Симптомы и клинической течение злокачественных опухолей щитовидной железы
Функциональные расстройства со стороны щитовидной железы при раке наблюдаются редко. Злокачественные опухоли щитовидной железы обычно не оказывают существенного влияния на основной обмен. Даже минимальные количества сохранившейся железистой ткани, а также добавочные щитовидные железы могут мобилизовать свои компенсаторно-приспособительные механизмы. Однако рак щитовидной железы иногда сопровождается явлениями гипертиреоза и даже базедовой болезни. Процент таких больных, по нашим наблюдениям, равен 13. Явления гипотиреоза при раке щитовидной железы крайне редки.
Злокачественные опухоли щитовидной железы обладают выраженной способностью метастазировать. Отличительной особенностью этого процесса является зависимость путей метастазирования от строения первичной опухоли и излюбленная локализация метастазирования в легких и костях. Кроме того, характерно, что метастазы появляются тогда, когда клинически опухоль в щитовидной железе не определяется. Метастазы в лимфатических узлах шеи при раке щитовидной железы наблюдаются в 68% по данным Н. П. Маслова и в 53% по нашим данным. Чаще они бывают у мужчин, что обусловливает более неблагоприятное течение у них рака щитовидной железы. Двустороннее поражение шейных лимфатических узлов наблюдалось нами в 24% случаев. Наиболее часто метастазы располагались в области сосудисто-нервного пучка шеи, в наружном треугольнике шеи, яремной ямке. Гематогенные метастазы мы наблюдали в 14%. Наиболее частая их локализация - легкие. Продолжительность жизни таких больных обычно невелика (1-2 года). Для метастазирования рака щитовидной железы в кости характерно его медленное прогрессирование; такие больные жили от 5 до 9 лет после появления метастазов. Необходимо иметь в виду, что наличие метастазов в костях клинически можно заподозрить значительно раньше, нежели обнаружить их при рентгенологическом исследовании. Появление болей в костях у больных раком щитовидной железы без определяемой рентгенологически деструкции костей весьма подозрительно и позволяет расценивать эти боли как признаки перестройки костной ткани, предшествующей формированию определяемых метастазов в костях. При раке щитовидной железы метастазы преимущественно развиваются в плоских костях.
Вопрос об опухолях аберрирующих щитовидных желез до настоящего времени является дискуссионным. Существует мнение, что эти опухоли являются самостоятельным заболеванием. Некоторые авторы считают их метастазами рака щитовидной железы. В Онкологическом институте имени П. А. Герцена среди 74 больных с опухолями аберрирующих щитовидных желез у 33 имелся злокачественный процесс при отсутствии каких-либо очагов в основной щитовидной железе. Эти данные проверены гистологически при оперативном вмешательстве. Однако X. А. Тийвель на материале Института онкологии обнаружил у 41 из 56 больных с новообразованиями аберрирующих щитовидных желез первичную опухоль в щитовидной железе.
Возможность первичного развития опухоли щитовидной железы в шейных лимфатических узлах подтверждается тем, что в последних изредка встречаются островки нормальной ткани щитовидной железы.
Если в щитовидной железе имеется доброкачественная опухоль, а в узлах шеи - злокачественное новообразование, то речь может идти о поражении аберрирующих и основной щитовидных желез. Из наших 69 больных с аберрирующей струмой у 41 отмечено изолированное поражение добавочных щитовидных желез как доброкачественными, так и злокачественными новообразованиями, а многолетние клинические наблюдения (до 10 лет и более) не выявили опухоли в основной щитовидной железе.
Наши наблюдения и данные литературы убеждают нас, что доброкачественные и злокачественные опухоли могут развиваться самостоятельно в аберрирующих щитовидных железах. Новообразования аберрирующих щитовидных желез встречаются редко - в 1-6% случаев. Нами опухоли аберрирующей щитовидной железы выявлены у 69 из 526 больных, оперированных на щитовидной железе, т. е. у 13,1%. У 27 человек опухоль аберрирующих щитовидных желез была злокачественной (15,1%). Такой большой процент объясняется спецификой онкологических учреждений.
