Классификации злокачественных и доброкачественных опухолей у детей
Общепринятой патологоанатомической классификации опухолей у детей в настоящее время еще не существует. Механическое перенесение в педиатрию общих онкологических, схем дает сравнительно немного. Из многочисленных наблюдений онкологии взрослых переходит лишь, да и то с большими оговорками, деление опухолей на доброкачественные и злокачественные, подразделение их по гистогенезу и поражаемости отдельных органов. В остальном онкология детского возраста характеризуется значительным своеобразием. В связи с этим большой интерес вызывают те еще немногочисленные работы, в которых делаются попытки предложить рабочую классификацию опухолей у детей.
Так, Peterson и Gilmer предложили разделять опухоли у детей на гистологически и клинически доброкачественные и гистологически и клинически злокачественные. Dargeon рассматривал все опухоли у детей как злокачественные или потенциально злокачественные (с чем невозможно согласиться ни одному патологу, имеющему опыт работы в педиатрии).
Классификация Andersen, разделяющего все опухоли у детей на доброкачественные и злокачественные, основывается главным образом на некоторых данных эмбриологии. К доброкачественным опухолям он относит:
а) опухоли, происходящие из «остаточных эмбриональных элементов» (в частности, экстрагенитальные тератомы);
б) опухоли эктодермального происхождения (в частности, кисты сальных желез и редкие в детском возрасте кожные папилломы);
в) опухоли энтодермального происхождения (например, полипы прямой кишки и папилломы голосовых связок);
г) опухоли мезодермального происхождения, к которым относятся часто встречающиеся сосудистые опухоли (гемангиоэндотелиомы, лимфангиомы), опухоли костей (остеомы, энхондромы, гигантоклеточные опухоли), опухоли мягких тканей (липомы, фибромы), некоторые опухоли нервной системы (нейромы, нейрофибромы), редкие смешанные опухоли, которые могут внешне напоминать энтерогенные или эпидермоидные кисты.
К злокачественным опухолям, по Andersen, относятся: многие опухоли центральной нервной системы, ретинобластомы, злокачественные опухоли лимфатической системы, злокачественные опухоли костей, почек и надпочечников, злокачественные тератомы.
Интересно, что лейкемии и лимфогранулематоз в данной классификации еще не отнесены к злокачественным новообразованиям ввиду не установившегося в то время взгляда на эти заболевания как на своеобразные формы бластоматоза.
По сравнению с этой схемой, вызывающей много законных сомнений, классификация опухолей у детей, принадлежащая видному миланскому онкопатологу Carlo Sirtori, должна привлекать большее внимание. Последний делит все опухоли у детей на три группы.
К первой группе относятся: карциномы, саркомы различного типа, ретикулосаркомы, лимфогранулемы, лейкемии (встречающиеся и у взрослых) и происходящие из дифференцированных тканей (соединительной, эпителиальной, ретикуло-эндотелиальной, кроветворной).
Во вторую группу входят опухоли, которые, по мнению Sirtori, встречаются только у детей раннего возраста. К ним относятся ретинобластомы, опухоли Вильмса, гепатобластомы, медуллобластомы. Эти опухоли происходят из не вполне дифференцированных к моменту рождения тканей сетчатки глаза, почек, печени и мозга.
К третьей группе относятся дизонтогенетические опухоли, возникающие в результате нарушений развития, обусловленных токсическими и инфекционными влияниями, травмами, а также наследственными факторами.
Классификация Sirtori стремится провести довольно жесткое разделение опухолей на возникающие из дифференцированных и недифференцированных тканей. Строго говоря, это разграничение провести далеко не всегда возможно, так как дифференцировка некоторых тканей затягивается далеко за пределы периода раннего детства. Известно, например, что протекающий в кранио-каудальном направлении процесс дифференцировки элементов симпатической нервной системы заканчивается лишь к 10 годам.
Неверно также то, что медуллообластомы встречаются только у детей в раннем возрасте. Эти опухоли надо считать преимущественно (но не исключительно!) детскими. В частности, из 374 больных с медуллобластомами, наблюдавшихся в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, 117 были в возрасте от 17 до 55 лет.
Что касается ретинобластом, то они также встречаются не только у детей, и, по-видимому, большую часть их следовало бы отнести к «третьей группе» классификации, в которой автор предполагает влияние наследственных факторов, поскольку генетическая обусловленность многих ретинобластом, в частности, встречающихся у близнецов и нередко поражающих оба глаза, прочно установлена.
Е. Raventos предлагает следующую «общую классификацию» опухолей у детей на основании изучения 275 наблюдений: 1) эпителиомы (7,28%); 2) саркомы (48,72%); 3) опухоли специальных тканей (например, нервной, пигментной и т. д.) (28%); 4) опухоли эмбрионального происхождения (12%); 5) неклассифицируемые опухоли (4%). Автор сознательно не вводит в свою классификацию лейкозы и лимфогранулематоз, так как не убежден в опухолевой природе этих заболеваний.
