Лечение злокачественной опухоли щитовидной железы
В настоящее время применяются в основном два типа операций при злокачественной опухоли щитовидной железы.
1. Удаление одним блоком первичного очага и регионарных лимфатических узлов независимо от того, пальпируются они или нет.
2. Удаление первичного очага, а во втором этапе - удаление регионарных лимфатических узлов по мере выявления их поражения.
Мы во время операции на щитовидной железе в случае подтверждения диагноза рака делаем ревизию зон регионарного метастазирования на шее с одной или обеих сторон. Если лимфатические узлы не увеличены и нет подозрения на метастазы, профилактическая операция на шее не делается. Но если обнаруживаются где-нибудь на шее подозрительные или явно метастатические лимфатические узлы, показано фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.
При операциях по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы в отличие от зоба прежде всего должен соблюдаться принцип абластики. Необходим широкий доступ к щитовидной железе. Кожные лоскуты отпрепаровывают выше подъязычной кости, снизу - до ключицы. При прорастании опухоли в капсулу или в передние длинные мышцы шеи последние резецируют. Затем рассекают 2-ю и 3-ю фасции по внутренним краям грудино-ключично-сосковых мышц. Последние оттягивают в стороны. Производят ревизию щитовидной железы: проверяют ее отношение к трахее, большим сосудам шеи. В дальнейшем в зависимости от показаний производят гемитиреоидэктомию с перешейком, субтотальную или тотальную тиреоидэктомию. При субтотальной тиреоидэктомии мы полностью удаляем пораженную долю с перешейком и субтотально резецируем неизмененную долю щитовидной железы. Методика О. В. Николаева, при которой с каждой стороны оставляют по 2-3 г вещества железы в «опасной» зоне, показанная при зобе, не может быть рекомендована для злокачественных опухолей щитовидной железы, так как пораженную долю необходимо удалять целиком. Выделение щитовидной железы лучше начинать с видимо неизмененной доли.
При мобилизации щитовидной железы вместе с капсулой по возможности надо сохранять околощитовидные железы и возвратный нерв, хотя бы на одной стороне.
В нашей клинике выработана следующая тактика хирургического лечения больных со злокачественными опухолями щитовидной железы: в I стадии производится гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка железы или субтотальная тиреоидэктомия, во II стадии - субтотальная, реже тотальная тиреоидэктомия, в III стадии - тотальная тиреоидэктомия. При метастазах в регионарных лимфатических узлах шеи мы поступаем двояко: 1) при одиночном или множественных, но подвижных метастазах мы производим в едином блоке фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с лимфатическими узлами; при этой операции грудино-ключично-сосковая мышца, внутренняя яремная вена и добавочный нерв сохраняются и иссечение шейной клетчатки может быть произведено одновременно с обеих сторон; 2) при множественных и спаянных с мышцами и кровеносными сосудами метастазах удаление щитовидной железы производится в едином блоке с шейной клетчаткой по способу Крайля.
Если опухоль щитовидной железы распространяется в загрудинное пространство, не достигая дуги аорты и не прорастая окружающих тканей, ее следует попытаться удалить одним блоком со щитовидной железой через яремную вырезку грудины. При манипуляциях на левой стороне шеи необходима осторожность из-за возможного ранения грудного лимфатического протока. Необходим также тщательный гемостаз, так как скопление тканевой жидкости может быть причиной пареза возвратного нерва. Мы используем мягкие резиновые дренажи, которые легко удаляются через 48 часов. Однако у некоторых больных возникает довольно длительная лимфорея, что вынуждает прибегать к постоянной активной аспирации жидкости.
В последнее время среди американских хирургов намечается тенденция к более консервативной операции при раке щитовидной железы, особенно при его дифференцированных формах. Внутреннюю яремную вену пытаются сохранить, грудино-ключично-сосковую мышцу пересекают над ключицей и откидывают кверху. После удаления всей клетчатки шеи мышцу обратно пришивают. При таких операциях добавочный нерв сохраняется. Мы иногда пользуемся указанной методикой.