По локализации опухоли аберрирующих щитовидных желез можно подразделить на четыре группы: 1) в корне языка, 2) шейные боковые, 3) шейные срединные, 4) внутригрудные полные.
Опухоли аберрирующих щитовидных желез чаще наблюдаются в возрасте 30-39 лет и чаще у женщин, чем у мужчин. Клиническая картина их мало характерна - они могут долгое время протекать бессимптомно. На боковой поверхности шеи с одной или обеих сторон, чаще всего в области грудино-ключично-сосцевидных мышц, а иногда и по средней линии шеи в области подъязычной кости, определяются единичные опухолевые узлы или конгломераты их округлой формы, плотной эластической консистенции, безболезненные, медленно увеличивающиеся. Опухоли аберрирующих щитовидных желез обычно не сопровождаются нарушением функции щитовидной железы.
В последние годы появилось много сообщений о злокачественных опухолях срединных аберрирующих щитовидных желез, что подтверждается данными, приведенными в диссертации Ю. Б. Богдасарова, где показано, что из 160 удаленных срединных кист и свищей шеи в 16 обнаружена ткань щитовидной железы в стенке кисты.
Опухоли аберрирующих щитовидных желез обычно имеют строение папиллярной аденомы или папиллярной аденокарциномы. В ряде случаев морфологически трудно бывает отдифференцировать опухоль аберрирующих щитовидных желез от метастазов в лимфатических узлах при раке щитовидной железы. Наличие идентичной морфологической структуры опухоли щитовидной железы и узлов на шее свидетельствует о метастатической природе болезни; при отсутствии опухоли щитовидной железы можно думать об опухоли аберрирующих щитовидных желез.
Аберрирующие струмы часто принимаются за туберкулезный лимфаденит. Пункционная биопсия является ценным методом диагностики. Играет роль также применение радиоактивного йода.
Основным методом лечения опухолей аберрирующих щитовидных желез является хирургический метод. При диагностированной опухоли аберрирующих щитовидных желез мы считаем показанной операцию фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки вместе с опухолевыми узлами. При обширном распространении опухолевого процесса показана операция Крайля. Во время операции мы всегда обследуем щитовидную железу и в последние годы обязательно производим гомолатеральную гемитиреоидэктомию.
Из 69 больных с опухолями аберрирующих щитовидных желез рецидивы мы наблюдали у 10. Лечение рецидивов оперативное, причем иногда операции бывают многократными, но в итоге можно добиться хороших результатов. При злокачественных опухолях аберрирующих щитовидных желез показано комплексное лечение.
Из 27 больных со злокачественными опухолями аберрирующих щитовидных желез 17 человек здоровы, из них 13 - спустя 5-10 и более лет после комплексного лечения.
Метастазирующая аденома щитовидной железы является предметом дискуссии до настоящего времени. Своеобразие этого заболевания состоит в том, что и первичная опухоль в щитовидной железе и метастазы по своей гистологической структуре являются доброкачественными, но биологически процесс протекает злокачественно. Больные погибают от метастазов. Другие авторы считают, что метастазирующая аденома является разновидностью рака щитовидной железы с метастазами преимущественно зрелого вида. Встречается эта опухоль редко (в 1,1% случаев на нашем материале), чаще у женщин. Поражение щитовидной железы при метастазирующей аденоме клинически может не определяться в течение долгого времени; доминирующую роль в картине болезни играют метастазы, главным образом в костях. Иногда метастазы появляются через много лет после удаления аденомы щитовидной железы. Метастазы в костях (чаще в плоских) обычно множественные. Метастазирование во внутренние органы возникает в более поздних стадиях болезни. Регионарные лимфатические узлы при метастазирующей аденоме поражаются редко. Метастазы в костях при метастазирующей аденоме развиваются медленно, иногда годами, имеют преимущественно остеолитический характер, вызывают патологические переломы костей; нередки в них обызвествления.
Диагноз метастазирующей аденомы до появления метастазов обычно не ставится. В настоящее время для определения локализации и природы метастазов используют индикаторные дозы радиоактивного йода.
