Облигатные и факультативные формы предрака гортани
Следует различать облигатные и факультативные формы предрака гортани. К облигатным формам относятся папилломы, особенно твердые, кисты и лейкокератоз. К факультативным формам относятся одиночные мягкие папилломы, фибромы на широком основании, контактные фибромы голосовых отростков, пахидермии и лейкоплакии. Ниже мы приведем основные общие сведения о них и наши данные о 526 больных, из которых совершенно ясно можно представить, какой из патологических процессов можно отнести к облигатному и какой к факультативному предраку.
Папиллома и папилломатоз среди доброкачественных опухолей гортани встречаются наиболее часто (около 40%). Различают папилломы твердые и мягкие. Локализуются папилломы, как правило, на голосовых и вестибулярных складках, реже на гортанной поверхности надгортанника и в гортанном желудочке. Мягкая папиллома имеет вид гроздевидного образования темно-красного цвета. Твердая папиллома мелкобугриста, имеет серо-белую окраску и напоминает цветную капусту. Мягкая папиллома обычно возникает на слизистой оболочке, покрытой мерцательным эпителием, твердая - на слизистой оболочке с многослойным плоским эпителием.
Папилломы гортани довольно часто превращаются в рак (7-20%). Сроки превращения папилломы в рак, по данным различных авторов, составляют от 1 года до 20 лет.
При превращении папилломы в рак нередко усиливается охриплость, появляются прожилки крови в мокроте и боли в гортани. При ларингоскопии можно установить инфильтрацию основания папилломы и окружающих тканей, ограничение подвижности пораженной половины гортани.
Чаще озлокачествляются твердые папилломы. Мы наблюдали 181 больного с папилломатозом гортани. Превращение в рак отмечено у 15 больных (8,1%). Из этих 15 больных у 13 была твердая папиллома.
В клиническом течении превращения папилломы в рак Е. З. Мирошникова выделяет три периода: 1) развитие типичной папилломы, 2) атипичной и 3) плоскоклеточного рака. В соответствии с указанными тремя периодами автор устанавливает показания к определенным видам лечения. При опухоли ограниченной, расположенной на одной из голосовых складок, автор рекомендует эндоларингеальное удаление, при рецидивирующей, распространенной папилломе - эндоларингеальное удаление опухоли с последующей рентгенотерапией, при массивной папилломе с выраженным ороговением, афонией и явлениями стеноза - ларингофиссуру с электрокоагуляцией опухоли или частичной резекцией гортани. Среди леченных нами больных мы у 76 применили эндоларингеальное удаление опухоли, причем у 68 больных повторно, у 4 - ларингофиссуру с электрокоагуляцией опухоли и у одного - частичную резекцию гортани. У 40 больных оперативное лечение дополнялось послеоперационным облучением. Однако сочетание оперативного и лучевого метода лечения не всегда давало удовлетворительные результаты - опухоль вновь рецидивировала. Наши данные, а также материалы других авторов подтверждают, что папилломы весьма склонны к рецидивированию. Причиной этого является нерадикальное эндоларингеальное удаление их. Поэтому в последние годы мы применяем электрокоагуляцию папилломы и рекомендуем осуществлять ее через ларинго- или трахеофиссуру.
Как указывалось выше, облигатной формой предрака гортани, по данным многих авторов, считаются также кисты гортани. Они встречаются довольно часто, составляя 3-4% среди прочих новообразований гортани. Различают четыре основных вида кист: врожденные, дермоидные, ретенционные и травматические.
Небольшие кисты гортани, как правило, не причиняют беспокойства, их удаляют эндоларингеально. Кисты, расположенные внутри гортани, удаляют с использованием наружного подхода. Только у одного больного из 26 с врожденной кистой мы наблюдали озлокачествление ее через 3 года после первого обращения к врачу, поэтому кисты гортани мы не можем относить к облигатным формам предрака.
Говоря о кистах гортани, следует упомянуть о ларингоцеле, иногда сопутствующих раковым опухолям. Причиной их возникновения является сужение входа в гортанный желудочек опухолью или в результате хронического воспалительного процесса.
Дискератозы. Лейкокератоз - ороговение слизистой оболочки, имеющее серовато-белую окраску, неровную ворсинчатую поверхность. Наиболее частая локализация лейкокератоза - голосовые складки, передняя комиссура и межчерпаловидное пространство. Появление плотного инфильтрата вокруг участка лейкокератоза весьма подозрительно в отношении малигнизации процесса.
Ограниченный лейкокератоз подлежит эндоларингеальному удалению. При распространенном процессе показана ларингофиссура с последующей электрокоагуляцией пораженных отделов гортани. Наблюдая 20 больных с лейкокератозом, мы во всех случаях видели лишь ограниченные поражения, в связи с чем применяли только эндоларингеальное удаление. Озлокачествление наблюдалось лишь у одного больного.