Интересна попытка классификации опухолей у детей L. Piacentini и М. Cancci на сравнительно небольшом, но тщательно прослеженном клинико-анатомическом материале. С 1938 по 1955 г. авторы лично оперировали 100 детей с опухолями, из которых 68% оказались доброкачественными и 32% - злокачественными. Из числа наблюдавшихся девочки составили 54%; 3/4 всех больных были в возрасте до 5 лет, причем, наиболее часто встречались опухоли у детей 1-2 лет.
Среди опухолей мягких тканей авторы выделяют: гемапгиомы (капиллярного, артериального, венозного и кавернозного типа) - 12%; лимфангиомы - всего 10%, фибромы, фиброхондромы, фибролипомы, фибромиомы, липомы, миксомы, миксолипомы, дермоидные кисты, меланотические родимые пятна, бородавки, эпителиомы, лимфосаркомы.
Из опухолей кишечника упоминаются аденома и лимфосаркома (в обоих случаях с инвагинацией), из опухолей брыжейки - энтерокистома и саркома; из опухолей печени- карцинома (1%).
Из опухолей почек в 11% отмечена типичная для детей опухоль - эмбриональная нефробластома (опухоль Вильмса); из опухолей костей - костные саркомы (4%), хондрома; из опухолей центральной нервной системы - медуллобластома и киста мозжечка; из опухолей половых органов - карцинома яичника и тератоидиая опухоль семенника.
Кроме названных новообразований, авторы отмечают еще хордомы и тератомы крестцово-копчиковой области, тератомы и саркомы в забрюшинной клетчатке, невриному в средостении, бронхиогенные кисты.
Среди исследователей, обобщивших более крупные материалы и сделавших попытку классификации опухолей по топографическому признаку, необходимо назвать О. Schweisguth и P. Denoix, которые проанализировали 1507 наблюдений, собранных Французским национальным институтом гигиены. Эти авторы в соответствии с установившимся взглядом на лейкозы (как на опухоли) уже включают в свой материал системные поражения органов кроветворения. Возраст больных в этой большой сводке от 0 до 14 лет.
Авторы различают: 1) внутричерепные опухоли; 2) злокачественные опухоли другой локализации; 3) болезнь Ходжкина, лейкозы и хронические лейкемии.
В первую группу этой классификации, самую многочисленную (499 наблюдений), входят злокачественные медуллобластомы, глиобластомы, нейроспонгиомы (145 случаев), более доброкачественные глиомы, как, например, астроцитомы, астробластомы и олигодендроглиомы (154 случая), краниофарингеомы (31 случай); подгруппа различных опухолей, включающих менингиомы, эпендимомы, а также мозговые опухоли, гистологическая природа которых не уточнена (62 случая).
В группу «другие злокачественные опухоли» входит большая подгруппа опухолей костей (143 случая), из которых различается несколько видов сарком (фибросаркомы, остеосаркомы), остеобластокластомы, ретикулосаркомы. Прогноз при костных ретикулосаркомах весьма различен, так как продолжительность жизни этих больных колебалась от 1 до 18 лет.
В подгруппу «опухоли орбиты» (так называемые орбитальные опухоли) вошли лимфосаркомы, ретикулосаркомы, рабдомиосаркомы и фибросаркомы.
В подгруппу «опухоли мягких тканей» (69 случаев) авторы включили весьма разнородные по гистогенезу, локализации и прогнозу новообразования, а именно: фибробластические саркомы, фибромы, ретикулосаркомы, эндотелиомы, липосаркомы, хондромы, лимфосаркомы, ангиосаркомы, миксосаркомы, гистиоцитомы, дизэмбриомы и не расклассифицированные опухоли.
В подгруппу «симпатомы» (40 случаев) вошли опухоли весьма разнообразной локализации, относившиеся к самому раннему детскому возрасту.
В большой подгруппе «опухоли почек» (138 наблюдений) подавляющее большинство составили опухоли Вильмса. Кроме того, зарегистрированы единичные случаи гипернефромы, фибробластической саркомы и эпителиомы. В 103 случаях опухоли наблюдались у детей до 5-летнего возраста.
В подгруппе «опухоли печени» (25 случаев) различались эпителиомы, саркомы, дизэмбриомы, гемангиомы. Среди опухолей пищеварительного тракта (главным образом кишечника) названы саркомы (19 случаев); эпителиомы и опухоли невыясненной гистологической природы.
В подгруппу «опухоли брюшной полости» (44 случая) включены саркомы лимфо- и фибробластического типа.
В числе редких у детей опухолей щитовидной железы (4 случая) названы эпителиомы и лимфосаркома. Также редки опухоли надпочечника (3 случая), среди которых отмечены эпителиальные опухоли коры с симптомами ранней половой зрелости и повышенным выделением 17-кетостероидов.
В подгруппе «опухоли урогенитального аппарата» (29 случаев) отмечены опухоли матки и влагалища у совсем маленьких девочек, опухоли яичка (6 случаев), в числе которых названа мезотелиома Masson, саркома семявыносящего протока, опухоли смешанного строения, опухоли мочевого пузыря и предстательной железы, причем последние нередко имели столь атипическое строение, что гистологическая их диагностика оказалась невозможной.