Лечение рецидивов злокачественных опухолей щитовидной железы - весьма трудная задача. Наши вмешательства при рецидивах сводились почти всегда к полному удалению оставшейся части щитовидной железы. У молодых людей при дифференцированных опухолях мы производили субтотальное удаление оставшейся части щитовидной железы. Операции по поводу рецидивов дифференцированных опухолей могут быть многократными и в конечном итоге нередко излечивают больных. При недифференцированном раке повторные операции обычно малоэффективны. По-видимому, в таких случаях лучше ограничиться лучевой терапией. Радикальные операции на шее при рецидивах производятся по тем же показаниям, что и при первичных опухолях.
Лучевые и другие способы лечения. Среди больных раком щитовидной железы много таких, у которых хирургическое вмешательство невыполнимо; это определяет поиски дополнительных методов лечения (лучевых, гормональных и др.).
Предоперационное облучение проводится с целью подавления потенции к росту клеток злокачественной опухоли, снятия обычно сопутствующих воспалительных явлений и, наконец, с целью перевода опухоли в операбельное состояние. Послеоперационное облучение направлено на уничтожение тех раковых клеток, которые могли остаться в ране неудаленными или были рассеяны в тканях во время операции.
Мы считаем, что лучевое лечение рака щитовидной железы требует индивидуального подхода. Предоперационная дистанционная гамма-терапия показана при распространенном опухолевом процессе (III, реже II стадия болезни), когда затруднено выполнение оперативного вмешательства.
Облучение желательно проводить с одного поля с использованием экранирующих блоков для защиты гортани. При отсутствии блоков рекомендуется многопольное облучение с использованием 2-5 полей в зависимости от локализации и размеров опухоли и метастазов. Применяется методика дробного облучения. Ежедневная очаговая доза 150-200 рад. Суммарная очаговая доза 3000-5000 рад. Операция производится через 2-4 недели после окончания лучевой терапии, когда поврежденные опухолевые клетки еще не восстановили своих биологических возможностей активного роста. Если нет уверенности в радикализме операции, у больных, прошедших предоперационное облучение, применяется и послеоперационная дистанционная гамма-терапия. При I стадии заболевания, при условии абластичности операции, а также при дифференцированной форме опухоли лучевое лечение можно не применять.
Послеоперационная дистанционная гамма-терапия применяется после расширенных операций, при множественном поражении регионарных лимфатических узлов (II и III стадия болезни). Техника облучения такая же, как и при предоперационном воздействии.
Паллиативную дистанционную гамма-терапию следует осуществлять с учетом особенностей опухолевого процесса у данного больного. Выбирают наиболее оптимальные условия облучения в отношении числа и размеров полей, ритма и величины разовых и суммарных поглощенных доз. Эффективность лечения в подобных случаях низкая. В последние годы появились сообщения о применении источников высоких энергий для лечения рака щитовидной железы. По опубликованным материалам трудно судить об эффективности этого вида лечения. У больных с недифференцированными формами рака щитовидной железы, несмотря на применение мегавольтной лучевой терапии, результаты лечения плохие. По-видимому, причина кроется в особых биологических свойствах опухоли, а не в технических моментах.
Лечение радиоактивным йодом основано на свойстве опухолевой ткани щитовидной железы поглощать изотоп. Установлено, что со снижением дифференцировки клеток снижается способность опухоли к поглощению радиоактивного йода. Это обстоятельство явилось серьезным препятствием к применению радиоактивного йода при раке щитовидной железы. Лишь у 5-15% больных злокачественные опухоли щитовидной железы поглощают I131 в количествах, достаточных для получения положительного результата лечения. Среди злокачественных опухолей щитовидной железы, концентрирующих I131, на первом месте стоят фолликулярная и папиллярная аденокарциномы и злокачественная папиллярная аденома. Выключение функции ткани щитовидной железы является фактором, стимулирующим поглощение радиоактивного йода метастазами. Однако во многих случаях даже после полной тиреоидэктомии радиоактивный йод не накапливается в метастазах. Поэтому предложено стимулировать активность опухолевых клеток в метастазах к поглощению I131 введением извне тиреотропного гормона. Тиоурацил усиливает действие тиреотропного гормона. Поэтому рекомендуется продолжительное введение больным больших доз тиоурацила. Но в литературе имеются указания на канцерогенное действие тиоурацила. Этот вопрос требует дальнейшего разрешения путем накопления фактического материала и длительных сроков наблюдения.