Лейкоплакия - продолговатой формы белые пятна на голосовых складках с неровной поверхностью. Они располагаются сзади у черпаловидных хрящей, вызывая нарушение фонации и кашель. Рекомендуется эндоларингеальное удаление при ограниченных поражениях и удаление через ларингофиссуру методом электрокоагуляции при более обширных процессах. Из 18 наблюдавшихся нами больных с лейкоплакиями у двух развился плоскоклеточный рак.
Пахидермии - эпидермоидные наросты, располагающиеся вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или в межчерпаловидной области (так называемые мозоли гортани). Существуют различные формы пахидермии, которые в неодинаковой степени способны озлокачествляться. Обычно пахидермии, расположенные симметрично в задних отделах голосовых складок и в межчерпаловидном пространстве, не озлокачествляются. Однако симметричные образования на месте перехода вестибулярных складок на черпаловидные хрящи склонны к озлокачествлению.
Возникновение рака из пахидермии мы отметили у 4 больных из 24 в сроки от 1 года до 4 лет.
Контактные фибромы голосового отростка развиваются чаще у мужчин в результате хронического воспаления, курения и повышенной голосовой нагрузки, обычно в задних отделах голосовых складок. На одной складке фиброма напоминает наковальню, на другой - молоточек. Своеобразное контактное воздействие «молотка на наковальню» вызывает изменение поверхности с изъязвлением и ростом грануляций. Симптоматика характеризуется различными изменениями голоса вплоть до афонии. Лечение сводится к уменьшению сопутствующих воспалительных явлений и голосовому покою. Хирургическое вмешательство целесообразно только при больших размерах поражения, когда показано широкое иссечение, осуществляемое через ларингофиссуру. Ряд авторов указывают на случаи озлокачествления контактных фибром голосовых отростков. Среди наблюдаемых нами 25 больных с подобными поражениями гортани мы ни в одном случае не встретили озлокачествления.
Фиброма гортани - доброкачественная опухоль округлой формы, покрытая снаружи плоским эпителием. В зависимости от количества волокнистой основы различают плотные и мягкие фибромы. Величина фибром гортани различная, и локализуются они, как правило, в передней трети одной из голосовых складок. При наличии узкого основания фиброма флотирует в просвете голосовой щели. Иногда встречаются мягкие фибромы на широком основании, исходящие из вестибулярной складки или гортанного желудочка. Согласно данным литературы, только этот вид фибром может иногда озлокачествляться.
Лечение фибром только хирургическое - эндоларингеальное удаление специальными гортанными щипцами. Мы подвергли хирургическому лечению 198 больных с фибромами гортани, из них 6 с фибромами на широком основании. Ни в одном случае мы не отметили злокачественного превращения их.
Из других доброкачественных опухолей гортани мы наблюдали сосудистые опухоли (15 больных), певческие узелки (20), хондрому, невриному и остеобластокластому (по одному случаю).
Из краткого описания некоторых патологических процессов гортани видно, что в этом органе рак может развиться на почве разнообразных предопухолевых состояний. Их морфологическая характеристика не всегда ясна. Однако в клиническом отношении всегда имеются симптомы, говорящие о начале малигнизации. Поэтому наблюдение за клиническими проявлениями дает возможность выявить ранние формы рака. После диагностирования предопухолевых заболеваний гортани необходимо непременно назначить хирургическое лечение и отказаться от выжидательной тактики.
Говоря о предраке гортани, следует определить свое отношение к понятию «carcinoma in situ», поскольку ряд авторов относит его в группу предраковых состояний. Термин «рак на месте» был дан Broders в 1932 г. Broders считал, что «сr in situ» - это начальная фаза развития рака, которая может быть названа прединвазивной стадией внутриэпителиального рака. С тех пор это состояние подверглось всестороннему исследованию. Проведены многочисленные морфологические, цитологические, гистохимические и другие исследования. Подвергнут критике сам термин «cr in situ», пересмотрены многочисленные положения и установлены многие факты. В частности, стало известно, что «сr in situ» ни разу не наблюдался у животных и встречается только у человека.
На основании прошлых и современных исследований следует относить так называемую «сr in situ» к раку в интраэпителиальной фазе развития. С точки зрения клиницистов, относить «сr in situ» к предраку неверно. Если это будет сделано, то «сr in situ» объединится и растворится в многочисленной группе предопухолевых состояний, различных предшествующих заболеваний и фоновых процессов. Если «сr in situ» будет отнесен к прединвазивной фазе развития рака, то при его обнаружении будет проводиться радикальное вмешательство. Патологоанатому в этих случаях необходимо тщательно исследовать материал и уточнить, нет ли инвазивного роста за пределами базальной мембраны. Такой же точки зрения придерживается З. В. Гольберт.