В подгруппе «опухоли средостения» (24 случая) отмечены саркомы (13 случаев), дизэмбриомы. Лишь в 2 случаях опухоли исходили из легких.
Из опухолей, поражающих верхние дыхательные и пищеварительные пути (31 случай), выявлены саркомы различных типов, лимфомы, лимфоэпителиомы, фибромиксомы, смешанные опухоли.
В подгруппе «опухоли глаза» (57 случаев) почти единственным видом были так называемые глиомы сетчатки (56 наблюдений), из которых в 23 случаях поражение глаз было двусторонним.
Опухоли кожи (25 случаев) представлены карциномами, развившимися из невусов, единичными случаями спиноцеллюлярного рака, базоцеллюлярной эпителиомой и ангиосаркомой.
В подгруппе «опухоли лимфатических узлов» (16 случаев) упомянуты лимфо- и ретикулосаркомы, которые чаще встречались в периоде «второго детства» и были как изолированными, так и генерализованными. Специальную подгруппу составляют ретикулозы (11 случаев), которые имели множественную локализацию.
В особой подгруппе находятся «опухоли различной локализации» (28 случаев); среди них названы опухоли спинного мозга, невриномы, дизэмбриомы, саркомы, лимфо- и ретикулосаркомы, а также опухоли, гистологическую природу которых установить не удалось.
Третью группу опухолей в классификации О. Schweisguth и P. Denoix составляют лимфогранулематоз, лейкозы и хронические лейкемии (265 случаев).
Цитированная систематика опухолей детского возраста, в строгом смысле слова, не может считаться их настоящей классификацией. Все же она имеет определенное положительное значение, так как основана на большом материале и может способствовать более быстрой ориентировке клинициста в том, какая же область тела и какие органы у ребенка особенно часто поражаются злокачественными опухолями.
По данным указанных выше французских авторов, такой областью в первую очередь является полость черепа, поскольку третья часть всего материала приходится на внутричерепные опухоли.
Среди других опухолевых болезней у детей большое число наблюдений приходится на лейкозы и лимфогранулематоз.
Третье место, по данным этих же авторов, занимают опухоли костей, четвертое - опухоли почек, пятое - опухоли мягких тканей. Опухолевая пораженность других областей тела и органов у детей значительно уступает вышеназванным.
Суммируя эти данные, следует обратить внимание, что, несмотря на их кажущуюся основательность, они все же не отображают правильно опухолевую патологию детского возраста. Прежде всего в материале авторов явно доминируют злокачественные опухоли, в то время как наш многолетний прозекторский опыт показывает, что подавляющее большинство опухолей у детей являются доброкачественными. Совершенно очевидно, что весьма многочисленные опухоли этого типа просто не попали в материал, суммированный французскими авторами.
Столь резкое преобладание внутричерепных опухолей в первую очередь отражает большую активность детских нейрохирургов во Франции. Само подразделение опухолей на: 1) внутричерепные, 2) «другой локализации», 3) лейкозы и лимфогранулематоз не выдержано ни с локализационной, ни с нозологической точки зрения. Оно ничего не говорит о прогнозе.
Более правильную картину опухолевой патологии детского возраста дают современные отечественные клиницисты М. В. Волков и М. М: Бржезовский, которые на материале 1908 опухолей у детей, наблюдавшихся в хирургической клинике II Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова за 11 лет, пришли к выводу, что доброкачественные опухоли составляют 92,8%, а злокачественные - лишь 7,2%. Самыми частыми злокачественными опухолями у детей они считают саркомы (аденосаркома почек, лимфосаркома, остеогенные саркомы). Следует заметить, что процент злокачественных опухолей в этой ценной работе все же несколько занижен, так как больные с опухолями мозга, глаза и с лейкозами в их клинику, как правило, не госпитализировались.
Важные данные по этому вопросу принадлежат Е. П. Семеновой, которая обобщила протоколы вскрытий и биопсийные материалы прозектуры и кафедры известного ленинградского патолога Д. Д. Лохова за 50 лет. Из 2113 опухолей у детей 365 (16,7 %) оказались злокачественными, а 1757 (83,3%) - доброкачественными. Таким образом, изучение больших патологоанатомических материалов показывает, что доброкачественные опухоли у детей встречаются примерно в 5 раз чаще, чем злокачественные.
По локализации на первом месте стоят опухоли кожных покровов - гемангиомы, дермоиды, эпидермоиды, папилломы, фибромы, нейрофибромы, меланомы, невусы, эпителиомы. На втором месте находятся опухоли нервной системы, включая глаз (глиомы различного строения, невробластомы, ретинобластомы, невриномы, менингиомы, тератомы, гемангиомы). На третьем месте стоят опухоли органов пищеварения (саркомы, лимфо- и ретикулосаркомы, рак, тератомы, миомы, карциноиды, эпулиды). Четвертое место занимают опухоли органов дыхания (включая средостение), к которым относятся лимфосаркомы, тератомы, ганглионевромы, папилломы, фибромы, лимфангиомы. На пятом месте находятся опухоли мочеполовой системы (аденосаркомы, эмбриомы, саркомы, тератомы, фолликуломы, семиномы, хорионэпителиомы, гемангиомы). Шестое место занимают опухоли органов внутренней секреции (невробластомы, рак, аденомы). Далее следуют системные заболевания органов кроветворения, в частности, «лейкосаркоматозы», миеломатозы; лимфосаркоматозы, лимфогранулематоз.
