, холестазом, обусловленным приемом лекарственных средств, а также другими формами непроходимости желчных путей. Большое значение при проведении дифференциального диагноза имеет выявление аутоиммунных факторов, особенно идентификация антимитохондриальных антител.

Клинические и лабораторные данные. Заболевание начинается постепенно; страдают почти исключительно женщины в возрасте 35-70 лет. Первым симптомом часто является зуд, который может сохраняться в течение нескольких лет, вплоть до развития желтухи. Общее самочувствие долгое время остается удовлетворительным. Печень увеличена, плотная, поверхность ее гладкая, пальпируется селезенка. В терминальной стадии болезни развиваются портальный застой и недостаточность функции печени. Очень часто отмечают признаки ксантоматоза кожи. Уровень сывороточного билирубина повышен, отчетливо увеличены также уровни щелочной фосфатазы, холестерина и общих липидов. Активность аминотрансфераз умеренно возрастает. В отличие от хронического активного сочетания уровни иммуноглобулинов IgG и IgM повышаются несущественно. По данным одного исследования, продолжительность жизни больных составила в среднем около 5,5 лет. Как и при хроническом активном гепатите, нередко наблюдаются аутоиммунные проявления, прежде всего sicca-синдром, ревматоидный артрит, а также иммунный тиреоидит.

Морфология. Морфологический анализ выявляет следующее:

- скопления лимфоидных клеток в перипортальных полях, частично с формированием зародышевых центров; плазматические клетки малочисленны по сравнению с хроническим активным гепатитом;

- перихолангиолярный и перидуктулярный фиброз;

- некрозы и атипичная регенерация желчных протоков;

- прогрессирующее крупно узелковое цирротическое перерождение печени;

- гранулема, подобная таковой при саркоидозе (редко).

В ранних стадиях заболевания наиболее отчетливо выражены изменения эпителия желчных путей и мононуклеарная инфильтрация в перипортальных полях. На последующих этапах выявляют прогрессирующую пролиферацию соединительной ткани с новообразованиями в желчных путях. В терминальной стадии происходят цирротические перерождения структуры печени.

Антимитохондриальные антитела (АМА). АМА выявляются методом иммунофлюоресценции. В качестве антигена используют клетки, которые имеют большое количество митохондрий. Ответственный антиген является липопротеидом и локализован в мембране митохондрий. АМА при билиарном циррозе печени определяют в 80-100% случаев. Они относятся к иммуноглобулинам, прежде всего к IgM. Титр их не коррелирует с клинической картиной и в отличие от других заболеваний постоянен в течение длительного времени. Значение титра свыше 1:256 должно вызвать подозрение на билиарный цирроз. В единичных случаях титры АМА превышают 1:6000; лишь при псевдоволчаночном синдроме регистрируют аналогичные показатели (антигены, вероятно, неидентичны). Редко (0-8%) АМА выявляют при внепеченочных нарушениях проходимости желчных путей (несколько чаще - при застое желчи), продолжающихся несколько месяцев, и ревматоидном артрите. Иногда их определяют транзиторно при желтухе, вызванной приемом лекарственных средств. Выявление этих антител имеет особенную значимость при проведении дифференциальной диагностики с другими формами обструкции желчных путей и с атипичными ранними стадиями заболевания. Дифференциальный диагноз с хроническим активным гепатитом представляет иногда трудность. Значение АМА состоит также в том, что их отсутствие делает маловероятным диагноз первичного билиарного цирроза печени.

Современные исследователи различают четыре типа АМА. Антиген, с которым реагируют типичные для билиарного цирроза М2-антитела, локализован на внутренней мембране митохондрий. Эти антитела преимущественно взаимодействуют с клетками дистальных канальцев почек. От них надо отличать М1-антитела к кардиолипину, появляющиеся при сифилисе и полностью абсорбирующиеся кардиолипином. Эти антитела реагируют с антигенами ткани печени интенсивнее, чем антитела больных ПБЦ. М3-антитела, обнаруживаемые при псевдоволчанке, направлены против антигена, не связанного, вероятно, с мембраной. АМА при хроническом активном гепатите связываются как с М2, так и М3-антигенами (смешанный тип), специфичный только для этого заболевания антиген (М4) не найден.

Другие антитела. При билиарном циррозе в 12-30% случаев выявляют АНФ; LE-клетки обычно отсутствуют. Антигладкомышечные антитела определяют реже (19-50%) и в более низких титрах, чем при хроническом активном гепатите. У 3-28% больных присутствуют антитела к антигенам щитовидной железы. Попытки выявить антитела к специфическому антигену ткани печени не увенчались успехом. Антитела к эпителию желчных путей обнаруживают приблизительно у 2/3 больных (при коллагенозах - у 10%), хотя их идентификация не позволяет отграничить первичные билиарные циррозы от вторичных.

Иммунные комплексы и комплемент. Общая активность комплемента нормальная или умеренно повышена. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов значительно увеличена, комплексы представлены более высокомолекулярными молекулами, чем при других заболеваниях печени. Антигены, входящие в состав ИК, еще не идентифицированы.

Т-клеточные реакции. В немногих работах были получены данные, свидетельствующие об индукции бласттрансформации лимфоцитов при стимуляции их аутологичными экстрактами печени и желчью. Тест торможения миграции лейкоцитов с использованием экстрактов из печени плода и взрослых лиц был положительным. В последнее время при циррозе определены антитела к митохондриям. Антиген, вызывающий развитие иммунного ответа, вероятно, видоспецифичен и представлен субстанцией внутренней мембраны митохондрий. Эта сенсибилизация характерна не только для заболеваний печени. В довольно высоком проценте случаев ее отмечают также при тиреоидите Хашимото и гипертиреозе, реже - при хроническом гастрите, диабете, болезни Аддисона, хронической ИБС (с инфарктом или без) и после хирургических операций. Механизм развития реакций неизвестен. Ответ Т-лимфоцитов на митоген ФГА и показатель теста с ДНХБ снижены.

Этиология и патогенез. Морфологические показатели свидетельствуют об иммунном поражении эпителия малых желчных протоков. Это позволяет предположить возможность аутоиммунной реакции против нормальных или патологических элементов желчных протоков. Несмотря на высокую частоту обнаружения АМА при билиарном циррозе, до сих пор нет оснований утверждать, что они прямо или опосредованно играют роль в патогенезе заболевания. Гистологические данные подтверждают возможность участия реакций клеточного типа, однако доказательства этого до сих пор не получены. Все попытки выявить возбудитель оказались безуспешными. Циркулирующие ИК обусловливают прежде всего внепеченочные симптомы заболевания.

Генетические факторы также имеют определенное значение, на что указывают клинические и иммунологические данные. В результате исследований, проведенных в семьях больных, АМА были выявлены в 27,4% случаев, что в 50 раз превышает показатели, полученные при обследовании в популяции. Часто обнаруживают также SM-антитела (11%), АНФ (16%), антитела к антигенам щитовидной железы (27%) и к обкладочным клеткам (13%). Заболевание неоднократно диагностировали у однояйцовых близнецов, а также у братьев и сестер больных.

Переход в цирроз. У большой части больных с циррозом, не имеющих признаков HBV-инфекции и не страдающих алкоголизмом, обнаруживают иммунные нарушения: увеличение содержания иммуноглобулинов, антимитохондриальные и антигладкомышечные антитела, РФ. Можно полагать, что у таких больных имеет место заключительная стадия хронического активного гепатита или первичного билиарного цирроза.

Читать далее о лечении цирроза печени


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: