Лечение рака гортани
Теоретические и практические предпосылки к применению горизонтальных резекций при раке вестибулярного отдела III стадии выглядят неубедительными и дезориентируют широкий круг отоларингологов, занимающихся лечением рака гортани. Дело совсем не в том, что макроскопически сравнительно долго не определяется распространение вестибулярного рака на средний и нижний отделы гортани. Гистотопографические исследования, проведенные С. И. Мостовым, показали сравнительно раннее возникновение метастазов рака гортани в костном мозге окостеневших хрящей гортани, особенно при поражениях III стадии. Нередки случаи распространения рака вестибулярного отдела гортани по клетчатке между щитовидным хрящом и голосовой складкой вниз к нижнему отделу гортани. Изучение частоты рецидивов и метастазов при раке вестибулярного отдела гортани, проведенное нами у 1195 больных, показало, что число их более чем в 2 раза превышает количество таковых при других локализациях рака гортани и составляет почти 40%. Мы произвели 15 горизонтальных резекций гортани. У 9 больных в первый год после операции возникли регионарные метастазы и у 2 - рецидивы. Метастазы были как одно-, так и двусторонние.
По данным Alonso, который является автором горизонтальных резекций гортани, число излеченных после этой операции (в основном с заболеваниями I и II стадии) не превышало 50% при условии удаления регионарных лимфатических узлов, которое нередко производилось с двух сторон.
Необходимо также отметить, что послеоперационный период после горизонтальной резекции отличается значительной тяжестью: длительным нарушением акта глотания, развитием аспирационной пневмонии. У ряда больных, оперированных в III стадии заболевания, при резекции корня языка пересекаются подъязычные нервы, что, по данным В. С. Погосова, резко отягощает последующее состояние больных.
Учитывая все вышеизложенное, мы придерживаемся мнения о необходимости применения при раке вестибулярного отдела гортани, особенно распространенном, только комбинированного метода лечения (лучевая терапия на первом этапе с последующей ларингэктомией). Этот метод вполне оправдан, так как дает до 60-70% пятилетнего излечения при раке вестибулярного отдела гортани III стадии. Исключение должны составлять лишь больные с наличием выраженного перихондрита гортани и больные с явлениями стеноза гортани - им следует вначале производить ларингэктомию.
Полное удаление гортани может быть типичным и расширенным, когда, кроме гортани, иссекают соседние анатомические структуры, относящиеся к другим органам и тканям. Мы согласны с Н. А. Карповым и И. Р. Эйдус, что расширенные экстирпации гортани условно могут быть подразделены на верхние, задние, боковые, передние и нижние. Например, если при ларингэктомии показана резекция корня языка, то такую расширенную ларингэктомию можно отнести к верхней.
Полное удаление гортани мы обычно начинаем под местной инфилътрационной анестезией с вертикального разреза кожи шеи и трахеотомии, которая производится после резекции перешейка щитовидной железы. Через трахеостому мы вставляем специальную резиновую трубку, раздуваем манжетку и начинаем интратрахеальный наркоз.
Из многочисленных кожных разрезов наиболее удобным мы считаем Т-образный - поперечный разрез кожи по верхнему краю подъязычной кости и вертикальный по средней линии шеи до яремной вырезки. Для лучшего формирования трахеостомы мы в нижнем отделе вертикального разреза выкраиваем кожную «ракетку» до 3-4 см в диаметре. Такой кожный разрез дает возможность широкого подхода к гортани и в послеоперационном периоде создает хорошие условия для дренирования раны. Из этого разреза может быть осуществлено одно- и двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Предложены многие другие варианты разрезов кожи при ларингэктомии.
Кожные лоскуты отсепаровываем до грудино-ключично-сосцевидных мышц, оттягиваем их и обнажаем переднебоковые отделы шеи. Над грудиной пересекаем грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы, которые в дальнейшем удаляем вместе с гортанью. Целесообразность их удаления подчеркивалась еще Глюком, так как при обширном раке гортани не всегда представляется возможным определить границы распространения опухоли кпереди. После пересечения мышц обнажаем доли щитовидной железы, которые частично отсепаровываем от верхних колец трахеи и нижнебоковых отделов гортани. Выделяя последние, следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить верхние щитовидные артерии.
Далее над подъязычной костью пересекаем челюстно-подъязычную, подбородочно-подъязычную, шилоподъязычную мышцы. После этого тело подъязычной кости захватываем щипцами и освобождаем ее рожки. При выделении последних необходимо помнить о том, что у верхнего края их находятся язычные артерии и подъязычные нервы. Пересечение трахеи производим между 2-м и 4-м кольцами в косом направлении (кзади и вверх). Такое пересечение трахеи и иссечение кожной «ракетки» способствуют созданию широкой трахеостомы и позволяют в дальнейшем обходиться без трахеостомической трубки. Просвет гортани тампонируем марлевой салфеткой, препятствующей вытеканию содержимого из гортани в рану. Затем гортань выделяем снизу вверх с отсечением ее от верхней трети пищевода и глотки. Освобождаем по возможности тупым путем грушевидные синусы. После промывания полости глотки раствором фурацилина и отсасывания содержимого электроотсосом, что производит анестезиолог с помощью трубки, введенной через полость носа или рта, отгораживания раны марлевыми салфетками вскрываем полость глотки. Делать это лучше всего в области одного из грушевидных синусов на стороне, противоположной поражению, так как слизистая оболочка в области грушевидных синусов тонка и не имеет развитых кровеносных сосудов, как на передней стенке глотки, где расположено венозное сплетение. Вскрывая глотку на здоровой стороне, мы получаем возможность детального осмотра слизистой оболочки, не опасаясь вступить в контакт с опухолью. Удаление гортани вместе с подъязычной костью производится под контролем зрения.
Ушивание дефекта глотки мы производим непрерывным кетгутовым швом. Иглой прокалываем всю стенку глотки, а слизистую оболочку вворачиваем внутрь. Второй ряд накладываем из узловатых кетгутовых швов. Такой метод закрытия дефекта глотки позволяет создать герметичность раны и препятствует проникновению слюны и слизи из глотки в рану. Применяя подобную методику ушивания дефекта глотки, мы добились первичного заживления раны (даже после предшествующей лучевой терапии) почти у 60% больных.