Е. П. Фалилеева лечила I131 39 больных с множественными отдаленными метастазами рака щитовидной железы с остаточной и неоперабельной опухолью щитовидной железы. У 28 человек получен непосредственный эффект. При длительном наблюдении за этими больными (3-5 лет и более) не обнаружено возникновения новых метастазов у 17 из 39 больных. В группе больных с множественными отдаленными метастазами рака щитовидной железы наиболее благоприятные результаты получены при локализации метастазов в легких. Менее благоприятные результаты получены при лечении больных с метастазами в костях. Целесообразность лечения больных I131 с профилактической целью остается спорной.
Одной из серьезных трудностей при лечебном применении I131 является определение рациональной индивидуальной дозы. Применяют либо массивную однократную дозу (100-200 мкюри с интервалом в 2-3 месяца), либо малые дозы (10-20-30-40-50 мкюри с интервалом в 1-2-3 недели). В последние годы в нашей стране имеется тенденция к применению средних разовых доз (30-60 мкюри с интервалом в 3-4 недели). Применение массивных разовых доз I131 опасно из-за радиационных повреждений, в первую очередь кроветворных органов.
При больших размерах опухолей и смешанном гистологическом строении используется сочетание дистанционной гамма-терапии и I131 в различной последовательности. При этом I131 и дистанционная гамма-терапия воздействуют на различные гистологические структуры опухоли: I131 концентрируется в дифференцированных клетках опухоли и за счет действия бета-излучения разрушает преимущественно их; дистанционная гамма-терапия оказывает наибольшее воздействие на менее дифференцированные структуры опухоли, которые наиболее радиочувствительны. Вопросы лечения злокачественных опухолей при помощи I131 требуют дальнейшего изучения дозировки, интервалов введения изотопа и способов предупреждения или уменьшения симптомов лучевой болезни. Для оценки результатов лечения I131 нужны большие группы больных, собранных в одном месте, длительные сроки наблюдения и унификация методик. Однако нельзя игнорировать отдельные случаи успешного лечения I131, когда происходила ликвидация метастазов.
В литературе имеются данные об увеличении числа больных раком щитовидной железы в связи с применением I131 по поводу тиреотоксикоза, а также появление лейкозов. Опыт изучения последствий проникающей радиации после взрыва атомной бомбы в Японии показывает, что вредное действие ионизирующего излучения может сказаться по истечении 10 лет и более. Признаки лучевой болезни после применения больших доз I131 могут появляться поздно. Поэтому осторожность, проявляемая большинством авторов при лечении больных со злокачественными опухолями щитовидной железы I131, оправдана.
Первые сведения о благоприятном действии тиреоидных гормонов при раке щитовидной железы появились в 50-х годах настоящего столетия. За последние 5 лет гормонотерапия (0,3-0,4 мг тироксина ежедневно) широко применяется при раке щитовидной железы как составная часть комплексного лечения. Однако длительное выздоровление наблюдается и без гормонотерапии. В нашем институте в эндокринологическом отделении Е. Ф. Дунькова применяла тиреоидине гормоны у 62 больных при распространенном раке щитовидной железы. Ремиссия получена у 61,3% больных. Из 38 человек, у которых наступила ремиссия, 11 живы при наблюдении от 4до 6 лет. Для лечения применялись массивные дозы тиреоидных гормонов - до 5 г тиреоидина или 600 мкг трийодтиронина в сутки. Препараты следует применять длительно и непрерывно. Приведенные данные представляют большой интерес, однако в оценке эффективности гормонотерапии рака щитовидной железы требуется осторожность в связи со своеобразием этой формы опухоли и возможностью ее длительного развития и позднего рецидивирования. Применение и изучение тиреоидных гормонов при распространенном раке щитовидной железы следует продолжать, и задачей дальнейших исследований должно быть изучение влияния этого лечения на различные формы опухолей щитовидной железы, оценка ближайших и отдаленных результатов лечения различных возрастных групп.