Лечение первичного очага при метастазирующей аденоме оперативное. Показана субтотальная или тотальная тиреоидэктомия с последующим лечением метастазов радиоактивным йодом. При солитарном метастазе и удовлетворительном состоянии больных возможно его удаление.
Опухолеподобные образования щитовидной железы - зоб Риделя и струма Хашимото - часто симулируют злокачественные опухоли. В настоящее время доказана аутоиммунная природа струмы Хашимото. Имеются факты, говорящие о значении тиреоидного аутоиммунитета и при зобе Риделя. Струма Хашимото встречается обычно у женщин, у мужчин - очень редко. Средний возраст наших 26 больных струмой Хашимото 52,3 года. При струме Хашимото в большинстве случаев отмечается диффузное увеличение щитовидной железы, реже - увеличение одной доли. Струма Хашимото не инфильтрирует окружающие ткани, однако часто она спаяна с трахеей, но не в такой степени, как при фиброзном тиреоидите. При струме Хашимото иногда наблюдаются явления гипотиреоза, в крови - умеренный лимфоцитоз.
Зоб Риделя встречается редко, чаще у женщин. Средний возраст наших 5 больных 50 лет. Поражается преимущественно одна доля щитовидной железы, которая становится очень плотной. Рано происходит спаяние с трахеей. Для зоба Риделя характерно наличие перитиреоидита, миозита шейных мышц. Морфологически при зобе Риделя имеется диффузное разрастание фиброзной, местами гиалинизированной соединительной ткани. При струме Хашимото отмечается диффузная лимфоидная инфильтрация щитовидной железы с образованием лимфоидных фолликулов.
Ранее струма Хашимото и зоб Риделя рассматривались как заболевания, препятствующие развитию рака, но в настоящее время известно, что бывают случаи сочетания рака и струмы Хашимото (10-15% по данным литературы).
Диагноз зоба Риделя труден, основную роль играет биопсия. При диагностике струмы Хашимото должны быть учтены незначительные явления микседемы, преклимактерический или климактерический возраст, диффузное увеличение щитовидной железы, умеренный лимфоцитоз крови. Во всех сомнительных случаях показана биопсия.
Лечение зоба Риделя оперативное - целесообразна резекция перешейка и измененной боковой доли железы. При струме Хашимото показана операция удаления перешейка для снятия сдавления трахеи. В дальнейшем иногда применяется лучевая терапия в небольших дозах. При твердо установленном диагнозе струмы Хашимото возможно использование только кортикостероидов.
Злокачественные опухоли щитовидной железы обладают выраженной способностью метастазировать. Отличительной особенностью этого процесса является зависимость путей метастазирования от строения первичной опухоли и излюбленная локализация метастазирования в легких и костях. Кроме того, характерно, что метастазы появляются тогда, когда клинически опухоль в щитовидной железе не определяется. Метастазы в лимфатических узлах шеи при раке щитовидной железы наблюдаются в 68% по данным Н. П. Маслова и в 53% по нашим данным. Чаще они бывают у мужчин, что обусловливает более неблагоприятное течение у них рака щитовидной железы. Двустороннее поражение шейных лимфатических узлов наблюдалось нами в 24% случаев. Наиболее часто метастазы располагались в области сосудисто-нервного пучка шеи, в наружном треугольнике шеи, яремной ямке. Гематогенные метастазы мы наблюдали в 14%. Наиболее частая их локализация - легкие. Продолжительность жизни таких больных обычно невелика (1-2 года). Для метастазирования рака щитовидной железы в кости характерно его медленное прогрессирование; такие больные жили от 5 до 9 лет после появления метастазов. Необходимо иметь в виду, что наличие метастазов в костях клинически можно заподозрить значительно раньше, нежели обнаружить их при рентгенологическом исследовании. Появление болей в костях у больных раком щитовидной железы без определяемой рентгенологически деструкции костей весьма подозрительно и позволяет расценивать эти боли как признаки перестройки костной ткани, предшествующей формированию определяемых метастазов в костях. При раке щитовидной железы метастазы преимущественно развиваются в плоских костях.