В последние годы, учитывая опыт М. З. Сигала, мы стали применять для ушивания дефекта глотки сшивающий аппарат УКЛ-60 с двухрядными танталовыми скобками, который накладывают на глотку до отсечения гортани. Надгортанник при этом отодвигается книзу. По отсечении гортани и снятии аппарата накладывают второй ряд погружных узловатых кетгутовых швов. Применение такого метода ушивания дефекта глотки при ларингэктомии необходимо изучать и установить показания и противопоказания к его использованию. Сейчас уже можно сказать, что: 1) с помощью сшивающего аппарата удается избежать сообщения глотки и раны во время операции, а значит, ее инфицирования; 2) метод показан, когда процесс не распространяется на свободную часть надгортанника и гортаноглотку; 3) перед хирургами и инженерами стоит задача создания специального сшивающего аппарата для глотки после ларингэктомии, что значительно облегчит проведение одного из самых ответственных этапов операции.
После закрытия дефекта глотки и формирования трахеостомы мы обкалываем рану антибиотиками и зашиваем наглухо. Дренирование раны производим лишь при комбинированных и расширенных вмешательствах.
Полное удаление гортани является травматичной и калечащей операцией, нарушающей обычные соотношения между органами дыхания и пищеварения. Поэтому таким больным следует уделить максимум внимания. В послеоперационном периоде больной должен лежать в кровати с возвышенным головным концом. Активные движения головой запрещаются, особенно в первые 5-6 суток. Вместе с тем со 2-х суток необходимо сажать больного в кровати и проводить дыхательную гимнастику. Ежедневно полость носа, рта и глотки мы орошаем антисептическими растворами, содержимое отсасываем. Кормление больных мы сейчас стремимся осуществлять в течение первых 8-12 дней только парентерально. В тех случаях, когда парентеральное питание неосуществимо, кормление производим с помощью пищеводного зонда. Высококалорийная пища дается не большими порциями по 5-6 раз в сутки. Пищеводный зонд вызывает крайне тягостные ощущения. Зонд является не только инородным телом, но и скопищем инфекции. Поэтому разработка беззондового питания после полного удаления гортани - весьма важная проблема. При первичном заживлении раны на 9-10-е сутки разрешаем больному принимать жидкую пищу через рот. При образовании глоточного свища продолжаем парентеральное питание или вводим пищеводный зонд, который удаляем, когда свищ самостоятельно закроется или когда края его полностью оформятся.
Проведенные нами у 432 больных операции полного удаления гортани (326 из них были расширенными и комбинированными, в том числе 164 сочетались с иссечением шейной клетчатки) позволяют рекомендовать вышеизложенную технику ларингэктомии и метод послеоперационного ведения больных.
При наличии определяемых или подозреваемых метастазов в лимфатических узлах шеи мы во всех случаях считаем показанным иссечение шейной клетчатки. При небольших метастазах, не спаянных с внутренней яремной веной, мы начинаем операцию с фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, а затем одновременно производим ларингэктомию в едином блоке. Если метастазы большие и спаяны с внутренней яремной веной, то иссечение шейной клетчатки производим по Крайлю. В этих случаях сосудисто-нервный пучок шеи весьма целесообразно покрыть мышцей, для чего мы, как и Staley, иногда используем мышцу, поднимающую лопатку.
Вопрос о профилактическом удалении клетчатки шеи при раке гортани до настоящего времени окончательно не разрешен. Еще до 40-х годов многие хирурги указывали на необходимость профилактического удаления лимфатических узлов и клетчатки шеи при вестибулярной локализации рака гортани, отмечая, что это значительно улучшает результаты лечения. В работах более позднего периода также была показана целесообразность профилактического иссечения клетчатки шеи при некоторых локализациях рака гортани. Так, Putney оперировал 221 больного и в 50% обнаружил метастазы в лимфатических узлах шеи, причем у 174 больных метастазы до операции не пальпировались. Серийное исследование удаленных гортаней, проведенное Surjan и Vacsei, показало, что даже при небольших вестибулярных раковых опухолях гортани имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах, которые клинически не определялись.
Мы считаем, что, исходя из клинико-анатомических особенностей рака гортани, профилактическое иссечение клетчатки шеи следует считать показанным при локализации рака в вестибулярном отделе гортани III стадии, при инфильтративно-язвенной и смешанной формах роста.
Нами проведено 30 операций профилактического фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки при инфильтративном раке вестибулярного отдела гортани. У 14 больных обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Комбинированный метод лечения. У больных раком гортани III степени применение чисто лучевого и чисто хирургического методов лечения приводит к излечению не более чем в 25-30% случаев. Метод комбинации лучевого и хирургического лечения позволил добиться излечения больных при III стадии более чем в 60%. В настоящее время продолжаются поиски в направлении усовершенствования комбинированного метода лечения.
Прежде всего это относится к последовательности применения лучевого и хирургического методов. Так, ряд авторов являются сторонниками проведения лучевой терапии на первом этапе с последующей ларингэктомией через 1-2 месяца. Другие на первом этапе производят удаление гортани. Некоторые авторы облучают больных до и после операции.
В последние годы стали появляться высказывания о том, что предоперационное облучение проводить нецелесообразно, так как оно не только не улучшает отдаленные результаты, но в какой-то мере приносит вред, отдаляя сроки радикальной операции, и ухудшает заживление ран, вызывая изменения в тканях.
Столь противоречивые суждения о комбинированном методе лечения рака гортани являются результатом несколько одностороннего подхода некоторых оториноларингологов к решению этой сложной проблемы и указывают на необходимость дальнейшего углубленного изучения данного вопроса. Мы присоединяемся к мнению А. И. Коломийченко, что врач-оториноларинголог, занимающийся ЛОР-онкологией, обязан изучить принципиальные вопросы радиологии, химиотерапии и соблюдать онкологические принципы лечения больных раком гортани. Хотелось бы отметить, что в настоящее время нельзя говорить о раке гортани вообще, без указания на клинико-анатомические особенности этого заболевания.