Папиллома и папилломатоз среди доброкачественных опухолей гортани встречаются наиболее часто (около 40%). Различают папилломы твердые и мягкие. Локализуются папилломы, как правило, на голосовых и вестибулярных складках, реже на гортанной поверхности надгортанника и в гортанном желудочке. Мягкая папиллома имеет вид гроздевидного образования темно-красного цвета. Твердая папиллома мелкобугриста, имеет серо-белую окраску и напоминает цветную капусту. Мягкая папиллома обычно возникает на слизистой оболочке, покрытой мерцательным эпителием, твердая - на слизистой оболочке с многослойным плоским эпителием.
Папилломы гортани довольно часто превращаются в рак (7-20%). Сроки превращения папилломы в рак, по данным различных авторов, составляют от 1 года до 20 лет.
При превращении папилломы в рак нередко усиливается охриплость, появляются прожилки крови в мокроте и боли в гортани. При ларингоскопии можно установить инфильтрацию основания папилломы и окружающих тканей, ограничение подвижности пораженной половины гортани.
Чаще озлокачествляются твердые папилломы. Мы наблюдали 181 больного с папилломатозом гортани. Превращение в рак отмечено у 15 больных (8,1%). Из этих 15 больных у 13 была твердая папиллома.
В клиническом течении превращения папилломы в рак Е. З. Мирошникова выделяет три периода: 1) развитие типичной папилломы, 2) атипичной и 3) плоскоклеточного рака. В соответствии с указанными тремя периодами автор устанавливает показания к определенным видам лечения. При опухоли ограниченной, расположенной на одной из голосовых складок, автор рекомендует эндоларингеальное удаление, при рецидивирующей, распространенной папилломе - эндоларингеальное удаление опухоли с последующей рентгенотерапией, при массивной папилломе с выраженным ороговением, афонией и явлениями стеноза - ларингофиссуру с электрокоагуляцией опухоли или частичной резекцией гортани. Среди леченных нами больных мы у 76 применили эндоларингеальное удаление опухоли, причем у 68 больных повторно, у 4 - ларингофиссуру с электрокоагуляцией опухоли и у одного - частичную резекцию гортани. У 40 больных оперативное лечение дополнялось послеоперационным облучением. Однако сочетание оперативного и лучевого метода лечения не всегда давало удовлетворительные результаты - опухоль вновь рецидивировала. Наши данные, а также материалы других авторов подтверждают, что папилломы весьма склонны к рецидивированию. Причиной этого является нерадикальное эндоларингеальное удаление их. Поэтому в последние годы мы применяем электрокоагуляцию папилломы и рекомендуем осуществлять ее через ларинго- или трахеофиссуру.
Как указывалось выше, облигатной формой предрака гортани, по данным многих авторов, считаются также кисты гортани. Они встречаются довольно часто, составляя 3-4% среди прочих новообразований гортани. Различают четыре основных вида кист: врожденные, дермоидные, ретенционные и травматические.
Небольшие кисты гортани, как правило, не причиняют беспокойства, их удаляют эндоларингеально. Кисты, расположенные внутри гортани, удаляют с использованием наружного подхода. Только у одного больного из 26 с врожденной кистой мы наблюдали озлокачествление ее через 3 года после первого обращения к врачу, поэтому кисты гортани мы не можем относить к облигатным формам предрака.
Говоря о кистах гортани, следует упомянуть о ларингоцеле, иногда сопутствующих раковым опухолям. Причиной их возникновения является сужение входа в гортанный желудочек опухолью или в результате хронического воспалительного процесса.
Дискератозы. Лейкокератоз - ороговение слизистой оболочки, имеющее серовато-белую окраску, неровную ворсинчатую поверхность. Наиболее частая локализация лейкокератоза - голосовые складки, передняя комиссура и межчерпаловидное пространство. Появление плотного инфильтрата вокруг участка лейкокератоза весьма подозрительно в отношении малигнизации процесса.
Ограниченный лейкокератоз подлежит эндоларингеальному удалению. При распространенном процессе показана ларингофиссура с последующей электрокоагуляцией пораженных отделов гортани. Наблюдая 20 больных с лейкокератозом, мы во всех случаях видели лишь ограниченные поражения, в связи с чем применяли только эндоларингеальное удаление. Озлокачествление наблюдалось лишь у одного больного.
