Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки


Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки продолжает оставаться одним из грозных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II.

Среди других причин этого осложнения значительное место уделяется дуоденальному стазу.

По нашим данным, у 3 больных, подвергшихся резекции желудка по Бильрот II, дуоденальный стаз в раннем послеоперационном периоде способствовал развитию несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

При этом у 2 больных дуоденальный стаз был выявлен до операции при рентгенологическом исследовании и подтвержден во время нее, а у 1 - развился после операции.

У 2 больных с установленным до операции дуоденальным стазом при выполнении резекции желудка это состояние кишки не было учтено. Это касалось больного с наличием язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы, когда зашивание культи двенадцатиперстной кишки было сопряжено с техническими трудностями. Сочетание негарантийного зашивания культи двенадцатиперстной кишки с нарушением ее моторно-эвакуаторной функции способствовало развитию несостоятельности швов культи. Даже при релапаротомии, предпринятой по поводу развившегося перитонита, когда вновь было установлено, что двенадцатиперстная кишка резко расширена и переполнена застойным содержимым, тактика опять была ошибочной. Вместо того, чтобы, наряду с зашиванием дефекта в культе двенадцатиперстной кишки, обеспечить хорошую проходимость кишки, был наложен гастроэнтероанастомоз, что, конечно, не привело к желаемому эффекту, и больной скончался. На секции было подтверждено резкое расширение двенадцатиперстной кишки с застойным содержимым в ее просвете, несостоятельность швов культи, разлитой гнойный перитонит.

У второго больного при наличии язвы двенадцатиперстной кишки после выполнения резекции желудка зашивание культи двенадцатиперстной кишки представляло технические трудности. Во время операции было констатировано расширение двенадцатиперстной кишки. Предполагая, что это расширение носит лишь временный, функциональный характер, оператор счел достаточным ограничиться введением в просвет двенадцатиперстной кишки хлорвинилового зонда для ее разгрузки в первые послеоперационные дни. Хотя через зонд и осуществлялась некоторая разгрузка содержимого кишки, это было все же недостаточно для полноценного ее опорожнения. К тому же зонд был удалей раньше, чем окреп рубец зашитой культи двенадцатиперстной кишки и наладилась самостоятельная эвакуация содержимого кишки. В то же время благодаря разгрузке содержимого кишки через зонд в первые послеоперационные дни расхождение швов произошло на ограниченном участке. Своевременно предпринятая релапаротомия с зашиванием образовавшегося дефекта в культе двенадцатиперстной кишки и восстановление ее способности к опорожнению привели к постепенному выздоровлению больного и закрытию свища.

У третьей больной зашивание культи двенадцатиперстной кишки проходило в условиях воспалительной инфильтрации каллезной язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, которая пенетрировала в головку поджелудочной железы. В послеоперационном периоде развился парез кишечника (и, в частности, двенадцатиперстной кишки) и задержка содержимого в просвете кишки. Задержка содержимого кишки и нарушение его эвакуации при негарантийно зашитой культе привели к расхождению швов и перитониту. К этому же присоединился панкреатит, что привело к гибели больной.

Приведенные три наблюдения свидетельствуют о том, что несостоятельность швов зашитой культи двенадцатиперстной кишки развилась при сочетании нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки с ненадежно зашитой культей. Подтверждением этому служит одно наше наблюдение, когда после выполнения резекции желудка по Бильрот II гастроэнтероанастомоз был сформирован ошибочно порочно так, что отводящая петля кишки была подшита к малой кривизне культи желудка и в виде шпоры фиксирована вдоль нее. В связи с этим пищевая масса из культи желудка поступала в приводящую петлю и двенадцатиперстную кишку и там застаивалась. Несмотря на длительный дуоденальный стаз в течение нескольких дней поступления содержимого из культи желудка в двенадцатиперстную кишку вследствие надежно зашитой культи двенадцатиперстной кишки несостоятельности ее швов не произошло. О несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки при ненадежном ее зашивании в эксперименте указывал Barnett.