Veronesi произвел гипофизэктомию 14 больным с распространенным раком щитовидной железы. Объективная ремиссия получена у 6 больных. Улучшение во всех случаях продолжалось более 6 месяцев, одна больная прослежена на протяжении 2 лет.
Так как имеется определенная связь между щитовидной железой и половыми железами, то предпринимаются попытки использования половых гормонов для лечения рака щитовидной железы.
Химиотерапия при раке щитовидной железы в настоящее время еще не может быть использована для практического применения из-за отсутствия эффективных препаратов, хотя исследования в этой области ведутся как в отношении поиска эффективных противоопухолевых препаратов, так и в отношении путей их использования - общего и регионарного.
Оценка результатов лечения представляется весьма трудной из-за отсутствия единой классификации, а также четкого определения стадий развития злокачественной опухоли щитовидной железы.
В литературе имеются указания на зависимость отдаленных результатов лечения от вида операции при раке щитовидной железы. Не отрицая значения радикальной операции, мы полагаем, что результаты лечения больше зависят от биологических свойств организма и опухоли. Так, например, при недифференцированном раке, какие бы операции и методы лечения ни применялись, прогноз плохой: 6 месяцев живет 29% больных, 1 год - 24%.
При комплексном лечении больных раком щитовидной железы результаты лучше, чем при только хирургическом лечении. По данным Н. П. Маслова, 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении равна 13,8%, при комбинированном лечении - 25,2%.
По нашим данным благоприятные результаты лечения получены в 48,1%, причем из числа выздоровевших больше половины больных здоровы в течение 5-10 лет и более.
Сложность и многообразие вопросов, связанных с проблемой злокачественных опухолей щитовидной железы, диктуют необходимость объединения усилий различных специалистов. Этого требует также и то обстоятельство, что самые разнообразные лечебные учреждения занимаются лечением больных злокачественными опухолями щитовидной железы.
1. Удаление одним блоком первичного очага и регионарных лимфатических узлов независимо от того, пальпируются они или нет.
2. Удаление первичного очага, а во втором этапе - удаление регионарных лимфатических узлов по мере выявления их поражения.
Мы во время операции на щитовидной железе в случае подтверждения диагноза рака делаем ревизию зон регионарного метастазирования на шее с одной или обеих сторон. Если лимфатические узлы не увеличены и нет подозрения на метастазы, профилактическая операция на шее не делается. Но если обнаруживаются где-нибудь на шее подозрительные или явно метастатические лимфатические узлы, показано фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.
При операциях по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы в отличие от зоба прежде всего должен соблюдаться принцип абластики. Необходим широкий доступ к щитовидной железе. Кожные лоскуты отпрепаровывают выше подъязычной кости, снизу - до ключицы. При прорастании опухоли в капсулу или в передние длинные мышцы шеи последние резецируют. Затем рассекают 2-ю и 3-ю фасции по внутренним краям грудино-ключично-сосковых мышц. Последние оттягивают в стороны. Производят ревизию щитовидной железы: проверяют ее отношение к трахее, большим сосудам шеи. В дальнейшем в зависимости от показаний производят гемитиреоидэктомию с перешейком, субтотальную или тотальную тиреоидэктомию. При субтотальной тиреоидэктомии мы полностью удаляем пораженную долю с перешейком и субтотально резецируем неизмененную долю щитовидной железы. Методика О. В. Николаева, при которой с каждой стороны оставляют по 2-3 г вещества железы в «опасной» зоне, показанная при зобе, не может быть рекомендована для злокачественных опухолей щитовидной железы, так как пораженную долю необходимо удалять целиком. Выделение щитовидной железы лучше начинать с видимо неизмененной доли.
При мобилизации щитовидной железы вместе с капсулой по возможности надо сохранять околощитовидные железы и возвратный нерв, хотя бы на одной стороне.