Лейкоплакия - продолговатой формы белые пятна на голосовых складках с неровной поверхностью. Они располагаются сзади у черпаловидных хрящей, вызывая нарушение фонации и кашель. Рекомендуется эндоларингеальное удаление при ограниченных поражениях и удаление через ларингофиссуру методом электрокоагуляции при более обширных процессах. Из 18 наблюдавшихся нами больных с лейкоплакиями у двух развился плоскоклеточный рак.
Пахидермии - эпидермоидные наросты, располагающиеся вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или в межчерпаловидной области (так называемые мозоли гортани). Существуют различные формы пахидермии, которые в неодинаковой степени способны озлокачествляться. Обычно пахидермии, расположенные симметрично в задних отделах голосовых складок и в межчерпаловидном пространстве, не озлокачествляются. Однако симметричные образования на месте перехода вестибулярных складок на черпаловидные хрящи склонны к озлокачествлению.
Возникновение рака из пахидермии мы отметили у 4 больных из 24 в сроки от 1 года до 4 лет.
Контактные фибромы голосового отростка развиваются чаще у мужчин в результате хронического воспаления, курения и повышенной голосовой нагрузки, обычно в задних отделах голосовых складок. На одной складке фиброма напоминает наковальню, на другой - молоточек. Своеобразное контактное воздействие «молотка на наковальню» вызывает изменение поверхности с изъязвлением и ростом грануляций. Симптоматика характеризуется различными изменениями голоса вплоть до афонии. Лечение сводится к уменьшению сопутствующих воспалительных явлений и голосовому покою. Хирургическое вмешательство целесообразно только при больших размерах поражения, когда показано широкое иссечение, осуществляемое через ларингофиссуру. Ряд авторов указывают на случаи озлокачествления контактных фибром голосовых отростков. Среди наблюдаемых нами 25 больных с подобными поражениями гортани мы ни в одном случае не встретили озлокачествления.
Фиброма гортани - доброкачественная опухоль округлой формы, покрытая снаружи плоским эпителием. В зависимости от количества волокнистой основы различают плотные и мягкие фибромы. Величина фибром гортани различная, и локализуются они, как правило, в передней трети одной из голосовых складок. При наличии узкого основания фиброма флотирует в просвете голосовой щели. Иногда встречаются мягкие фибромы на широком основании, исходящие из вестибулярной складки или гортанного желудочка. Согласно данным литературы, только этот вид фибром может иногда озлокачествляться.
Лечение фибром только хирургическое - эндоларингеальное удаление специальными гортанными щипцами. Мы подвергли хирургическому лечению 198 больных с фибромами гортани, из них 6 с фибромами на широком основании. Ни в одном случае мы не отметили злокачественного превращения их.
Из других доброкачественных опухолей гортани мы наблюдали сосудистые опухоли (15 больных), певческие узелки (20), хондрому, невриному и остеобластокластому (по одному случаю).
Из краткого описания некоторых патологических процессов гортани видно, что в этом органе рак может развиться на почве разнообразных предопухолевых состояний. Их морфологическая характеристика не всегда ясна. Однако в клиническом отношении всегда имеются симптомы, говорящие о начале малигнизации. Поэтому наблюдение за клиническими проявлениями дает возможность выявить ранние формы рака. После диагностирования предопухолевых заболеваний гортани необходимо непременно назначить хирургическое лечение и отказаться от выжидательной тактики.
Говоря о предраке гортани, следует определить свое отношение к понятию «carcinoma in situ», поскольку ряд авторов относит его в группу предраковых состояний. Термин «рак на месте» был дан Broders в 1932 г. Broders считал, что «сr in situ» - это начальная фаза развития рака, которая может быть названа прединвазивной стадией внутриэпителиального рака. С тех пор это состояние подверглось всестороннему исследованию. Проведены многочисленные морфологические, цитологические, гистохимические и другие исследования. Подвергнут критике сам термин «cr in situ», пересмотрены многочисленные положения и установлены многие факты. В частности, стало известно, что «сr in situ» ни разу не наблюдался у животных и встречается только у человека.
На основании прошлых и современных исследований следует относить так называемую «сr in situ» к раку в интраэпителиальной фазе развития. С точки зрения клиницистов, относить «сr in situ» к предраку неверно. Если это будет сделано, то «сr in situ» объединится и растворится в многочисленной группе предопухолевых состояний, различных предшествующих заболеваний и фоновых процессов. Если «сr in situ» будет отнесен к прединвазивной фазе развития рака, то при его обнаружении будет проводиться радикальное вмешательство. Патологоанатому в этих случаях необходимо тщательно исследовать материал и уточнить, нет ли инвазивного роста за пределами базальной мембраны. Такой же точки зрения придерживается З. В. Гольберт.