Мы провели эксперименты на 29 собаках, у которых выполнилась резекция желудка по Бильрот II. Операция завершалась сужением просвета приводящей петли кишки свободным лоскутом апоневроза до диаметра 3-4 мм, что обусловливало затруднение эвакуации секрета из двенадцатиперстной кишки. При этом в одних случаях (первая серия опытов - 14 собак) культя двенадцатиперстной кишки зашивалась в условиях достаточности ее стенки, а именно: первый ряд - непрерывный кетгутовый шов, а затем перитонизация культи выполнялась кисетным швом в два ряда без какого-либо натяжения. Таким образом культя двенадцатиперстной кишки зашивалась герметично и надежно. В этой серии опытов в раннем послеоперационном периоде погибло 7 собак. Причиной их гибели явилось острое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки в результате чрезмерного ее сужения. Ни в одном случае не наступило расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки.

В других случаях (вторая серия опытов - 15 собак) после выполнения резекции желудка создавались условия для затруднительного зашивания культи двенадцатиперстной кишки. С этой целью кишка пересекалась на уровне края поджелудочной железы таким образом, что задняя стенка кишки не имела свободной каемки и примыкала вплотную к поджелудочной железе. При зашивании культи двенадцатиперстной кишки первый ряд швов накладывался таким образом, что прокол задней стенки кишки производился на границе с поджелудочной железой. Перитонизация первого ряда швов выполнялась с помощью узловых шелковых швов. При этом прокол передней стенки двенадцатиперстной кишки делался отступя на 1 см от края линии швов переднего ряда, а задней - с захватом ткани поджелудочной железы. Поэтому при погружении первого ряда швов имелось натяжение тканей. Таким образом, зашивание культи двенадцатиперстной кишки применялось так, как это обычно делается при низких язвах двенадцатиперстной кишки. В этой серии опытов в раннем послеоперационном периоде в результате несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и развития перитонита погибло 13 собак.

Полученные результаты экспериментов подтверждают, что для расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки недостаточно одного развития дуоденального стаза. Лишь сочетание дуоденального стаза с ненадежно зашитой культей двенадцатиперстной кишки приводит к расхождению швов. Такое сочетание чаще наблюдается при низких и пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки и нередко при стенозе. Именно среди таких больных чаще возникает несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. Не случайно, что у больных этой группы с успехом применяется в последнее время интраназальное введение зонда в просвет двенадцатиперстной кишки для разгрузки ее содержимого и предупреждения дуоденального стаза. Этим самым устраняется опасность несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

В затруднительных случаях зашивания культи двенадцатиперстной кишки, в частности при низкой язве задней стенки ее, пенетрирующей в поджелудочную железу, и мало подвижной передней стенке в результате рубцовых изменений или спаек, нами с успехом применяется следующая атипичная методика: после мобилизации антрального отдела желудка передняя стенка двенадцатиперстной кишки пересекается поперечно шоке пилорического жома. Поскольку задняя стенка кишки втянута в язвенный процесс и приращена к поджелудочной железе, задняя губа выкраивается из пилорического отдела желудка путем пересечения его на 1 см пилорического жома. При этом в процессе мобилизации желудка необходимо предусмотреть хорошее кровоснабжение выкроенного лоскута. Обязательным является иссечение слизистой оболочки указанного лоскута.

При зашивании культи двенадцатиперстной кишки передняя ее стенка фиксируется отдельными лавсановыми швами к задней ее стенке по нижнему краю язвы задней стенки. При этом вкол иглы производится со стороны серозной оболочки передней стенки, отступя на 1 см от края рапы, а выкол - через слизистую и серозную оболочки у самого края раны. После этого прошивается задняя стенка кишки с захватом нижнего края язвы. Выполняется 6-8 таких узловых швов, с промежутками 4-5 мм. При такой методике наложения швов края серозной и слизистой оболочек интимно прикасаются как к слизистой оболочке задней стенки кишки, так и к нижнему краю пенетрировавшей язвы. Однако при прошивании задней стенки кишки необходимо проявлять осторожность, памятуя о том, что непосредственно у задней стенки кишки проходит крупный сосуд (поджелудочно-двенадцатиперстная артерия), который может быть проколот и послужит причиной образования гематомы. Имеется также опасность повреждения ткани поджелудочной железы, что осложняет течение. Поэтому прокол задней стенки должен быть неглубоким, с захватом лишь слизисто-подслизистого слоя кишки, края каллезной язвы и рубцовой ткани.