Поскольку наибольшей степенью злокачественности обладает рак вестибулярного отдела гортани, составляющий большинство опухолей этого органа, то с целью подавления биологической активности опухоли, уменьшения ее размеров нам представляется вполне обоснованным применение у больных этой группы лучевого лечения на первом этапе. Предоперационная лучевая терапия необходима также для уменьшения сопутствующих воспалительных явлений и выяснения чувствительности опухоли к лучевому воздействию. Исключение составляют больные со стенозом гортани и распространенными опухолями нижнего отдела гортани - им показано хирургическое лечение на первом этапе. При распространенном раке среднего отдела гортани (III стадия) возможна различная последовательность применения облучения и операции: учитываются индивидуальные особенности больного, форма роста, наличие неподвижности одной из половин гортани.
Предоперационная лучевая терапия рака гортани не ставит своей задачей добиться полной регрессии опухоли. Она стремится к подавлению потенции ее роста. Поэтому дозировки не должны превышать 4000 -6000 рад в очаге с тем, чтобы не вызвать необратимых послелучевых изменений в окружающих здоровых тканях. Однако до настоящего времени еще нередко предоперационное облучение проводится в объеме полной лечебной дозы. Излечения больного при этой методике получить не удается, а сроки радикальной операции отодвигаются. Кроме того, послелучевые изменения тканей значительно ухудшают послеоперационное течение, способствуют образованию глоточных свищей и фарингостом. Большие дозы облучения, превышающие 6000 рад, вызывают в тканях некробиотические процессы, снижают репаративные способности и могут дать стойкую дегенерацию тканей. Применение массивных доз предоперационного облучения нецелесообразно.
Дифференцированный подход к применению комбинированного метода лечения рака гортани позволяет добиться достаточно хороших отдаленных результатов: 60-73% пятилетних излечений. Проведенное нами комбинированное лечение у 371 больного раком гортани III стадии позволило добиться излечения у 64,2% при наблюдении от 3 до 15 лет. Среди леченных в этой группе больных 301 произведены различные виды расширенных ларингэктомии.
Послеоперационной смертности мы не наблюдали. Основным осложнением являлось расхождение швов глотки с образованием глоточных дефектов различных размеров. Это осложнение имело место у 43% больных. Плохое заживление ран после ларингэктомии обусловлено рядом причин: распространенностью опухоли, инфекцией в ране, техникой ушивания глотки и предшествующей лучевой терапией. Предоперационная лучевая терапия в дозах, не превышающих 6000 рад в очаге, при сохранении ритма комбинированного лечения (операция через 1-2 месяца после окончания лучевой терапии), как правило, не оказывает особого влияния на заживление раны. Применение массивных предоперационных доз облучения, иногда повторных, с появлением выраженных послелучевых изменений тканей шеи способствует возникновению глубокого, вяло протекающего некроза тканей. Образуются обширные, длительно формирующиеся фаринго-эзофагостомы, для закрытия которых в последующем требуются многократные пластические операции.
По завершении комбинированного лечения больных раком гортани всегда возникает необходимость в восстановлении звучной речи. Обучение громкой разговорной речи - это сложный процесс, связанный с изменением многих функций организма. Успех в обучении зависит от ряда причин: объема оперативного вмешательства, состояния зубов, подвижности языка, степени рубцовых изменений глотки и, наконец, повышенной возбудимости, общего состояния и интеллекта больного. Чем раньше начато обучение, тем быстрее удается добиться успеха. Обычно обучение следует начинать через 1-2 месяца после операции (при отсутствии свищей глотки). В настоящее время логопедами разработана система обучения звучной речи ларингэктомированных больных.
Вопросы лучевой терапии. Весьма важной и подлежащей дальнейшему изучению представляется лучевая терапия рака гортани, на чем мы позволили себе остановиться более подробно, так как многие вопросы, которые здесь будут подняты, касаются также и других локализаций рака области головы и шеи.
Опыт показывает, что завершить комбинированное лечение радикальной операцией не всегда удается, так как больные нередко от нее отказываются. Поэтому с самого начала лучевой терапии следует иметь в виду, что даже в плане комбинированного лечения обстоятельства могут сложиться так, что она станет единственным методом. Поэтому разработка и изучение вопросов лучевой терапии рака гортани представляются исключительно важными.
Анатомическое расположение гортани делает ее хорошо доступной для лучевого воздействия. Как показывают данные литературы и наши наблюдения, результаты лечения зависят от многих факторов, которые можно разделить на две основные группы. К первой из них относятся факторы, относящиеся к самому больному: общее состояние, клинико-анатомические особенности опухоли. Ко второй группе факторов относится метод лучевого воздействия с учетом физико-технических особенностей аппарата или установки, а также дозиметрических характеристик применяемого метода.
При лучевом лечении больных раком гортани нельзя также не учитывать интервал между радиочувствительностью опухоли и низкой толерантностью хрящей гортани к облучению, что чревато опасностью развития хондронекроза. В настоящее время доказана прямая зависимость изменений в тканях, которые подвергнуты облучению, от величины поглощенной дозы. Известно также, что не существует одной стандартной поглощенной дозы. Для успешного лучевого лечения больных раком гортани необходим строго индивидуальный подход с выбором наилучшего метода лучевого воздействия. Тогда можно добиться максимального повреждения опухоли при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани. Методику облучения и дозировки мы всегда обсуждаем совместно с лучевым терапевтом, что позволяет правильно оценить результаты проводимого лечения и при необходимости внести те или иные изменения в ранее выработанный план.
Противопоказаний к применению лучевого лечения больных раком гортани немного и определяются они преимущественно общими причинами. Из местных причин противопоказанием к проведению лучевого лечения являются стеноз гортани, перихондрит с поражением всех хрящей гортани, а также прорастание опухоли в пищевод, трахею или мягкие ткани шеи.