В нашей клинике выработана следующая тактика хирургического лечения больных со злокачественными опухолями щитовидной железы: в I стадии производится гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка железы или субтотальная тиреоидэктомия, во II стадии - субтотальная, реже тотальная тиреоидэктомия, в III стадии - тотальная тиреоидэктомия. При метастазах в регионарных лимфатических узлах шеи мы поступаем двояко: 1) при одиночном или множественных, но подвижных метастазах мы производим в едином блоке фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с лимфатическими узлами; при этой операции грудино-ключично-сосковая мышца, внутренняя яремная вена и добавочный нерв сохраняются и иссечение шейной клетчатки может быть произведено одновременно с обеих сторон; 2) при множественных и спаянных с мышцами и кровеносными сосудами метастазах удаление щитовидной железы производится в едином блоке с шейной клетчаткой по способу Крайля.
Если опухоль щитовидной железы распространяется в загрудинное пространство, не достигая дуги аорты и не прорастая окружающих тканей, ее следует попытаться удалить одним блоком со щитовидной железой через яремную вырезку грудины. При манипуляциях на левой стороне шеи необходима осторожность из-за возможного ранения грудного лимфатического протока. Необходим также тщательный гемостаз, так как скопление тканевой жидкости может быть причиной пареза возвратного нерва. Мы используем мягкие резиновые дренажи, которые легко удаляются через 48 часов. Однако у некоторых больных возникает довольно длительная лимфорея, что вынуждает прибегать к постоянной активной аспирации жидкости.
В последнее время среди американских хирургов намечается тенденция к более консервативной операции при раке щитовидной железы, особенно при его дифференцированных формах. Внутреннюю яремную вену пытаются сохранить, грудино-ключично-сосковую мышцу пересекают над ключицей и откидывают кверху. После удаления всей клетчатки шеи мышцу обратно пришивают. При таких операциях добавочный нерв сохраняется. Мы иногда пользуемся указанной методикой.
Лечение рецидивов злокачественных опухолей щитовидной железы - весьма трудная задача. Наши вмешательства при рецидивах сводились почти всегда к полному удалению оставшейся части щитовидной железы. У молодых людей при дифференцированных опухолях мы производили субтотальное удаление оставшейся части щитовидной железы. Операции по поводу рецидивов дифференцированных опухолей могут быть многократными и в конечном итоге нередко излечивают больных. При недифференцированном раке повторные операции обычно малоэффективны. По-видимому, в таких случаях лучше ограничиться лучевой терапией. Радикальные операции на шее при рецидивах производятся по тем же показаниям, что и при первичных опухолях.
Лучевые и другие способы лечения. Среди больных раком щитовидной железы много таких, у которых хирургическое вмешательство невыполнимо; это определяет поиски дополнительных методов лечения (лучевых, гормональных и др.).
Предоперационное облучение проводится с целью подавления потенции к росту клеток злокачественной опухоли, снятия обычно сопутствующих воспалительных явлений и, наконец, с целью перевода опухоли в операбельное состояние. Послеоперационное облучение направлено на уничтожение тех раковых клеток, которые могли остаться в ране неудаленными или были рассеяны в тканях во время операции.
Мы считаем, что лучевое лечение рака щитовидной железы требует индивидуального подхода. Предоперационная дистанционная гамма-терапия показана при распространенном опухолевом процессе (III, реже II стадия болезни), когда затруднено выполнение оперативного вмешательства.
Облучение желательно проводить с одного поля с использованием экранирующих блоков для защиты гортани. При отсутствии блоков рекомендуется многопольное облучение с использованием 2-5 полей в зависимости от локализации и размеров опухоли и метастазов. Применяется методика дробного облучения. Ежедневная очаговая доза 150-200 рад. Суммарная очаговая доза 3000-5000 рад. Операция производится через 2-4 недели после окончания лучевой терапии, когда поврежденные опухолевые клетки еще не восстановили своих биологических возможностей активного роста. Если нет уверенности в радикализме операции, у больных, прошедших предоперационное облучение, применяется и послеоперационная дистанционная гамма-терапия. При I стадии заболевания, при условии абластичности операции, а также при дифференцированной форме опухоли лучевое лечение можно не применять.