После выполнения первого ряда швов не происходит поступления желчи из просвета кишки даже при надавливании на нее.

Перед наложением второго ряда швов дно язвы осторожно выскабливают и смазывают настойкой йода. При наличии на дне язвы аррозированного сосуда и кровотечения последний прошивают и лигируют. Вторым рядом швов фиксируют выкроенный демукозированный лоскут пилорического отдела желудка к передней стенке двенадцатиперстной кишки поверх первого ряда швов. При необходимости дополнительно отдельными швами пришивают сальник к боковым краям второго ряда швов.

Таким образом, при такой методике зашивания культя двенадцатиперстной кишки бывает закрытой гарантийно и герметично, выдерживая даже значительное повышение интрадуоденального давления, а дно язвы - прижато к передней стенке кишки.

Для разгрузки культи двенадцатиперстной кишки при завершении резекции желудка обязательным является интраназальное введение на 5-8 дней в просвет кишки хлорвинилового зонда.

Применив у ряда больных такой метод обработки культи двенадцатиперстной кишки, мы получили хорошие результаты.

Клиническая картина дуоденального стаза в рапном послеоперационном периоде у больных, перенесших резекцию желудка, не имеет патогномоничных признаков. Наиболее ранними симптомами дуоденального стаза являются: ноющие боли, чувство вздутия в эпигастральной области, отрыжка, рвота с примесью желчи; температура бывает повышенной, отмечается тахикардия. Аускультативно: перистальтика не слышна, газы не отходят. Как показали наши исследования, у таких оперированных больных в связи с отсутствием моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки в просвете кишки скапливается содержимое, повышается гидростатическое давление. При длительном застое содержимого в двенадцатиперстной кишке и ненадежности зашивания ее культи у больного могут появиться симптомы несостоятельности швов культи. Перфорация культи двенадцатиперстной кишки чаще всего наступает на 5-7-й день после операции. Она может развиться остро. В таких случаях клиника характеризуется появлением сильных болей в верхней половине живота по типу прободной язвы и сопровождается резким ухудшением состояния больного. Пациент покрывается холодным потом, появляется тахикардия, черты лица заостряются. Живот становится резко напряженным, болезненным, особенно в правом фланге; печеночная тупость исчезает. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Исследование крови показывает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; температура тела повышается.

В некоторых случаях клиническая картина прободения бывает стушеванной, когда нет острых болей и общие реакции организма менее выражены. Однако ухудшение состояния, тахикардия, напряжение мышц брюшного пресса, появление признаков раздражения брюшины справа от пупка, исчезновение печеночной тупости позволяют своевременно поставить правильный диагноз. Существенную помощь в постановке диагноза может оказать рентгенологическое исследование, При развитии несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки под правым куполом диафрагмы может появиться серповидная полоска воздуха. Однако необходимо отметить, что в результате пареза кишечника в таких случаях этот признак не всегда четко выявляется.

В заключение отметим, что правильное понимание факторов, способствующих развитию несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, связанных с дуоденальным стазом, поможет хирургу предупредить данное осложнение, а при его развитии - придерживаться полноценной лечебной тактики, предусматривающей разгрузку двенадцатиперстной кишки. В этом мы убедились на своем опыте. С тех пор как мы стали уделять внимание моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, мы не имеем ни одного случая расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки, связанного с дуоденальным стазом.

Читать далее Дуоденостаз, лечение


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: