Патологическая анатомия роста злокачественной опухоли гортани
Рост злокачественной опухоли гортани обычно направлен вверх и кпереди. Распространение рака вестибулярного отдела гортани чаще всего происходит на язычные валлекулы, корень языка и преднадгортанниковое пространство. Несколько реже процесс распространяется по клетчатке, расположенной в области черпаловидного и щитовидного хрящей, на средний, а затем и нижний отделы гортани. Это чрезвычайно важно учитывать при решении вопроса об объеме операции при раке вестибулярного отдела. Опухоли, локализующиеся в гортанных желудочках, распространяются в зависимости от формы и размеров желудочковых карманов. Мы вполне согласны с Н. Н. Юдовым, что направление роста опухоли этого отдела гортани обычно идет в преднадгортанниковое пространство и к язычным ямкам. Реже опухоль распространяется по клетчатке у щитовидного хряща в нижний отдел гортани.
Рак голосовых складок растет обычно по краю складки кпереди на переднюю комиссуру, а затем на противоположную складку. При локализации в задних отделах голосовой складки опухоль быстро переходит в гортанный желудочек или на черпаловидный хрящ.
Распространение злокачественных опухолей нижнего отдела гортани происходит в подслизистом слое по тканевым прослойкам и чаще вниз - к трахее. Нередко при распространении опухоли через межперепончатую часть имеет место инфильтрация клетчатки между щитовидным и перстневидным хрящами. В связи с особенностями распространения рака нижнего отдела гортани обычно отсутствуют четкие границы поражения, что несомненно ухудшает клиническое течение рака этой локализации.
Как показывают наши наблюдения и данные литературы, наиболее часто раком поражается вестибулярный отдел гортани. Среди наших больных у 1195 опухоли локализовались в вестибулярном отделе, у 478 - в среднем, у 42 - в нижнем.
Макроскопически различают три основные формы роста рака гортани: экзофитную, или папиллярную, эндофитную, или инфильтративно-язвенную, и смешанную.
Экзофитная опухоль гортани, характеризующаяся наличием бугристых, папиллярного вида разрастаний на широком основании с довольно четкими границами и малой инфильтрацией подлежащих тканей, имеет, как правило, сравнительно благоприятное клиническое течение. Эндофитная форма рака гортани характеризуется наличием инфильтрата с изъязвлением, отсутствием четких границ поражения. Эта форма роста рака рано вызывает неподвижность пораженной половины гортани и отличается крайне неблагоприятным клиническим течением.
При смешанной форме опухоли сочетаются как эндофитная, так и экзофитная форма роста рака.
Среди наблюдаемых нами больных раком гортани у 918 была экзофитная форма роста опухоли, у 490 - эндофитная и у 307 - смешанная. Регионарные метастазы при экзофитной форме роста отмечались у 13,5% больных, а при эндофитной и смешанной - у 39%.
Изучение гистологического строения раковых опухолей гортани показывает, что почти в 98% встречается плоскоклеточная форма. Это объясняется тем, что опухоли гортани развиваются на местах, покрытых плоским эпителием, и на участках, где имеется цилиндрический эпителий. Среди плоскоклеточного рака встречаются как ороговевающие, так и неороговевающие формы. Очень редко в гортани развиваются другие виды рака.
Метастазирование рака гортани зависит от многих причин, среди которых топографо-анатомические особенности лимфатической системы этого органа имеют несомненное значение. Лимфатическую систему гортани изучали многие авторы: И. Е. Давыдов, М. Г. Барадулина, С. И. Мостовой, Leroux-Robert, Putney, Pietrantoni. В каждом отделе гортани она имеет свои особенности, что наглядно было продемонстрировано внутритканевыми наливками гортани, проведенными М. Г. Барадулиной, и гистотопографическими исследованиями И. Е. Давыдова и С. И. Мостового.
Так, в области вестибулярного отдела гортани установлено наличие поверхностной и глубокой лимфатической сети. Они тесно связаны между собой лимфатическими капиллярами. Лимфатические сосуды надгортанника пронизывают овальные отверстия в хряще и проникают в преднадгортанниковое пространство, затем, прободая щитоподъязычную мембрану, спускаются вниз в различных направлениях, достигая нередко сосудисто-нервного пучка шеи, где впадают в верхние глубокие яремные лимфатические узлы. Кроме того, лимфатическая система надгортанника тесно связана с язычными ямками, корнем языка и ложем небной миндалины, которые в свою очередь также связаны с лимфатическими узлами верхней и средней групп яремной цепи.