Послеоперационная дистанционная гамма-терапия применяется после расширенных операций, при множественном поражении регионарных лимфатических узлов (II и III стадия болезни). Техника облучения такая же, как и при предоперационном воздействии.
Паллиативную дистанционную гамма-терапию следует осуществлять с учетом особенностей опухолевого процесса у данного больного. Выбирают наиболее оптимальные условия облучения в отношении числа и размеров полей, ритма и величины разовых и суммарных поглощенных доз. Эффективность лечения в подобных случаях низкая. В последние годы появились сообщения о применении источников высоких энергий для лечения рака щитовидной железы. По опубликованным материалам трудно судить об эффективности этого вида лечения. У больных с недифференцированными формами рака щитовидной железы, несмотря на применение мегавольтной лучевой терапии, результаты лечения плохие. По-видимому, причина кроется в особых биологических свойствах опухоли, а не в технических моментах.
Лечение радиоактивным йодом основано на свойстве опухолевой ткани щитовидной железы поглощать изотоп. Установлено, что со снижением дифференцировки клеток снижается способность опухоли к поглощению радиоактивного йода. Это обстоятельство явилось серьезным препятствием к применению радиоактивного йода при раке щитовидной железы. Лишь у 5-15% больных злокачественные опухоли щитовидной железы поглощают I131 в количествах, достаточных для получения положительного результата лечения. Среди злокачественных опухолей щитовидной железы, концентрирующих I131, на первом месте стоят фолликулярная и папиллярная аденокарциномы и злокачественная папиллярная аденома. Выключение функции ткани щитовидной железы является фактором, стимулирующим поглощение радиоактивного йода метастазами. Однако во многих случаях даже после полной тиреоидэктомии радиоактивный йод не накапливается в метастазах. Поэтому предложено стимулировать активность опухолевых клеток в метастазах к поглощению I131 введением извне тиреотропного гормона. Тиоурацил усиливает действие тиреотропного гормона. Поэтому рекомендуется продолжительное введение больным больших доз тиоурацила. Но в литературе имеются указания на канцерогенное действие тиоурацила. Этот вопрос требует дальнейшего разрешения путем накопления фактического материала и длительных сроков наблюдения.
Е. П. Фалилеева лечила I131 39 больных с множественными отдаленными метастазами рака щитовидной железы с остаточной и неоперабельной опухолью щитовидной железы. У 28 человек получен непосредственный эффект. При длительном наблюдении за этими больными (3-5 лет и более) не обнаружено возникновения новых метастазов у 17 из 39 больных. В группе больных с множественными отдаленными метастазами рака щитовидной железы наиболее благоприятные результаты получены при локализации метастазов в легких. Менее благоприятные результаты получены при лечении больных с метастазами в костях. Целесообразность лечения больных I131 с профилактической целью остается спорной.
Одной из серьезных трудностей при лечебном применении I131 является определение рациональной индивидуальной дозы. Применяют либо массивную однократную дозу (100-200 мкюри с интервалом в 2-3 месяца), либо малые дозы (10-20-30-40-50 мкюри с интервалом в 1-2-3 недели). В последние годы в нашей стране имеется тенденция к применению средних разовых доз (30-60 мкюри с интервалом в 3-4 недели). Применение массивных разовых доз I131 опасно из-за радиационных повреждений, в первую очередь кроветворных органов.
При больших размерах опухолей и смешанном гистологическом строении используется сочетание дистанционной гамма-терапии и I131 в различной последовательности. При этом I131 и дистанционная гамма-терапия воздействуют на различные гистологические структуры опухоли: I131 концентрируется в дифференцированных клетках опухоли и за счет действия бета-излучения разрушает преимущественно их; дистанционная гамма-терапия оказывает наибольшее воздействие на менее дифференцированные структуры опухоли, которые наиболее радиочувствительны. Вопросы лечения злокачественных опухолей при помощи I131 требуют дальнейшего изучения дозировки, интервалов введения изотопа и способов предупреждения или уменьшения симптомов лучевой болезни. Для оценки результатов лечения I131 нужны большие группы больных, собранных в одном месте, длительные сроки наблюдения и унификация методик. Однако нельзя игнорировать отдельные случаи успешного лечения I131, когда происходила ликвидация метастазов.
