Лечение больных кишечными инфекциями

Следовательно, определение чувствительности дизентерийных культур к антибиотикам в условиях клиники, на наш взгляд, имеет относительное значение, и его можно рекомендовать как ориентировочный метод для выбора антибиотика. К таким выводам об отсутствии прямой зависимости лечебного эффекта от чувствительности микробов к антибиотикам пришли Е. П. Шувалова, Г. С. Миронов, и др.

В последующие годы стали применять для лечения дизентерии мономицин, канамицин, неомицин и другие антибиотики. Многие авторы и в настоящее время считают, что наиболее эффективными являются антибиотики тетрациклинового ряда.

В тяжелых случаях, особенно у детей первого года жизни при наклонности к затяжному течению, для усиления антибактериального действия проводится лечение комбинированным применением 2 препаратов, действующих на различные системы микробной клетки и замедляющих образование резистентных штаммов. Умело подобранные сочетания препаратов усиливают синергидный бактериостатический эффект. Целесообразно сочетать антибиотики для парентерального и местного действия, например, сигмамицин внутривенно или стрептомицин внутримышечно и одновременно перорально тетрациклин или полимиксин. Хорошо известно сочетание олеандомицина с тетрациклином, тетрациклина с полимиксином, тетрациклина с эритромицином - адимицин (детям дается по 30 000-50 000 ЕД на 1 кг веса в сутки per os за 4 раза в течение 7-8 дней) и другие. Для внутривенного введения применяется морфолевоциклин, представляющий сочетание натрия сукцината левомицетина и морфоциклина.

В свое время большинство клиницистов рекомендовали проводить повторные курсы антибиотиков, метод циклического курсового лечения из 3 циклов.

Для оценки эффективности различных методов лечения мы провели наблюдение за 480 больными дизентерией в возрасте от 9 месяцев до 6 лет. Сопоставляя полученные данные эффективности 1- и 3-циклового методов антибиотикотерапии при всех формах дизентерии, в том числе при затяжной и хронической форме, мы пришли к заключению, что 3-цикловый метод не имеет преимущества перед 1-цикловым. Так, при лечении 1 циклом стойкое выздоровление наблюдалось у 57,7% больных, при 2 и 3 циклах - у 48,6%. Поэтому целесообразно не циклическое курсовое лечение, а непрерывный курс лечения в течение 7-10 дней. Однако некоторые авторы и в последние годы рекомендуют в комплексном лечении детей, больных хронической дизентерией, применять 3 курса антибиотикотерапии.

Исходя из новых данных патогенеза о внутриклеточном паразитировании шигелл, в настоящее время применяются препараты "внутриклеточного" действия, к которым относится ампициллин, адимицин, полимиксин, неграм, невиграмон, интестопан, сочетания различных антибиотиков с сульфаниламидными препаратами. Кроме распространенных сульфазола, сульгина, этазола, фталазола, сульфадимезина, норсульфазола в настоящее время у больных, страдающих легкой формой дизентерии и другими кишечными инфекциями, с хорошим эффектом применяются новые сульфаниламидные препараты с пролонгированным действием. Это фтазин, санирующий эффект которого равен неомицину, сульфапиридазин (кинекс) и сульфадиметоксин (мадрибон), которые применяются 1 раз в день в возрасте до 4 лет в дозе 25 мг на 1 кг веса в сутки в 1-й день, а в последующие дни по 12,5 мг на 1 кг; детям старше 4 лет в 1-й день дается 1 г, в следующие дни по 0,5 г однократно в течение 7-14 дней. При лечении фтазином в комбинации с антибиотиками положительный эффект наступает быстрее.

А. Ф. Билибин и др. при легких формах дизентерии у взрослых применяют только 2-дневное лечение сульфапиридазином, фтазином. Полное выздоровление при этом отмечается у 92,3% больных. Однако, по данным В. А. Никонова, Л. А. Устиновой, при применении фтазина, сульфадиметоксина и сульфапирилазина бактериостатический эффект оказался недостаточным, у 26,8% больных продолжалось выделение шигелл. В основном химиотерапевтическое действие этих препаратов проявляется в быстром купировании кишечных явлений и снижении интоксикации. В. Г. Дубовский, Л. Н. Дубакина отмечают, что при лечении больных дизентерией фтазином и фталазолом примерно одинаковые показатели терапевтического эффекта.