Наиболее полно изучены методика и результаты лечения рака гортани рентгеновыми лучами. Если судить по современной литературе, то новые возможности ее вряд ли будут установлены. Мы начали заниматься лучевым лечением больных раком гортани с 1950 г. и на наших больных можно проследить этапы развития лучевой терапии рака гортани. Первые годы мы применяли рентгенотерапию с помощью различных аппаратов открытыми полями и через решетку - методом простого дробления дозы, а также короткофокусную гамма-терапию радиоактивным кобальтом.
Благодаря «щадящим» свойствам облучения через решетку удавалось повысить очаговую дозу почти вдвое без риска тяжелых повреждений ткани. В последние годы используются различные аппараты для проведения дистанционной гамма-терапии. При этом всегда возникают трудности при определении необходимой суммарной поглощенной дозы. Нередко о величине поглощенной дозы излучения судят по реакции кожи и слизистой оболочки верхних дыхательных путей, не учитывая разнообразных изменений в тканях, возникающих в зависимости от дозы излучения. Вот здесь-то тактика индивидуального подхода в отношении дозы и способа ее подведения играет главную роль.
При дистанционной гамма-терапии на каждого больного составляется индивидуальный план с отражением разовых и суммарных доз излучения, поглощенной и интегральной доз. Для определения методики гамма-терапии необходимо тщательно определить распространенность опухолевого очага и метастазов. В зависимости от этого выбирается и тубус. Чаще всего используются поля размером 3x5, 6х8 и 8х10 см, при кожно-фокусном расстоянии 35 и 60 см. При облучении мы стремимся применять поля, перекрывающие границу опухоли. По мере уменьшения размеров опухоли уменьшаем размеры поля.
Очень важно правильно ориентировать в пространстве ось тубуса и стремиться при повторных укладках воспроизводить первоначальные условия облучения. В этом отношении ценным является предложение Э. П. Китаевич использовать перед первой укладкой индивидуальный шаблон из картона или тонкого листового плексигласа. Благодаря этому центрация пучка излучения на очаг при повторных облучениях будет одинаковой. Направление оси гамма-пучка определяют три угла: положение шаблона определялось двумя углами, а направление оси рабочего гамма-пучка - третьим углом в плоскости шаблона.
Для каждого больного необходимо составлять дозные поля и дозиметрическим путем протоколировать каждый сеанс лечения. Всегда нужно иметь совершенно четкое представление о лучевой нагрузке (в единицах поглощенной энергии) на новообразование и окружающие здоровые ткани. В определении плана лучевой терапии рака гортани следует учитывать глубину расположения опухоли. Для установления величины мощности доз гамма-излучения (поверхностной и глубинной) и перерасчета доз излучения в рад/мин необходимо использовать эскизы поперечных срезов гортани, карты изодоз и дозные кривые.
Меньше всего здоровые ткани облучаются при использовании боковых полей. Ежедневно мы облучаем 1-2 поля с учетом размеров и локализации опухоли. При первых облучениях разовая очаговая доза составляет 80-90 рад, затем 150-200 рад. Опыт показывает, что наиболее эффективной суммарной поглощенной дозой при раке гортани являются дозы в пределах 6000-8000 рад. Использование меньших доз приводит к худшим непосредственным и отдаленным результатам.
Если больной получил суммарную дозу примерно 4500 рад и эффекта не наблюдается, лучевое лечение следует прекратить и после исчезновения лучевых реакций осуществить хирургическое вмешательство.
Индивидуальный подход к выбору метода дистанционной гамма-терапии позволяет проводить лучевое лечение без перерыва. Однако иногда в связи с развитием местных реактивных явлений (гиперемия слизистой оболочки, очаговый эпителиит) приходится нарушать ритм облучения. Длительные перерывы являются отрицательным моментом и наблюдаются чаще при изъязвившихся опухолях гортани, а также нарушениях методики дистанционной гамма-терапии. По мнению некоторых радиологов, использование современных методик дистанционной гамма-терапии рака гортани не вызывает значительных изменений кожи и слизистых оболочек, которые заставляли бы прервать лучевое лечение. Ритм облучения зависит также от своевременного и планового проведения противовоспалительной терапии. При изъязвленных формах рака гортани и воспалительных изменениях ее начинают еще до начала лучевой терапии. Из антибиотиков нужно назначать те, к которым установлена чувствительность.
Современный подход к использованию дистанционной гамматерапии позволяет в ряде случаев добиться клинического излечения. По данным различных авторов, оно составляет, при I стадии в среднем 70-85%, при II стадии - 50-70%, при III стадии - 16-25%.
Отдаленные результаты лечения лучевыми способами наших 857 больных при наблюдении от 3 до 15 лет показали, что наилучший эффект достигнут у больных с ограниченными поражениями (I - II стадии) - 70 % излечения; при III стадии заболевания излечено 25%. Применение повторного курса облучения остатков опухоли у 81 больного не дало положительных результатов. Повторные курсы лучевого лечения чреваты опасностью развития тяжелых перихондритов и некроза хрящей гортани. Учитывая это, мы уже многие годы не проводим повторные курсы лучевого лечения.
Последние годы некоторые отоларингологи и экспериментаторы пытаются использовать гормональные препараты для лечения рака гортани. Предпосылкой к этому является предположение о возможной роли дисгормонального компонента в генезе этого заболевания. Для гормонотерапии рака гортани используются препараты эстрогенной группы в сочетании с лучевыми методами воздействия. По данным Н. А. Карпова, применившего эту методику у 300 больных раком гортани, введение синэстрола способствует улучшению результатов лучевого лечения. Изучение гормонального лечения рака гортани продолжается.
Вопросам химиотерапии рака гортани посвящено немало работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Опубликованы данные о применении препаратов из группы алкилирующих соединений, этиламинов, производных колхицина и противоопухолевых антибиотиков. Лекарственная терапия названными препаратами проводилась самостоятельно и в сочетании с другими методами (лучевыми и оперативным). Методика и способ введения химиопрепаратов были различны. Обращает на себя внимание разноречивость суждений в отношении методики применения и получаемых результатов. Применяемая до настоящего времени химиотерапия существенного влияния на результаты лечения рака гортани не оказывает, нет достаточно эффективных препаратов и обоснованных показаний к применению того или иного препарата.