Наличие развитых лимфатических связей вестибулярного отдела гортани с окружающими органами и тканями способствует раннему регионарному метастазированию, особенно при инфильтративной и смешанной формах роста. Эти же обстоятельства обусловливают перекрестное метастазирование.
Лимфатическая система голосовых складок представлена тонко петлистыми сосудами, имеющими узкие просветы. Лимфоотток от голосовых складок идет через коническую связку в предгортанные лимфатические узлы и далее в группу глубоких шейных лимфатических узлов. Лимфатические сосуды среднего отдела гортани проходят как под, так и над перстневидным хрящом и впадают в группу средних глубоких яремных лимфатических узлов. Отток лимфы из нижнего отдела гортани осуществляется через претрахеальные и предгортанные лимфатические узлы. Дальнейшее направление оттока лимфы идет к нижней группе глубоких шейных лимфатических узлов.
Помимо лимфогенного метастазирования, при раке гортани наблюдается и гематогенное. Обычно оно возникает в более поздних стадиях развития опухолевого процесса, когда опухоль прорастает стенку кровеносного сосуда. Чаще всего отдаленные метастазы наблюдаются в легких.
В литературе последних лет опубликовано множество классификаций рака гортани, вопрос о которых продолжает разрабатываться до настоящего времени. Создана отечественная классификация рака гортани с учетом клинико-анатомических особенностей первичной опухоли и регионарного метастазирования. Она опубликована в «Сборнике инструкций Министерства здравоохранения». Согласно этой классификации, рак гортани подразделяется в соответствии с основными тремя отделами гортани: верхним (вестибулярным), средним (голосовых складок) и нижним. Для каждого из этих отделов выделены четыре стадии поражения.
Первая стадия. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани.
Вторая стадия. Опухоль или язва, также ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, занимающая целиком какой-либо отдел гортани, но не выходящая за его пределы. Подвижность гортани сохранена. В регионарных зонах метастазы не определяются.
Третья стадия. а) Опухоль переходит на подлежащие ткани, вызывая неподвижность соответствующей половины гортани, но не выходит за пределы какого-либо одного ее отдела. б) Опухоль распространяется на соседние отделы гортани. Наличие единичных и множественных подвижных регионарных метастазов или одиночного ограниченно
подвижного метастаза.
Четвертая стадия. а) Обширная опухоль, занимающая большую часть гортани, с инфильтрацией подлежащих тканей, б) Опухоль, прорастающая в соседние органы. в) Неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи, г) Опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.
Такое деление получило широкое распространение среди отечественных специалистов. Однако опыт показывает, что часто врачи один и тот же процесс относят к различным стадиям.
Рак голосовых складок растет обычно по краю складки кпереди на переднюю комиссуру, а затем на противоположную складку. При локализации в задних отделах голосовой складки опухоль быстро переходит в гортанный желудочек или на черпаловидный хрящ.
Распространение злокачественных опухолей нижнего отдела гортани происходит в подслизистом слое по тканевым прослойкам и чаще вниз - к трахее. Нередко при распространении опухоли через межперепончатую часть имеет место инфильтрация клетчатки между щитовидным и перстневидным хрящами. В связи с особенностями распространения рака нижнего отдела гортани обычно отсутствуют четкие границы поражения, что несомненно ухудшает клиническое течение рака этой локализации.
Как показывают наши наблюдения и данные литературы, наиболее часто раком поражается вестибулярный отдел гортани. Среди наших больных у 1195 опухоли локализовались в вестибулярном отделе, у 478 - в среднем, у 42 - в нижнем.
Макроскопически различают три основные формы роста рака гортани: экзофитную, или папиллярную, эндофитную, или инфильтративно-язвенную, и смешанную.
Экзофитная опухоль гортани, характеризующаяся наличием бугристых, папиллярного вида разрастаний на широком основании с довольно четкими границами и малой инфильтрацией подлежащих тканей, имеет, как правило, сравнительно благоприятное клиническое течение. Эндофитная форма рака гортани характеризуется наличием инфильтрата с изъязвлением, отсутствием четких границ поражения. Эта форма роста рака рано вызывает неподвижность пораженной половины гортани и отличается крайне неблагоприятным клиническим течением.
При смешанной форме опухоли сочетаются как эндофитная, так и экзофитная форма роста рака.