В последние годы широкое распространение получило сочетание антибиотиков с препаратами нитрофуранового ряда, среди которых наиболее активными являются фуракрилин, затем фуразолидон, фурацилин, фурагин и фурадонин. Самая низкая активность отмечена у фуразонала и фуразолина.

Показано применение бактериофага с ацидорезистентным покрытием в комбинации с антибиотиками. Применяя таблетизированный дизентерийный бактериофаг с ацидорезистентным покрытием и с пектиновыми основаниями для лечения детей, больных легкой и среднетяжелой формой дизентерии, И. Л. Гусарская и др. пришли к выводу, что бактериофаг оказывал более активное санирующее действие, чем антибиотики. Средний срок бактериовыделения при лечении бактериофагом равен 11 дням по сравнению с 18 днями при лечении антибиотиками, затяжное течение заболевания выявлено у 4,1% больных, прошедших фаготерапию, против 13% детей, получивших антибиотики. При хронической дизентерии антибиотикотерапия без специфических и неспецифических средств, направленных на повышение резистентности макроорганизма, не дает должного эффекта.

Для оценки эффективности различных методов лечения детей, больных затяжной и хронической дизентерией, мы применяли различные антибиотики и с целью стимуляции иммуногенеза спиртовую дизентерийную вакцину. Одновременно проводились рациональная диетотерапия, витаминотерапия, гемотерапия, соответствующий санитарно-гигиенический режим, а также применялись средства, направленные на лечение сопутствующих заболеваний. Наблюдения велись на фоне одинаковых условий окружающей среды, госпитально-режимных мероприятий, отвечающих возрастным особенностям детей с учетом их общего состояния.

Под наблюдением было 444 ребенка от 9 месяцев до 6 лет. Бактериологически диагноз дизентерии был подтвержден у 96,3% больных. Микробы Зонне были выделены у 62,3% человек, Флекснера - у 19,8%, Ньюкасла - у 1,5%, Бойда-Новгородской III - у 1,5%. У 14,9% больных высевались различные виды дизентерийных микробов.

Для оценки эффективности различных методов лечения изучались сроки нормализации стула, время санации кишечника, иммунологические сдвиги, анатомическое восстановление слизистой кишечника и характер нарастания веса ребенка. Анализировались I данные влияния различных методов лечения в отношении стойкости полученных результатов при катамнестическом наблюдении от 4 месяцев до 2 лет.

Реакция агглютинации с дизентерийным антигеном ставилась до лечения у 136 детей и была положительной у 64% больных. После лечения дизентерийной вакциной на фоне антибиотикотерапии реакция Видаля была положительной у 82,9% детей, с нарастанием среднего титра агглютининов в 1,5 раза, при этом увеличился процент положительных реакций одновременно с 2 культурами с 12,1% случаев перед лечением до 30,1% случаев после лечения. После антибиотикотерапии положительная реакция агглютинации отмечалась у 60,1% больных, а число детей, давших положительную реакцию одновременно с 2 культурами, снизилось с 22,2% перед лечением до 8,0% после лечения. Эти данные указывают на нарастание титра антител в крови, на повышение иммунореактивного состояния организма под влиянием комбинированного метода лечения с вакцинотерапией. Катамнестическое наблюдение проводилось над 290 детьми, лечение которых осуществлялось различными методами. При отдаленных наблюдениях отражалось общее состояние ребенка, его аппетит, характер стула. Ежемесячно проводилось бактериологическое исследование испражнений на дизентерийные микробы. У 203 детей наблюдение длилось от 1 года до 2 лет, у 32 - от 6 месяцев до 1 года и у 55 - до 6 месяцев.

Обобщая полученные данные по лечению больных затяжной и хронической дизентерией в условиях стационара и катамнестического наблюдения, мы пришли к выводу, что лечение антибиотиками, особенно в отношении освобождения от бактериовыделения, недостаточно эффективно. Стойкое выздоровление наступило только у 44,7% больных. Применение одной дизентерийной вакцины также не способствует освобождению организма от микробов более чем у половины детей. Выздоровление наступило только у 22 человек из 49 больных.