Мы изучали многие противоопухолевые препараты при раке гортани. Лишь в редких случаях отмечалось уменьшение опухоли или регионарных метастазов при использовании метотрексата, проспидина, препарата А-23. Практически можно считать, что в настоящее время нет противоопухолевых препаратов для лечения рака гортани. Поэтому исследования в отношении химиотерапии рака гортани и ее сочетания с другими методами лечения являются весьма актуальными.
По данным Alonso, который является автором горизонтальных резекций гортани, число излеченных после этой операции (в основном с заболеваниями I и II стадии) не превышало 50% при условии удаления регионарных лимфатических узлов, которое нередко производилось с двух сторон.
Необходимо также отметить, что послеоперационный период после горизонтальной резекции отличается значительной тяжестью: длительным нарушением акта глотания, развитием аспирационной пневмонии. У ряда больных, оперированных в III стадии заболевания, при резекции корня языка пересекаются подъязычные нервы, что, по данным В. С. Погосова, резко отягощает последующее состояние больных.
Учитывая все вышеизложенное, мы придерживаемся мнения о необходимости применения при раке вестибулярного отдела гортани, особенно распространенном, только комбинированного метода лечения (лучевая терапия на первом этапе с последующей ларингэктомией). Этот метод вполне оправдан, так как дает до 60-70% пятилетнего излечения при раке вестибулярного отдела гортани III стадии. Исключение должны составлять лишь больные с наличием выраженного перихондрита гортани и больные с явлениями стеноза гортани - им следует вначале производить ларингэктомию.
Полное удаление гортани может быть типичным и расширенным, когда, кроме гортани, иссекают соседние анатомические структуры, относящиеся к другим органам и тканям. Мы согласны с Н. А. Карповым и И. Р. Эйдус, что расширенные экстирпации гортани условно могут быть подразделены на верхние, задние, боковые, передние и нижние. Например, если при ларингэктомии показана резекция корня языка, то такую расширенную ларингэктомию можно отнести к верхней.
Полное удаление гортани мы обычно начинаем под местной инфилътрационной анестезией с вертикального разреза кожи шеи и трахеотомии, которая производится после резекции перешейка щитовидной железы. Через трахеостому мы вставляем специальную резиновую трубку, раздуваем манжетку и начинаем интратрахеальный наркоз.
Из многочисленных кожных разрезов наиболее удобным мы считаем Т-образный - поперечный разрез кожи по верхнему краю подъязычной кости и вертикальный по средней линии шеи до яремной вырезки. Для лучшего формирования трахеостомы мы в нижнем отделе вертикального разреза выкраиваем кожную «ракетку» до 3-4 см в диаметре. Такой кожный разрез дает возможность широкого подхода к гортани и в послеоперационном периоде создает хорошие условия для дренирования раны. Из этого разреза может быть осуществлено одно- и двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Предложены многие другие варианты разрезов кожи при ларингэктомии.
Кожные лоскуты отсепаровываем до грудино-ключично-сосцевидных мышц, оттягиваем их и обнажаем переднебоковые отделы шеи. Над грудиной пересекаем грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы, которые в дальнейшем удаляем вместе с гортанью. Целесообразность их удаления подчеркивалась еще Глюком, так как при обширном раке гортани не всегда представляется возможным определить границы распространения опухоли кпереди. После пересечения мышц обнажаем доли щитовидной железы, которые частично отсепаровываем от верхних колец трахеи и нижнебоковых отделов гортани. Выделяя последние, следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить верхние щитовидные артерии.
Далее над подъязычной костью пересекаем челюстно-подъязычную, подбородочно-подъязычную, шилоподъязычную мышцы. После этого тело подъязычной кости захватываем щипцами и освобождаем ее рожки. При выделении последних необходимо помнить о том, что у верхнего края их находятся язычные артерии и подъязычные нервы. Пересечение трахеи производим между 2-м и 4-м кольцами в косом направлении (кзади и вверх). Такое пересечение трахеи и иссечение кожной «ракетки» способствуют созданию широкой трахеостомы и позволяют в дальнейшем обходиться без трахеостомической трубки. Просвет гортани тампонируем марлевой салфеткой, препятствующей вытеканию содержимого из гортани в рану. Затем гортань выделяем снизу вверх с отсечением ее от верхней трети пищевода и глотки. Освобождаем по возможности тупым путем грушевидные синусы. После промывания полости глотки раствором фурацилина и отсасывания содержимого электроотсосом, что производит анестезиолог с помощью трубки, введенной через полость носа или рта, отгораживания раны марлевыми салфетками вскрываем полость глотки. Делать это лучше всего в области одного из грушевидных синусов на стороне, противоположной поражению, так как слизистая оболочка в области грушевидных синусов тонка и не имеет развитых кровеносных сосудов, как на передней стенке глотки, где расположено венозное сплетение. Вскрывая глотку на здоровой стороне, мы получаем возможность детального осмотра слизистой оболочки, не опасаясь вступить в контакт с опухолью. Удаление гортани вместе с подъязычной костью производится под контролем зрения.
Ушивание дефекта глотки мы производим непрерывным кетгутовым швом. Иглой прокалываем всю стенку глотки, а слизистую оболочку вворачиваем внутрь. Второй ряд накладываем из узловатых кетгутовых швов. Такой метод закрытия дефекта глотки позволяет создать герметичность раны и препятствует проникновению слюны и слизи из глотки в рану. Применяя подобную методику ушивания дефекта глотки, мы добились первичного заживления раны (даже после предшествующей лучевой терапии) почти у 60% больных.