В литературе имеются данные об увеличении числа больных раком щитовидной железы в связи с применением I131 по поводу тиреотоксикоза, а также появление лейкозов. Опыт изучения последствий проникающей радиации после взрыва атомной бомбы в Японии показывает, что вредное действие ионизирующего излучения может сказаться по истечении 10 лет и более. Признаки лучевой болезни после применения больших доз I131 могут появляться поздно. Поэтому осторожность, проявляемая большинством авторов при лечении больных со злокачественными опухолями щитовидной железы I131, оправдана.
Первые сведения о благоприятном действии тиреоидных гормонов при раке щитовидной железы появились в 50-х годах настоящего столетия. За последние 5 лет гормонотерапия (0,3-0,4 мг тироксина ежедневно) широко применяется при раке щитовидной железы как составная часть комплексного лечения. Однако длительное выздоровление наблюдается и без гормонотерапии. В нашем институте в эндокринологическом отделении Е. Ф. Дунькова применяла тиреоидине гормоны у 62 больных при распространенном раке щитовидной железы. Ремиссия получена у 61,3% больных. Из 38 человек, у которых наступила ремиссия, 11 живы при наблюдении от 4до 6 лет. Для лечения применялись массивные дозы тиреоидных гормонов - до 5 г тиреоидина или 600 мкг трийодтиронина в сутки. Препараты следует применять длительно и непрерывно. Приведенные данные представляют большой интерес, однако в оценке эффективности гормонотерапии рака щитовидной железы требуется осторожность в связи со своеобразием этой формы опухоли и возможностью ее длительного развития и позднего рецидивирования. Применение и изучение тиреоидных гормонов при распространенном раке щитовидной железы следует продолжать, и задачей дальнейших исследований должно быть изучение влияния этого лечения на различные формы опухолей щитовидной железы, оценка ближайших и отдаленных результатов лечения различных возрастных групп.
Veronesi произвел гипофизэктомию 14 больным с распространенным раком щитовидной железы. Объективная ремиссия получена у 6 больных. Улучшение во всех случаях продолжалось более 6 месяцев, одна больная прослежена на протяжении 2 лет.
Так как имеется определенная связь между щитовидной железой и половыми железами, то предпринимаются попытки использования половых гормонов для лечения рака щитовидной железы.
Химиотерапия при раке щитовидной железы в настоящее время еще не может быть использована для практического применения из-за отсутствия эффективных препаратов, хотя исследования в этой области ведутся как в отношении поиска эффективных противоопухолевых препаратов, так и в отношении путей их использования - общего и регионарного.
Оценка результатов лечения представляется весьма трудной из-за отсутствия единой классификации, а также четкого определения стадий развития злокачественной опухоли щитовидной железы.
В литературе имеются указания на зависимость отдаленных результатов лечения от вида операции при раке щитовидной железы. Не отрицая значения радикальной операции, мы полагаем, что результаты лечения больше зависят от биологических свойств организма и опухоли. Так, например, при недифференцированном раке, какие бы операции и методы лечения ни применялись, прогноз плохой: 6 месяцев живет 29% больных, 1 год - 24%.
При комплексном лечении больных раком щитовидной железы результаты лучше, чем при только хирургическом лечении. По данным Н. П. Маслова, 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении равна 13,8%, при комбинированном лечении - 25,2%.
По нашим данным благоприятные результаты лечения получены в 48,1%, причем из числа выздоровевших больше половины больных здоровы в течение 5-10 лет и более.
Сложность и многообразие вопросов, связанных с проблемой злокачественных опухолей щитовидной железы, диктуют необходимость объединения усилий различных специалистов. Этого требует также и то обстоятельство, что самые разнообразные лечебные учреждения занимаются лечением больных злокачественными опухолями щитовидной железы.