Среди наблюдаемых нами больных раком гортани у 918 была экзофитная форма роста опухоли, у 490 - эндофитная и у 307 - смешанная. Регионарные метастазы при экзофитной форме роста отмечались у 13,5% больных, а при эндофитной и смешанной - у 39%.
Изучение гистологического строения раковых опухолей гортани показывает, что почти в 98% встречается плоскоклеточная форма. Это объясняется тем, что опухоли гортани развиваются на местах, покрытых плоским эпителием, и на участках, где имеется цилиндрический эпителий. Среди плоскоклеточного рака встречаются как ороговевающие, так и неороговевающие формы. Очень редко в гортани развиваются другие виды рака.
Метастазирование рака гортани зависит от многих причин, среди которых топографо-анатомические особенности лимфатической системы этого органа имеют несомненное значение. Лимфатическую систему гортани изучали многие авторы: И. Е. Давыдов, М. Г. Барадулина, С. И. Мостовой, Leroux-Robert, Putney, Pietrantoni. В каждом отделе гортани она имеет свои особенности, что наглядно было продемонстрировано внутритканевыми наливками гортани, проведенными М. Г. Барадулиной, и гистотопографическими исследованиями И. Е. Давыдова и С. И. Мостового.
Так, в области вестибулярного отдела гортани установлено наличие поверхностной и глубокой лимфатической сети. Они тесно связаны между собой лимфатическими капиллярами. Лимфатические сосуды надгортанника пронизывают овальные отверстия в хряще и проникают в преднадгортанниковое пространство, затем, прободая щитоподъязычную мембрану, спускаются вниз в различных направлениях, достигая нередко сосудисто-нервного пучка шеи, где впадают в верхние глубокие яремные лимфатические узлы. Кроме того, лимфатическая система надгортанника тесно связана с язычными ямками, корнем языка и ложем небной миндалины, которые в свою очередь также связаны с лимфатическими узлами верхней и средней групп яремной цепи.
Наличие развитых лимфатических связей вестибулярного отдела гортани с окружающими органами и тканями способствует раннему регионарному метастазированию, особенно при инфильтративной и смешанной формах роста. Эти же обстоятельства обусловливают перекрестное метастазирование.
Лимфатическая система голосовых складок представлена тонко петлистыми сосудами, имеющими узкие просветы. Лимфоотток от голосовых складок идет через коническую связку в предгортанные лимфатические узлы и далее в группу глубоких шейных лимфатических узлов. Лимфатические сосуды среднего отдела гортани проходят как под, так и над перстневидным хрящом и впадают в группу средних глубоких яремных лимфатических узлов. Отток лимфы из нижнего отдела гортани осуществляется через претрахеальные и предгортанные лимфатические узлы. Дальнейшее направление оттока лимфы идет к нижней группе глубоких шейных лимфатических узлов.
Помимо лимфогенного метастазирования, при раке гортани наблюдается и гематогенное. Обычно оно возникает в более поздних стадиях развития опухолевого процесса, когда опухоль прорастает стенку кровеносного сосуда. Чаще всего отдаленные метастазы наблюдаются в легких.
В литературе последних лет опубликовано множество классификаций рака гортани, вопрос о которых продолжает разрабатываться до настоящего времени. Создана отечественная классификация рака гортани с учетом клинико-анатомических особенностей первичной опухоли и регионарного метастазирования. Она опубликована в «Сборнике инструкций Министерства здравоохранения». Согласно этой классификации, рак гортани подразделяется в соответствии с основными тремя отделами гортани: верхним (вестибулярным), средним (голосовых складок) и нижним. Для каждого из этих отделов выделены четыре стадии поражения.
Первая стадия. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани.
Вторая стадия. Опухоль или язва, также ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, занимающая целиком какой-либо отдел гортани, но не выходящая за его пределы. Подвижность гортани сохранена. В регионарных зонах метастазы не определяются.
Третья стадия. а) Опухоль переходит на подлежащие ткани, вызывая неподвижность соответствующей половины гортани, но не выходит за пределы какого-либо одного ее отдела. б) Опухоль распространяется на соседние отделы гортани. Наличие единичных и множественных подвижных регионарных метастазов или одиночного ограниченно
подвижного метастаза.
Четвертая стадия. а) Обширная опухоль, занимающая большую часть гортани, с инфильтрацией подлежащих тканей, б) Опухоль, прорастающая в соседние органы. в) Неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи, г) Опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.
Такое деление получило широкое распространение среди отечественных специалистов. Однако опыт показывает, что часто врачи один и тот же процесс относят к различным стадиям.