Кроме названных выше наиболее частых опухолей, Е. П. Семенова упоминает о других более редких новообразованиях, в частности, указывает на рабдомиому сердца.
Выделение наиболее частых опухолей у детей, сделанное в одном учреждении на основании изучения многообразного материала и в основном с единых диагностических позиций представляет собой большую ценность. Собранный М. А. Скворцовым и его учениками, Д. Д. Лоховым и Е. П. Семеновой полувековой материал мог бы с наибольшими основаниями послужить базой для разработки современной отечественной классификации опухолей детского возраста. За исключением некоторых частностей, систематика опухолей у детей, основанная на принципе поражения опухолью определенных физиологических систем, заслуживает полного внимания и подлежит дальнейшему уточнению с позиций органопатологии и гистогенеза.
Специального рассмотрения требует вопрос о гистологических критериях злокачественности при опухолях детского возраста. Клинико-анатомические наблюдения и литературные данные говорят о том, что многие критерии злокачественности, выработанные на основании длительного изучения опухолей у взрослых, далеко не всегда пригодны для опухолей у детей.
Во-первых, некоторые опухоли у детей, как, например, эмбриональная нефробластома Вильмса и даже симпатическая невробластома, несмотря на их несомненно злокачественный характер, в начальной стадии могут быть инкапсулированными. Во-вторых, недифференцированные клеточные элементы в некоторых опухолях у детей (например, в тератомах) нередко отражают не малигнизацию, а только недостаточную зрелость тканей. В-третьих, инфильтрация опухолевыми клетками прилежащих тканей, наличие митотических фигур не являются абсолютными признаками злокачественности опухоли у ребенка, так как они нередко встречаются в сосудистых опухолях (гемангиомы), которые в своем большинстве являются гамартомами. В-четвертых, свойственная этим опухолям пролиферативная активность даже при казалось бы вполне доброкачественной гистологической картине не дает права исключать возможность рецидива.
Особенно ярко такое несоответствие гистологической доброкачественности и далеко не столь спокойного клинического течения можно видеть на примере так называемых ювенальных фибром носоглотки.
Гистологически эти опухоли, богатые клеточными элементами, имеют характер мягких фибром или ангиофибром. Выраженным клеточным атипизмом фибромы носоглотки не обладают, большого количества митозов в них не наблюдается, метастазов они, как правило, не дают и поэтому признать их за фибросаркомы не представляется возможным. Однако эти опухоли быстро растут, обладают инфильтрирующим ростом, прорастают основание черепа, и радикальное удаление благодаря их локализации является весьма трудной и далеко не всегда осуществимой задачей. Инфильтрирующий бурный рост фибром носоглотки побуждает хирургов многократно обращаться к биотическому исследованию. Нам удалось наблюдать случай ювенильной фибромы у мальчика 12 лет, когда кусочки опухоли направляли на гистологическое исследование в патологоанатомическое отделение детской больницы 4 раза и каждый раз патологоанатом давал ответ «фиброма», который не удовлетворял клиницистов.
Наряду с этим некоторые злокачественные опухоли детского возраста, обладающие значительным клеточным атипизмом, например, аденосаркомы, могут расти длительное время в пределах капсулы, не прорастая окружающих тканей, и долго не давать метастазов. Следовательно, судить о злокачественности опухолей в детском возрасте лишь по одной биопсии, без учета клинического течения, далеко не всегда возможно, и этот вопрос патологоанатом по крайней мере при некоторых опухолях может решить только совместно с клиницистом.
Гистологическая картина некоторых незрелых опухолей у детей иногда столь своеобразна, что не позволяет даже отличить саркоматозные клетки от эпителиальных. Эти трудности резко возрастают при изучении опухолей, подвергшихся некрозу, при взятии очень маленького кусочка ткани или при так называемых пункционных биопсиях. Общеизвестны также трудности дифференциального диагноза между так называемой доброкачественной генитальной мезотелиомой Массона и в высокой степени злокачественной семиномой яичка.
Среди клиницистов и некоторых патологов существует мнение, что все опухоли у детей представляют собой дизэмбриогенетические образования. В особенности популярна эта «унитарная» точка зрения в детской нейроонкологии. Несмотря на то, что нарушения эмбрионального и раннего постнатального развития действительно имеют существенное значение в происхождении опухолей, все же нет достаточных оснований для распространения этого взгляда на все новообразования детского возраста.
Правильнее считать, что дизэмбриогенетические опухоли и некоторые дизэмбриогенетические опухолевидные заболевания среди всех опухолей у детей составляют вполне определенную и весьма значительную группу. В первую очередь сюда относятся врожденные опухоли и затем опухоли у маленьких детей (до 3-летнего возраста). У детей старшего возраста, у подростков и юношей дизэмбриогенетические опухоли встречаются реже.