В последние годы, учитывая опыт М. З. Сигала, мы стали применять для ушивания дефекта глотки сшивающий аппарат УКЛ-60 с двухрядными танталовыми скобками, который накладывают на глотку до отсечения гортани. Надгортанник при этом отодвигается книзу. По отсечении гортани и снятии аппарата накладывают второй ряд погружных узловатых кетгутовых швов. Применение такого метода ушивания дефекта глотки при ларингэктомии необходимо изучать и установить показания и противопоказания к его использованию. Сейчас уже можно сказать, что: 1) с помощью сшивающего аппарата удается избежать сообщения глотки и раны во время операции, а значит, ее инфицирования; 2) метод показан, когда процесс не распространяется на свободную часть надгортанника и гортаноглотку; 3) перед хирургами и инженерами стоит задача создания специального сшивающего аппарата для глотки после ларингэктомии, что значительно облегчит проведение одного из самых ответственных этапов операции.
После закрытия дефекта глотки и формирования трахеостомы мы обкалываем рану антибиотиками и зашиваем наглухо. Дренирование раны производим лишь при комбинированных и расширенных вмешательствах.
Полное удаление гортани является травматичной и калечащей операцией, нарушающей обычные соотношения между органами дыхания и пищеварения. Поэтому таким больным следует уделить максимум внимания. В послеоперационном периоде больной должен лежать в кровати с возвышенным головным концом. Активные движения головой запрещаются, особенно в первые 5-6 суток. Вместе с тем со 2-х суток необходимо сажать больного в кровати и проводить дыхательную гимнастику. Ежедневно полость носа, рта и глотки мы орошаем антисептическими растворами, содержимое отсасываем. Кормление больных мы сейчас стремимся осуществлять в течение первых 8-12 дней только парентерально. В тех случаях, когда парентеральное питание неосуществимо, кормление производим с помощью пищеводного зонда. Высококалорийная пища дается не большими порциями по 5-6 раз в сутки. Пищеводный зонд вызывает крайне тягостные ощущения. Зонд является не только инородным телом, но и скопищем инфекции. Поэтому разработка беззондового питания после полного удаления гортани - весьма важная проблема. При первичном заживлении раны на 9-10-е сутки разрешаем больному принимать жидкую пищу через рот. При образовании глоточного свища продолжаем парентеральное питание или вводим пищеводный зонд, который удаляем, когда свищ самостоятельно закроется или когда края его полностью оформятся.
Проведенные нами у 432 больных операции полного удаления гортани (326 из них были расширенными и комбинированными, в том числе 164 сочетались с иссечением шейной клетчатки) позволяют рекомендовать вышеизложенную технику ларингэктомии и метод послеоперационного ведения больных.
При наличии определяемых или подозреваемых метастазов в лимфатических узлах шеи мы во всех случаях считаем показанным иссечение шейной клетчатки. При небольших метастазах, не спаянных с внутренней яремной веной, мы начинаем операцию с фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, а затем одновременно производим ларингэктомию в едином блоке. Если метастазы большие и спаяны с внутренней яремной веной, то иссечение шейной клетчатки производим по Крайлю. В этих случаях сосудисто-нервный пучок шеи весьма целесообразно покрыть мышцей, для чего мы, как и Staley, иногда используем мышцу, поднимающую лопатку.
Вопрос о профилактическом удалении клетчатки шеи при раке гортани до настоящего времени окончательно не разрешен. Еще до 40-х годов многие хирурги указывали на необходимость профилактического удаления лимфатических узлов и клетчатки шеи при вестибулярной локализации рака гортани, отмечая, что это значительно улучшает результаты лечения. В работах более позднего периода также была показана целесообразность профилактического иссечения клетчатки шеи при некоторых локализациях рака гортани. Так, Putney оперировал 221 больного и в 50% обнаружил метастазы в лимфатических узлах шеи, причем у 174 больных метастазы до операции не пальпировались. Серийное исследование удаленных гортаней, проведенное Surjan и Vacsei, показало, что даже при небольших вестибулярных раковых опухолях гортани имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах, которые клинически не определялись.
Мы считаем, что, исходя из клинико-анатомических особенностей рака гортани, профилактическое иссечение клетчатки шеи следует считать показанным при локализации рака в вестибулярном отделе гортани III стадии, при инфильтративно-язвенной и смешанной формах роста.
Нами проведено 30 операций профилактического фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки при инфильтративном раке вестибулярного отдела гортани. У 14 больных обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Комбинированный метод лечения. У больных раком гортани III степени применение чисто лучевого и чисто хирургического методов лечения приводит к излечению не более чем в 25-30% случаев. Метод комбинации лучевого и хирургического лечения позволил добиться излечения больных при III стадии более чем в 60%. В настоящее время продолжаются поиски в направлении усовершенствования комбинированного метода лечения.
Прежде всего это относится к последовательности применения лучевого и хирургического методов. Так, ряд авторов являются сторонниками проведения лучевой терапии на первом этапе с последующей ларингэктомией через 1-2 месяца. Другие на первом этапе производят удаление гортани. Некоторые авторы облучают больных до и после операции.
В последние годы стали появляться высказывания о том, что предоперационное облучение проводить нецелесообразно, так как оно не только не улучшает отдаленные результаты, но в какой-то мере приносит вред, отдаляя сроки радикальной операции, и ухудшает заживление ран, вызывая изменения в тканях.
Столь противоречивые суждения о комбинированном методе лечения рака гортани являются результатом несколько одностороннего подхода некоторых оториноларингологов к решению этой сложной проблемы и указывают на необходимость дальнейшего углубленного изучения данного вопроса. Мы присоединяемся к мнению А. И. Коломийченко, что врач-оториноларинголог, занимающийся ЛОР-онкологией, обязан изучить принципиальные вопросы радиологии, химиотерапии и соблюдать онкологические принципы лечения больных раком гортани. Хотелось бы отметить, что в настоящее время нельзя говорить о раке гортани вообще, без указания на клинико-анатомические особенности этого заболевания.
Поскольку наибольшей степенью злокачественности обладает рак вестибулярного отдела гортани, составляющий большинство опухолей этого органа, то с целью подавления биологической активности опухоли, уменьшения ее размеров нам представляется вполне обоснованным применение у больных этой группы лучевого лечения на первом этапе. Предоперационная лучевая терапия необходима также для уменьшения сопутствующих воспалительных явлений и выяснения чувствительности опухоли к лучевому воздействию. Исключение составляют больные со стенозом гортани и распространенными опухолями нижнего отдела гортани - им показано хирургическое лечение на первом этапе. При распространенном раке среднего отдела гортани (III стадия) возможна различная последовательность применения облучения и операции: учитываются индивидуальные особенности больного, форма роста, наличие неподвижности одной из половин гортани.