Наиболее эффективным и обоснованным является комбинированный метод лечения антибиотиками в сочетании с дизентерийной вакциной. Катамнестическое наблюдение за больными в течение 1-2 лет показало, что полное выздоровление с прекращением бактериовыделения наступило у 84,3% детей, средняя прибавка в весе за 2 месяца после лечения составила в среднем 831 г.

У Анатолия С, 2 лет 9 месяцев, при плановом бактериологическом исследовании при нормальном стуле была выделена палочка Зонне. С диагнозом дизентерийного бактерионосительства ребенок поступил в стационарные дизентерийные группы.

Общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, не вздут, сигмовидная кишка не спазмирована, стул на протяжении всего времени оформленный, 1-2 раза в сутки. 6-кратные копрологические исследования давали однотипную картину: лейкоцитов 3-5 в поле зрения, обнаружены яйца аскарид и власоглава, вегетативные формы и цисты лямблий. Реакция Трибуле положительная с сулемой и уксусной кислотой.

После проведенного лечения (гигиенодиетический режим, витамины, левомицетин, дегельминтизация) санации кишечника не произошло и посевы испражнений снова дважды с интервалом через месяц дали рост палочки Зонне. Лечение стрептомицином (наиболее выраженная чувствительность выделенного микроба была к стрептомицину) и делямблизация также эффекта не дали, высеваемость дизентерийной палочки продолжалась. На протяжении 10 месяцев пребывания в стационаре было сделано 50 бактериологических исследований, из них 12 раз была выделена палочка Зонне. В результате проведенной вакцинотерапии (после законченного курса лечения) 5 посевов на дизентерийную палочку дали отрицательный результат. Ребенок прибавил в весе на 2 кг 200 г и в хорошем состоянии был выписан в детский коллектив. Клинический диагноз: хроническая дизентерия, бессимптомная форма. Аскаридоз. Лямблиоз.

Катамнестическое наблюдение в течение одного года показало, что ребенок здоров, хорошо развивается, стул все время оформленный, 12-кратные бактериологические исследования испражнений на дизентерийные микробы отрицательные.

После бактериологического санирования и оздоровления детей, длительно находившихся в специализированных яслях для больных затяжной и хронической дизентерией, и реорганизации в направлении этапности в лечении, создания групп по виду возбудителя число детей с хронической дизентерией значительно уменьшилось. Однако и в последние годы есть дети с субклиническими бессимптомными формами хронической дизентерии, с длительным и упорным выделением шигелл, несмотря на лечение их биопрепаратами, антибиотиками и сульфаниламидами. Для лечения таких детей А. А. Ключарев, В. П. Кошутская также применили аутовакцину с хорошим санирующим эффектом на фоне антибиотикотерапии.

В настоящее время у большинства детей с затяжным и хроническим течением дизентерии выздоровление наступает при комплексном лечении с применением антибиотиков, нитрофуранов и неспецифических биостимуляторов, активизирующих защитные механизмы организма. К ним относятся различные витамины (группы В, А, С, РР), сывороточный полиглобулин, плазма, кровь, а также пентоксил, метилурацил (метацил), дибазол, колибактерин и др.. Сывороточный полиглобулин при длительном бактериовыделении назначается однократно и вводится внутримышечно в дозе 5 мл, а при острой дизентерии у детей раннего возраста - двукратно по 3 мл с интервалом в 48 часов.

В. Д. Иващенко установил, что под воздействием адимицина и сывороточного полиглобулина на инфицированную культуру клеток происходит лизис внутриклеточных шигелл (число внутриклеточно расположенных бактерий уменьшается в 200 раз), ускоряется процесс пролиферации клеток.

Совместными работами микробиологов и клиницистов было показано, что у 86-91,4% детей после курса антибиотикотерапии определяется дисбактериоз кишечника с преобладанием кокковых форм, палочки протея, грибков, значительное снижение бифидус-бактерий, а у 33 - 61,3% детей отмечаются глубокие нарушения, появляются ассоциации различной условно патогенной флоры.