Со времен Е. Albrecht принято выделять особые пороки развития тканей, которые обозначают в качестве так называемых хористий и гамартии. К хористиям относятся отщепления некоторых тканевых комплексов и включение их в ткани, расположенные по соседству (например, родимые пятна, состоящие из отщепленного эпидермиса, добавочные островки ткани поджелудочной железы в стенке желудка или кишечника, вкрапления ткани коры надпочечников в ткани почек). Из хористий могут возникать опухолевидные образования, так называемые хористомы (например, дермоидные и эпидермоидные кисты, хондромы легких из отщеплений бронхиальных хрящей, бранхиогенные кисты и т. д.). Из хористий, наконец, могут возникать и настоящие опухоли, которые получили название хористобластом.
К гамартиям, а также к гамартомам Albrecht отнес пороки развития, сущность которых заключается в неправильном соотношении нескольких тканей определенного места, выражающемся, в частности, в избыточном развитии какой-либо одной ткани. Таким образом, к гамартомам относятся, например, столь частые у детей гемангиомы (в коже, в печени и т. д.), врожденные фибромы почек. В случае возникновения из гамартом истинных прогрессирующих опухолей принято говорить о гамартобластомах.
По отношению к некоторым порокам развития тканей отнесение их к «чистым» хористиям или к «чистым » гамартиям практически невозможно, так как в них имеет место и аномальное отщепление тканевых комплексов и их избыточное дисгармоничное развитие. В более новой онкологической литературе термины «хористия» и «хористома» употребляются редко, в то время как термин «гамартома» получил широкое распространение для обозначения опухолевидных пороков развития, которые в прозекторской практике детских больниц, как правило, относят к группе доброкачественных опухолей.
Крупнейший современный онколог-морфолог R. Willis выделяет следующие виды гамартом и гамартобластоматозных синдромов, которые, между прочим, регистрируются и в детском возрасте: 1) сосудистые гамартомы (доброкачественные гемангиомы и системные ангиоматозы); 2) гамартоматозные нарушения скелета (множественные экзостозы, множественные энхондрозы, фиброзные дисплазии); 3) гамартомы жировой ткани (врожденные липомы); 4) нейрофиброматоз Реклингхаузена и родственные ему заболевания; 5) туберозный склероз Бурневиля и родственные ему заболевания; 6) меланотические невусы; 7) гамартомы эпидермиса и родственных ему эпителиальных структур; 8) эндодермальные гамартомы.
Следует еще раз подчеркнуть, что из всех форм гамартом как солитарных, так и системных, протекающих, как правило, доброкачественно, со временем могут развиться и настоящие злокачественные опухоли. Достаточно указать, что из казалось бы вполне доброкачественных нейрофибром при болезни Реклингаузена со временем в 15-20% случаев возникают саркомы.
Согласно R. Willis, к эмбриональным новообразованиям в собственном смысле этого слова относятся опухоли, возникающие во время эмбрионального, фетального или раннего постнатального развития из специальных рудиментарных органов или из ткани, находящейся в незрелом состоянии.
В соответствии с этим эмбриональные опухоли значительно отличаются (как по этиологии, так и по своей структуре) от опухолей у взрослых, которые развиваются не в результате эндогенных нарушений развития, а возникают из зрелых тканей под влиянием внешних химических или физических бластомогенных факторов.
Главным морфологическим отличием эмбриональных опухолей является то, что они в основном продолжают пролиферировать на эмбриональном уровне. Эта пролиферация может обнаруживать явление так называемой гетероплазии (или дивергирующей дифференцировки), в результате чего в опухоли обнаруживаются ткани такого типа, которые в этом органе в нормальных условиях не встречаются. Именно таким образом возникают некоторые смешанные эмбриональные опухоли, и этим, в частности, объясняется казалось бы загадочное образование поперечнополосатых мышц в эмбриональных нефробластомах.
С другой стороны, некоторые типичные эмбриональные опухоли, например симпатические невробластомы, могут обнаруживать явления дозревания (например, превращение невробластомы в более зрелые ганглионевромы).
К истинным эмбриональным опухолям, по R. Willis, относятся:
1) симпатическая невробластома (и ее более зрелая разновидность ганглионеврома);
2) медуллобластома (и ее дифференцирующийся вариант, крайне редкая - нейроэпителиома);
3) ретинобластома (включая так называемые диктиомы);
4) эмбриональные нефробластомы (опухоли Вильмса в их различных, в том числе и смешанного строения, вариантах);
5) гепатобластомы (включая варианты смешанного строения);
6) эмбриональные саркомы (включая рабдомиосаркомы).
Тератомы, согласно определению В. Willis, являются истинными опухолями, образованными многими тканями и при этом не свойственными той части тела, где эта опухоль растет. Термины «тератобластома» и «тератоидная опухоль», согласно этой точке зрения, не имеют существенного преимущества перед более простым обозначением «тератома».
Наиболее частой локализацией тератом у детей являются: 1) яичники, 2) тестикулы, 3) переднее средостение, 4) забрюшинное пространство, 5) пресакральная и 6) копчиковая области.