Вопрос об опухолях аберрирующих щитовидных желез до настоящего времени является дискуссионным. Существует мнение, что эти опухоли являются самостоятельным заболеванием. Некоторые авторы считают их метастазами рака щитовидной железы. В Онкологическом институте имени П. А. Герцена среди 74 больных с опухолями аберрирующих щитовидных желез у 33 имелся злокачественный процесс при отсутствии каких-либо очагов в основной щитовидной железе. Эти данные проверены гистологически при оперативном вмешательстве. Однако X. А. Тийвель на материале Института онкологии обнаружил у 41 из 56 больных с новообразованиями аберрирующих щитовидных желез первичную опухоль в щитовидной железе.
Возможность первичного развития опухоли щитовидной железы в шейных лимфатических узлах подтверждается тем, что в последних изредка встречаются островки нормальной ткани щитовидной железы.
Если в щитовидной железе имеется доброкачественная опухоль, а в узлах шеи - злокачественное новообразование, то речь может идти о поражении аберрирующих и основной щитовидных желез. Из наших 69 больных с аберрирующей струмой у 41 отмечено изолированное поражение добавочных щитовидных желез как доброкачественными, так и злокачественными новообразованиями, а многолетние клинические наблюдения (до 10 лет и более) не выявили опухоли в основной щитовидной железе.
Наши наблюдения и данные литературы убеждают нас, что доброкачественные и злокачественные опухоли могут развиваться самостоятельно в аберрирующих щитовидных железах. Новообразования аберрирующих щитовидных желез встречаются редко - в 1-6% случаев. Нами опухоли аберрирующей щитовидной железы выявлены у 69 из 526 больных, оперированных на щитовидной железе, т. е. у 13,1%. У 27 человек опухоль аберрирующих щитовидных желез была злокачественной (15,1%). Такой большой процент объясняется спецификой онкологических учреждений.
По локализации опухоли аберрирующих щитовидных желез можно подразделить на четыре группы: 1) в корне языка, 2) шейные боковые, 3) шейные срединные, 4) внутригрудные полные.
Опухоли аберрирующих щитовидных желез чаще наблюдаются в возрасте 30-39 лет и чаще у женщин, чем у мужчин. Клиническая картина их мало характерна - они могут долгое время протекать бессимптомно. На боковой поверхности шеи с одной или обеих сторон, чаще всего в области грудино-ключично-сосцевидных мышц, а иногда и по средней линии шеи в области подъязычной кости, определяются единичные опухолевые узлы или конгломераты их округлой формы, плотной эластической консистенции, безболезненные, медленно увеличивающиеся. Опухоли аберрирующих щитовидных желез обычно не сопровождаются нарушением функции щитовидной железы.
В последние годы появилось много сообщений о злокачественных опухолях срединных аберрирующих щитовидных желез, что подтверждается данными, приведенными в диссертации Ю. Б. Богдасарова, где показано, что из 160 удаленных срединных кист и свищей шеи в 16 обнаружена ткань щитовидной железы в стенке кисты.
Опухоли аберрирующих щитовидных желез обычно имеют строение папиллярной аденомы или папиллярной аденокарциномы. В ряде случаев морфологически трудно бывает отдифференцировать опухоль аберрирующих щитовидных желез от метастазов в лимфатических узлах при раке щитовидной железы. Наличие идентичной морфологической структуры опухоли щитовидной железы и узлов на шее свидетельствует о метастатической природе болезни; при отсутствии опухоли щитовидной железы можно думать об опухоли аберрирующих щитовидных желез.
Аберрирующие струмы часто принимаются за туберкулезный лимфаденит. Пункционная биопсия является ценным методом диагностики. Играет роль также применение радиоактивного йода.
Основным методом лечения опухолей аберрирующих щитовидных желез является хирургический метод. При диагностированной опухоли аберрирующих щитовидных желез мы считаем показанной операцию фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки вместе с опухолевыми узлами. При обширном распространении опухолевого процесса показана операция Крайля. Во время операции мы всегда обследуем щитовидную железу и в последние годы обязательно производим гомолатеральную гемитиреоидэктомию.
Из 69 больных с опухолями аберрирующих щитовидных желез рецидивы мы наблюдали у 10. Лечение рецидивов оперативное, причем иногда операции бывают многократными, но в итоге можно добиться хороших результатов. При злокачественных опухолях аберрирующих щитовидных желез показано комплексное лечение.