В работах последних лет как отечественных, так и зарубежных авторов особое внимание обращается на нормализацию микрофлоры кишечника, на изыскание биологических препаратов. С этой целью применяются колибактерин, аэрогенесбактерин, лактобактерин, бифидумбактерин. Колибактерин, полученный Л. Г. Перетцем еще в 30-х г. прошлого столетия, представляет живую культуру кишечной палочки (штамм М-17), полноценную в антагонистическом, ферментативном и витаминообразующем отношении.

Нами колибактерин применялся с 1964 года не только у реконвалесцентов дизентерии, но и для профилактики дизентерии и других желудочно-кишечных заболеваний в детских дошкольных учреждениях, где использовался молочный колибактерин, который давался по 1,5 месяца два раза в году. Сухой и молочный колибактерин использовался нами для борьбы с дисбактериозом после курса антибиотикотерапии у детей раннего возраста, находящихся в соматических детских стационарах. Применение молочного колибактерина у детей, находящихся в группах для реконвалесцентов дизентерии, позволило снизить частоту рецидивов в 3,2 раза. Число острых кишечных заболеваний в детских больницах, где использовался колибактерин, по сравнению с детскими больницами, где он не применялся, снизилось в 1,7 раза.

По данным Е. Б. Кривогорского и др., у детей, получавших колибактерин, дисбактериоз отмечался в 7,6% случаев, у детей, не принимавших колибактерина - в 32,3% случаев.

Высокую эффективность при применении колибактерина у дизентерийных реконвалесцентов отмечает Ю. К. Зацепин. Стойкая санация наблюдалась у 84,6% человек, а у детей, лечившихся антибактериальными препаратами, - только у 39%. Число обострений по сравнению с контрольной группой снизилось в 3,9 раза.

Детям старше 3 лет дается колибактерин в желатиновых капсулах, который назначается после отмены антибиотиков 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.

Недостатком обычного колибактерина является его высокая чувствительность к различным антибиотикам, что ограничивает его применение с лечебной целью у больных, получавших антибиотики. В последние годы с использованием метода эписомной передачи устойчивости и колициногенности получен колибактерин, устойчивый одновременно к левомицетину, тетрациклину, стрептомицину, неомицину, полимиксину М, а также образующий колицины В и Е. Применение такого колибактерина с антибиотиками способствует ускорению клинико-бактериологического выздоровления, предотвращению развития дисбактериоза.

Об эффективности стрептомициноустойчивого колибактерина у детей, больных дизентерией, в том числе и хронической, сообщают В. Г. Петриченко, Н. М. Озерянская.

Для лечения, профилактики кишечных инфекций и борьбы с дисбиоценозом кишечника у детей с первых месяцев жизни применяется бифидумбактерин с выраженным терапевтическим эффектом.

При протейном дисбактериозе кроме противогрибковых препаратов - нистатина, леворина, декамина - положительный эффект оказывают энтеросептол, нитрофураны, неграм, мексоформ, а также миксазы. Улучшению состава кишечной микрофлоры способствует препарат полизим, содержащий пепсин, трипсин, липазу и амилазу. Применяется он в течение 10-20 дней после еды 2-3 раза в день. В этих целях может применяться интестопан по 1/4, 1/2 - 1 таблетка 3 раза в день в зависимости от возраста.

Приведенные собственные наблюдения, а также данные литературы о лечении кишечных инфекций у детей позволяют высказаться против шаблонных схем антибиотикотерапии, за максимальное их ограничение при легких субклинических формах заболевания. Исходя из современных данных патогенеза, необходима комплексная терапия этих заболеваний с применением как специфических, так и неспецифических средств, повышающих реактивность организма, а также с использованием различных биологических препаратов. Большое значение имеют полноценное питание больных, витаминотерапия (витаминная недостаточность значительно снижает интенсивность иммуногенеза), лечение сопутствующих заболеваний, соответствующий санитарно-гигиенический режим.

Читать далее Профилактика кишечных инфекций
Страница 5 - 5 из 5
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Иван Коршун