Редко наблюдаются тератомы основания черепа, шишковидной железы, мозга и шеи. Тератомы других локализаций встречаются еще реже. Наиболее важной особенностью тератом, согласно R. Willis, является то, что их опухолевый зачаток («teratomatous primordium») дифференцируется в соответствии с его собственной детерминацией, производя ткани различного строения, но чуждые той части тела, в которой они растут. Если эти ткани дифференцируются и созревают синхронно с тканями хозяина, тератома обычно имеет доброкачественный характер. Если этого нет, тератома может приобретать более или менее выраженные черты злокачественности.
Гистологическое исследование тератом показывает, что созревание различных составляющих их тканей протекает асинхронно. Весьма нередко лишь один из тканевых компонентов тератомы отличается выраженной незрелостью. Существуют многочисленные данные, что половой хроматин в ядрах клеток тератом может не совпадать с полом хозяина опухоли.
Подавляющее большинство тератом протекает как доброкачественные опухоли. Более настороженного отношения заслуживают тератомы, дающие послеоперационные рецидивы. Злокачественные тератомы, в особенности их метастазирующие формы, относительно редки.
В дополнение к изложенному следует добавить, что гистологическое строение опухолевого зачатка в новообразованиях детского возраста далеко не всегда предопределяет дальнейшее течение опухолевой болезни. Как и у взрослых, патогенез опухолевой болезни в очень существенной степени зависит от многих экзогенных и эндогенных факторов, обусловливающих прогрессирование опухоли. Этими факторами в детском возрасте могут быть инфекции, травмы, гормональные влияния, нарушение обмена и т. д.
Так, Peterson и Gilmer предложили разделять опухоли у детей на гистологически и клинически доброкачественные и гистологически и клинически злокачественные. Dargeon рассматривал все опухоли у детей как злокачественные или потенциально злокачественные (с чем невозможно согласиться ни одному патологу, имеющему опыт работы в педиатрии).
Классификация Andersen, разделяющего все опухоли у детей на доброкачественные и злокачественные, основывается главным образом на некоторых данных эмбриологии. К доброкачественным опухолям он относит:
а) опухоли, происходящие из «остаточных эмбриональных элементов» (в частности, экстрагенитальные тератомы);
б) опухоли эктодермального происхождения (в частности, кисты сальных желез и редкие в детском возрасте кожные папилломы);
в) опухоли энтодермального происхождения (например, полипы прямой кишки и папилломы голосовых связок);
г) опухоли мезодермального происхождения, к которым относятся часто встречающиеся сосудистые опухоли (гемангиоэндотелиомы, лимфангиомы), опухоли костей (остеомы, энхондромы, гигантоклеточные опухоли), опухоли мягких тканей (липомы, фибромы), некоторые опухоли нервной системы (нейромы, нейрофибромы), редкие смешанные опухоли, которые могут внешне напоминать энтерогенные или эпидермоидные кисты.
К злокачественным опухолям, по Andersen, относятся: многие опухоли центральной нервной системы, ретинобластомы, злокачественные опухоли лимфатической системы, злокачественные опухоли костей, почек и надпочечников, злокачественные тератомы.
Интересно, что лейкемии и лимфогранулематоз в данной классификации еще не отнесены к злокачественным новообразованиям ввиду не установившегося в то время взгляда на эти заболевания как на своеобразные формы бластоматоза.
По сравнению с этой схемой, вызывающей много законных сомнений, классификация опухолей у детей, принадлежащая видному миланскому онкопатологу Carlo Sirtori, должна привлекать большее внимание. Последний делит все опухоли у детей на три группы.
К первой группе относятся: карциномы, саркомы различного типа, ретикулосаркомы, лимфогранулемы, лейкемии (встречающиеся и у взрослых) и происходящие из дифференцированных тканей (соединительной, эпителиальной, ретикуло-эндотелиальной, кроветворной).
Во вторую группу входят опухоли, которые, по мнению Sirtori, встречаются только у детей раннего возраста. К ним относятся ретинобластомы, опухоли Вильмса, гепатобластомы, медуллобластомы. Эти опухоли происходят из не вполне дифференцированных к моменту рождения тканей сетчатки глаза, почек, печени и мозга.
К третьей группе относятся дизонтогенетические опухоли, возникающие в результате нарушений развития, обусловленных токсическими и инфекционными влияниями, травмами, а также наследственными факторами.
Классификация Sirtori стремится провести довольно жесткое разделение опухолей на возникающие из дифференцированных и недифференцированных тканей. Строго говоря, это разграничение провести далеко не всегда возможно, так как дифференцировка некоторых тканей затягивается далеко за пределы периода раннего детства. Известно, например, что протекающий в кранио-каудальном направлении процесс дифференцировки элементов симпатической нервной системы заканчивается лишь к 10 годам.
Неверно также то, что медуллообластомы встречаются только у детей в раннем возрасте. Эти опухоли надо считать преимущественно (но не исключительно!) детскими. В частности, из 374 больных с медуллобластомами, наблюдавшихся в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, 117 были в возрасте от 17 до 55 лет.
Что касается ретинобластом, то они также встречаются не только у детей, и, по-видимому, большую часть их следовало бы отнести к «третьей группе» классификации, в которой автор предполагает влияние наследственных факторов, поскольку генетическая обусловленность многих ретинобластом, в частности, встречающихся у близнецов и нередко поражающих оба глаза, прочно установлена.