Из 27 больных со злокачественными опухолями аберрирующих щитовидных желез 17 человек здоровы, из них 13 - спустя 5-10 и более лет после комплексного лечения.
Метастазирующая аденома щитовидной железы является предметом дискуссии до настоящего времени. Своеобразие этого заболевания состоит в том, что и первичная опухоль в щитовидной железе и метастазы по своей гистологической структуре являются доброкачественными, но биологически процесс протекает злокачественно. Больные погибают от метастазов. Другие авторы считают, что метастазирующая аденома является разновидностью рака щитовидной железы с метастазами преимущественно зрелого вида. Встречается эта опухоль редко (в 1,1% случаев на нашем материале), чаще у женщин. Поражение щитовидной железы при метастазирующей аденоме клинически может не определяться в течение долгого времени; доминирующую роль в картине болезни играют метастазы, главным образом в костях. Иногда метастазы появляются через много лет после удаления аденомы щитовидной железы. Метастазы в костях (чаще в плоских) обычно множественные. Метастазирование во внутренние органы возникает в более поздних стадиях болезни. Регионарные лимфатические узлы при метастазирующей аденоме поражаются редко. Метастазы в костях при метастазирующей аденоме развиваются медленно, иногда годами, имеют преимущественно остеолитический характер, вызывают патологические переломы костей; нередки в них обызвествления.
Диагноз метастазирующей аденомы до появления метастазов обычно не ставится. В настоящее время для определения локализации и природы метастазов используют индикаторные дозы радиоактивного йода.
Лечение первичного очага при метастазирующей аденоме оперативное. Показана субтотальная или тотальная тиреоидэктомия с последующим лечением метастазов радиоактивным йодом. При солитарном метастазе и удовлетворительном состоянии больных возможно его удаление.
Опухолеподобные образования щитовидной железы - зоб Риделя и струма Хашимото - часто симулируют злокачественные опухоли. В настоящее время доказана аутоиммунная природа струмы Хашимото. Имеются факты, говорящие о значении тиреоидного аутоиммунитета и при зобе Риделя. Струма Хашимото встречается обычно у женщин, у мужчин - очень редко. Средний возраст наших 26 больных струмой Хашимото 52,3 года. При струме Хашимото в большинстве случаев отмечается диффузное увеличение щитовидной железы, реже - увеличение одной доли. Струма Хашимото не инфильтрирует окружающие ткани, однако часто она спаяна с трахеей, но не в такой степени, как при фиброзном тиреоидите. При струме Хашимото иногда наблюдаются явления гипотиреоза, в крови - умеренный лимфоцитоз.
Зоб Риделя встречается редко, чаще у женщин. Средний возраст наших 5 больных 50 лет. Поражается преимущественно одна доля щитовидной железы, которая становится очень плотной. Рано происходит спаяние с трахеей. Для зоба Риделя характерно наличие перитиреоидита, миозита шейных мышц. Морфологически при зобе Риделя имеется диффузное разрастание фиброзной, местами гиалинизированной соединительной ткани. При струме Хашимото отмечается диффузная лимфоидная инфильтрация щитовидной железы с образованием лимфоидных фолликулов.
Ранее струма Хашимото и зоб Риделя рассматривались как заболевания, препятствующие развитию рака, но в настоящее время известно, что бывают случаи сочетания рака и струмы Хашимото (10-15% по данным литературы).
Диагноз зоба Риделя труден, основную роль играет биопсия. При диагностике струмы Хашимото должны быть учтены незначительные явления микседемы, преклимактерический или климактерический возраст, диффузное увеличение щитовидной железы, умеренный лимфоцитоз крови. Во всех сомнительных случаях показана биопсия.
Лечение зоба Риделя оперативное - целесообразна резекция перешейка и измененной боковой доли железы. При струме Хашимото показана операция удаления перешейка для снятия сдавления трахеи. В дальнейшем иногда применяется лучевая терапия в небольших дозах. При твердо установленном диагнозе струмы Хашимото возможно использование только кортикостероидов.