Предоперационная лучевая терапия рака гортани не ставит своей задачей добиться полной регрессии опухоли. Она стремится к подавлению потенции ее роста. Поэтому дозировки не должны превышать 4000 -6000 рад в очаге с тем, чтобы не вызвать необратимых послелучевых изменений в окружающих здоровых тканях. Однако до настоящего времени еще нередко предоперационное облучение проводится в объеме полной лечебной дозы. Излечения больного при этой методике получить не удается, а сроки радикальной операции отодвигаются. Кроме того, послелучевые изменения тканей значительно ухудшают послеоперационное течение, способствуют образованию глоточных свищей и фарингостом. Большие дозы облучения, превышающие 6000 рад, вызывают в тканях некробиотические процессы, снижают репаративные способности и могут дать стойкую дегенерацию тканей. Применение массивных доз предоперационного облучения нецелесообразно.
Дифференцированный подход к применению комбинированного метода лечения рака гортани позволяет добиться достаточно хороших отдаленных результатов: 60-73% пятилетних излечений. Проведенное нами комбинированное лечение у 371 больного раком гортани III стадии позволило добиться излечения у 64,2% при наблюдении от 3 до 15 лет. Среди леченных в этой группе больных 301 произведены различные виды расширенных ларингэктомии.
Послеоперационной смертности мы не наблюдали. Основным осложнением являлось расхождение швов глотки с образованием глоточных дефектов различных размеров. Это осложнение имело место у 43% больных. Плохое заживление ран после ларингэктомии обусловлено рядом причин: распространенностью опухоли, инфекцией в ране, техникой ушивания глотки и предшествующей лучевой терапией. Предоперационная лучевая терапия в дозах, не превышающих 6000 рад в очаге, при сохранении ритма комбинированного лечения (операция через 1-2 месяца после окончания лучевой терапии), как правило, не оказывает особого влияния на заживление раны. Применение массивных предоперационных доз облучения, иногда повторных, с появлением выраженных послелучевых изменений тканей шеи способствует возникновению глубокого, вяло протекающего некроза тканей. Образуются обширные, длительно формирующиеся фаринго-эзофагостомы, для закрытия которых в последующем требуются многократные пластические операции.
По завершении комбинированного лечения больных раком гортани всегда возникает необходимость в восстановлении звучной речи. Обучение громкой разговорной речи - это сложный процесс, связанный с изменением многих функций организма. Успех в обучении зависит от ряда причин: объема оперативного вмешательства, состояния зубов, подвижности языка, степени рубцовых изменений глотки и, наконец, повышенной возбудимости, общего состояния и интеллекта больного. Чем раньше начато обучение, тем быстрее удается добиться успеха. Обычно обучение следует начинать через 1-2 месяца после операции (при отсутствии свищей глотки). В настоящее время логопедами разработана система обучения звучной речи ларингэктомированных больных.
Вопросы лучевой терапии. Весьма важной и подлежащей дальнейшему изучению представляется лучевая терапия рака гортани, на чем мы позволили себе остановиться более подробно, так как многие вопросы, которые здесь будут подняты, касаются также и других локализаций рака области головы и шеи.
Опыт показывает, что завершить комбинированное лечение радикальной операцией не всегда удается, так как больные нередко от нее отказываются. Поэтому с самого начала лучевой терапии следует иметь в виду, что даже в плане комбинированного лечения обстоятельства могут сложиться так, что она станет единственным методом. Поэтому разработка и изучение вопросов лучевой терапии рака гортани представляются исключительно важными.
Анатомическое расположение гортани делает ее хорошо доступной для лучевого воздействия. Как показывают данные литературы и наши наблюдения, результаты лечения зависят от многих факторов, которые можно разделить на две основные группы. К первой из них относятся факторы, относящиеся к самому больному: общее состояние, клинико-анатомические особенности опухоли. Ко второй группе факторов относится метод лучевого воздействия с учетом физико-технических особенностей аппарата или установки, а также дозиметрических характеристик применяемого метода.
При лучевом лечении больных раком гортани нельзя также не учитывать интервал между радиочувствительностью опухоли и низкой толерантностью хрящей гортани к облучению, что чревато опасностью развития хондронекроза. В настоящее время доказана прямая зависимость изменений в тканях, которые подвергнуты облучению, от величины поглощенной дозы. Известно также, что не существует одной стандартной поглощенной дозы. Для успешного лучевого лечения больных раком гортани необходим строго индивидуальный подход с выбором наилучшего метода лучевого воздействия. Тогда можно добиться максимального повреждения опухоли при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани. Методику облучения и дозировки мы всегда обсуждаем совместно с лучевым терапевтом, что позволяет правильно оценить результаты проводимого лечения и при необходимости внести те или иные изменения в ранее выработанный план.
Противопоказаний к применению лучевого лечения больных раком гортани немного и определяются они преимущественно общими причинами. Из местных причин противопоказанием к проведению лучевого лечения являются стеноз гортани, перихондрит с поражением всех хрящей гортани, а также прорастание опухоли в пищевод, трахею или мягкие ткани шеи.
Наиболее полно изучены методика и результаты лечения рака гортани рентгеновыми лучами. Если судить по современной литературе, то новые возможности ее вряд ли будут установлены. Мы начали заниматься лучевым лечением больных раком гортани с 1950 г. и на наших больных можно проследить этапы развития лучевой терапии рака гортани. Первые годы мы применяли рентгенотерапию с помощью различных аппаратов открытыми полями и через решетку - методом простого дробления дозы, а также короткофокусную гамма-терапию радиоактивным кобальтом.