Е. Raventos предлагает следующую «общую классификацию» опухолей у детей на основании изучения 275 наблюдений: 1) эпителиомы (7,28%); 2) саркомы (48,72%); 3) опухоли специальных тканей (например, нервной, пигментной и т. д.) (28%); 4) опухоли эмбрионального происхождения (12%); 5) неклассифицируемые опухоли (4%). Автор сознательно не вводит в свою классификацию лейкозы и лимфогранулематоз, так как не убежден в опухолевой природе этих заболеваний.
Интересна попытка классификации опухолей у детей L. Piacentini и М. Cancci на сравнительно небольшом, но тщательно прослеженном клинико-анатомическом материале. С 1938 по 1955 г. авторы лично оперировали 100 детей с опухолями, из которых 68% оказались доброкачественными и 32% - злокачественными. Из числа наблюдавшихся девочки составили 54%; 3/4 всех больных были в возрасте до 5 лет, причем, наиболее часто встречались опухоли у детей 1-2 лет.
Среди опухолей мягких тканей авторы выделяют: гемапгиомы (капиллярного, артериального, венозного и кавернозного типа) - 12%; лимфангиомы - всего 10%, фибромы, фиброхондромы, фибролипомы, фибромиомы, липомы, миксомы, миксолипомы, дермоидные кисты, меланотические родимые пятна, бородавки, эпителиомы, лимфосаркомы.
Из опухолей кишечника упоминаются аденома и лимфосаркома (в обоих случаях с инвагинацией), из опухолей брыжейки - энтерокистома и саркома; из опухолей печени- карцинома (1%).
Из опухолей почек в 11% отмечена типичная для детей опухоль - эмбриональная нефробластома (опухоль Вильмса); из опухолей костей - костные саркомы (4%), хондрома; из опухолей центральной нервной системы - медуллобластома и киста мозжечка; из опухолей половых органов - карцинома яичника и тератоидиая опухоль семенника.
Кроме названных новообразований, авторы отмечают еще хордомы и тератомы крестцово-копчиковой области, тератомы и саркомы в забрюшинной клетчатке, невриному в средостении, бронхиогенные кисты.
Среди исследователей, обобщивших более крупные материалы и сделавших попытку классификации опухолей по топографическому признаку, необходимо назвать О. Schweisguth и P. Denoix, которые проанализировали 1507 наблюдений, собранных Французским национальным институтом гигиены. Эти авторы в соответствии с установившимся взглядом на лейкозы (как на опухоли) уже включают в свой материал системные поражения органов кроветворения. Возраст больных в этой большой сводке от 0 до 14 лет.
Авторы различают: 1) внутричерепные опухоли; 2) злокачественные опухоли другой локализации; 3) болезнь Ходжкина, лейкозы и хронические лейкемии.
В первую группу этой классификации, самую многочисленную (499 наблюдений), входят злокачественные медуллобластомы, глиобластомы, нейроспонгиомы (145 случаев), более доброкачественные глиомы, как, например, астроцитомы, астробластомы и олигодендроглиомы (154 случая), краниофарингеомы (31 случай); подгруппа различных опухолей, включающих менингиомы, эпендимомы, а также мозговые опухоли, гистологическая природа которых не уточнена (62 случая).
В группу «другие злокачественные опухоли» входит большая подгруппа опухолей костей (143 случая), из которых различается несколько видов сарком (фибросаркомы, остеосаркомы), остеобластокластомы, ретикулосаркомы. Прогноз при костных ретикулосаркомах весьма различен, так как продолжительность жизни этих больных колебалась от 1 до 18 лет.
В подгруппу «опухоли орбиты» (так называемые орбитальные опухоли) вошли лимфосаркомы, ретикулосаркомы, рабдомиосаркомы и фибросаркомы.
В подгруппу «опухоли мягких тканей» (69 случаев) авторы включили весьма разнородные по гистогенезу, локализации и прогнозу новообразования, а именно: фибробластические саркомы, фибромы, ретикулосаркомы, эндотелиомы, липосаркомы, хондромы, лимфосаркомы, ангиосаркомы, миксосаркомы, гистиоцитомы, дизэмбриомы и не расклассифицированные опухоли.
В подгруппу «симпатомы» (40 случаев) вошли опухоли весьма разнообразной локализации, относившиеся к самому раннему детскому возрасту.
В большой подгруппе «опухоли почек» (138 наблюдений) подавляющее большинство составили опухоли Вильмса. Кроме того, зарегистрированы единичные случаи гипернефромы, фибробластической саркомы и эпителиомы. В 103 случаях опухоли наблюдались у детей до 5-летнего возраста.
В подгруппе «опухоли печени» (25 случаев) различались эпителиомы, саркомы, дизэмбриомы, гемангиомы. Среди опухолей пищеварительного тракта (главным образом кишечника) названы саркомы (19 случаев); эпителиомы и опухоли невыясненной гистологической природы.
В подгруппу «опухоли брюшной полости» (44 случая) включены саркомы лимфо- и фибробластического типа.