Благодаря «щадящим» свойствам облучения через решетку удавалось повысить очаговую дозу почти вдвое без риска тяжелых повреждений ткани. В последние годы используются различные аппараты для проведения дистанционной гамма-терапии. При этом всегда возникают трудности при определении необходимой суммарной поглощенной дозы. Нередко о величине поглощенной дозы излучения судят по реакции кожи и слизистой оболочки верхних дыхательных путей, не учитывая разнообразных изменений в тканях, возникающих в зависимости от дозы излучения. Вот здесь-то тактика индивидуального подхода в отношении дозы и способа ее подведения играет главную роль.
При дистанционной гамма-терапии на каждого больного составляется индивидуальный план с отражением разовых и суммарных доз излучения, поглощенной и интегральной доз. Для определения методики гамма-терапии необходимо тщательно определить распространенность опухолевого очага и метастазов. В зависимости от этого выбирается и тубус. Чаще всего используются поля размером 3x5, 6х8 и 8х10 см, при кожно-фокусном расстоянии 35 и 60 см. При облучении мы стремимся применять поля, перекрывающие границу опухоли. По мере уменьшения размеров опухоли уменьшаем размеры поля.
Очень важно правильно ориентировать в пространстве ось тубуса и стремиться при повторных укладках воспроизводить первоначальные условия облучения. В этом отношении ценным является предложение Э. П. Китаевич использовать перед первой укладкой индивидуальный шаблон из картона или тонкого листового плексигласа. Благодаря этому центрация пучка излучения на очаг при повторных облучениях будет одинаковой. Направление оси гамма-пучка определяют три угла: положение шаблона определялось двумя углами, а направление оси рабочего гамма-пучка - третьим углом в плоскости шаблона.
Для каждого больного необходимо составлять дозные поля и дозиметрическим путем протоколировать каждый сеанс лечения. Всегда нужно иметь совершенно четкое представление о лучевой нагрузке (в единицах поглощенной энергии) на новообразование и окружающие здоровые ткани. В определении плана лучевой терапии рака гортани следует учитывать глубину расположения опухоли. Для установления величины мощности доз гамма-излучения (поверхностной и глубинной) и перерасчета доз излучения в рад/мин необходимо использовать эскизы поперечных срезов гортани, карты изодоз и дозные кривые.
Меньше всего здоровые ткани облучаются при использовании боковых полей. Ежедневно мы облучаем 1-2 поля с учетом размеров и локализации опухоли. При первых облучениях разовая очаговая доза составляет 80-90 рад, затем 150-200 рад. Опыт показывает, что наиболее эффективной суммарной поглощенной дозой при раке гортани являются дозы в пределах 6000-8000 рад. Использование меньших доз приводит к худшим непосредственным и отдаленным результатам.
Если больной получил суммарную дозу примерно 4500 рад и эффекта не наблюдается, лучевое лечение следует прекратить и после исчезновения лучевых реакций осуществить хирургическое вмешательство.
Индивидуальный подход к выбору метода дистанционной гамма-терапии позволяет проводить лучевое лечение без перерыва. Однако иногда в связи с развитием местных реактивных явлений (гиперемия слизистой оболочки, очаговый эпителиит) приходится нарушать ритм облучения. Длительные перерывы являются отрицательным моментом и наблюдаются чаще при изъязвившихся опухолях гортани, а также нарушениях методики дистанционной гамма-терапии. По мнению некоторых радиологов, использование современных методик дистанционной гамма-терапии рака гортани не вызывает значительных изменений кожи и слизистых оболочек, которые заставляли бы прервать лучевое лечение. Ритм облучения зависит также от своевременного и планового проведения противовоспалительной терапии. При изъязвленных формах рака гортани и воспалительных изменениях ее начинают еще до начала лучевой терапии. Из антибиотиков нужно назначать те, к которым установлена чувствительность.
Современный подход к использованию дистанционной гамматерапии позволяет в ряде случаев добиться клинического излечения. По данным различных авторов, оно составляет, при I стадии в среднем 70-85%, при II стадии - 50-70%, при III стадии - 16-25%.
Отдаленные результаты лечения лучевыми способами наших 857 больных при наблюдении от 3 до 15 лет показали, что наилучший эффект достигнут у больных с ограниченными поражениями (I - II стадии) - 70 % излечения; при III стадии заболевания излечено 25%. Применение повторного курса облучения остатков опухоли у 81 больного не дало положительных результатов. Повторные курсы лучевого лечения чреваты опасностью развития тяжелых перихондритов и некроза хрящей гортани. Учитывая это, мы уже многие годы не проводим повторные курсы лучевого лечения.
Последние годы некоторые отоларингологи и экспериментаторы пытаются использовать гормональные препараты для лечения рака гортани. Предпосылкой к этому является предположение о возможной роли дисгормонального компонента в генезе этого заболевания. Для гормонотерапии рака гортани используются препараты эстрогенной группы в сочетании с лучевыми методами воздействия. По данным Н. А. Карпова, применившего эту методику у 300 больных раком гортани, введение синэстрола способствует улучшению результатов лучевого лечения. Изучение гормонального лечения рака гортани продолжается.
Вопросам химиотерапии рака гортани посвящено немало работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Опубликованы данные о применении препаратов из группы алкилирующих соединений, этиламинов, производных колхицина и противоопухолевых антибиотиков. Лекарственная терапия названными препаратами проводилась самостоятельно и в сочетании с другими методами (лучевыми и оперативным). Методика и способ введения химиопрепаратов были различны. Обращает на себя внимание разноречивость суждений в отношении методики применения и получаемых результатов. Применяемая до настоящего времени химиотерапия существенного влияния на результаты лечения рака гортани не оказывает, нет достаточно эффективных препаратов и обоснованных показаний к применению того или иного препарата.
Мы изучали многие противоопухолевые препараты при раке гортани. Лишь в редких случаях отмечалось уменьшение опухоли или регионарных метастазов при использовании метотрексата, проспидина, препарата А-23. Практически можно считать, что в настоящее время нет противоопухолевых препаратов для лечения рака гортани. Поэтому исследования в отношении химиотерапии рака гортани и ее сочетания с другими методами лечения являются весьма актуальными.