В числе редких у детей опухолей щитовидной железы (4 случая) названы эпителиомы и лимфосаркома. Также редки опухоли надпочечника (3 случая), среди которых отмечены эпителиальные опухоли коры с симптомами ранней половой зрелости и повышенным выделением 17-кетостероидов.
В подгруппе «опухоли урогенитального аппарата» (29 случаев) отмечены опухоли матки и влагалища у совсем маленьких девочек, опухоли яичка (6 случаев), в числе которых названа мезотелиома Masson, саркома семявыносящего протока, опухоли смешанного строения, опухоли мочевого пузыря и предстательной железы, причем последние нередко имели столь атипическое строение, что гистологическая их диагностика оказалась невозможной.
В подгруппе «опухоли средостения» (24 случая) отмечены саркомы (13 случаев), дизэмбриомы. Лишь в 2 случаях опухоли исходили из легких.
Из опухолей, поражающих верхние дыхательные и пищеварительные пути (31 случай), выявлены саркомы различных типов, лимфомы, лимфоэпителиомы, фибромиксомы, смешанные опухоли.
В подгруппе «опухоли глаза» (57 случаев) почти единственным видом были так называемые глиомы сетчатки (56 наблюдений), из которых в 23 случаях поражение глаз было двусторонним.
Опухоли кожи (25 случаев) представлены карциномами, развившимися из невусов, единичными случаями спиноцеллюлярного рака, базоцеллюлярной эпителиомой и ангиосаркомой.
В подгруппе «опухоли лимфатических узлов» (16 случаев) упомянуты лимфо- и ретикулосаркомы, которые чаще встречались в периоде «второго детства» и были как изолированными, так и генерализованными. Специальную подгруппу составляют ретикулозы (11 случаев), которые имели множественную локализацию.
В особой подгруппе находятся «опухоли различной локализации» (28 случаев); среди них названы опухоли спинного мозга, невриномы, дизэмбриомы, саркомы, лимфо- и ретикулосаркомы, а также опухоли, гистологическую природу которых установить не удалось.
Третью группу опухолей в классификации О. Schweisguth и P. Denoix составляют лимфогранулематоз, лейкозы и хронические лейкемии (265 случаев).
Цитированная систематика опухолей детского возраста, в строгом смысле слова, не может считаться их настоящей классификацией. Все же она имеет определенное положительное значение, так как основана на большом материале и может способствовать более быстрой ориентировке клинициста в том, какая же область тела и какие органы у ребенка особенно часто поражаются злокачественными опухолями.
По данным указанных выше французских авторов, такой областью в первую очередь является полость черепа, поскольку третья часть всего материала приходится на внутричерепные опухоли.
Среди других опухолевых болезней у детей большое число наблюдений приходится на лейкозы и лимфогранулематоз.
Третье место, по данным этих же авторов, занимают опухоли костей, четвертое - опухоли почек, пятое - опухоли мягких тканей. Опухолевая пораженность других областей тела и органов у детей значительно уступает вышеназванным.
Суммируя эти данные, следует обратить внимание, что, несмотря на их кажущуюся основательность, они все же не отображают правильно опухолевую патологию детского возраста. Прежде всего в материале авторов явно доминируют злокачественные опухоли, в то время как наш многолетний прозекторский опыт показывает, что подавляющее большинство опухолей у детей являются доброкачественными. Совершенно очевидно, что весьма многочисленные опухоли этого типа просто не попали в материал, суммированный французскими авторами.
Столь резкое преобладание внутричерепных опухолей в первую очередь отражает большую активность детских нейрохирургов во Франции. Само подразделение опухолей на: 1) внутричерепные, 2) «другой локализации», 3) лейкозы и лимфогранулематоз не выдержано ни с локализационной, ни с нозологической точки зрения. Оно ничего не говорит о прогнозе.
Более правильную картину опухолевой патологии детского возраста дают современные отечественные клиницисты М. В. Волков и М. М: Бржезовский, которые на материале 1908 опухолей у детей, наблюдавшихся в хирургической клинике II Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова за 11 лет, пришли к выводу, что доброкачественные опухоли составляют 92,8%, а злокачественные - лишь 7,2%. Самыми частыми злокачественными опухолями у детей они считают саркомы (аденосаркома почек, лимфосаркома, остеогенные саркомы). Следует заметить, что процент злокачественных опухолей в этой ценной работе все же несколько занижен, так как больные с опухолями мозга, глаза и с лейкозами в их клинику, как правило, не госпитализировались.
Важные данные по этому вопросу принадлежат Е. П. Семеновой, которая обобщила протоколы вскрытий и биопсийные материалы прозектуры и кафедры известного ленинградского патолога Д. Д. Лохова за 50 лет. Из 2113 опухолей у детей 365 (16,7 %) оказались злокачественными, а 1757 (83,3%) - доброкачественными. Таким образом, изучение больших патологоанатомических материалов показывает, что доброкачественные опухоли у детей встречаются примерно в 5 раз чаще, чем злокачественные.
По локализации на первом месте стоят опухоли кожных покровов - гемангиомы, дермоиды, эпидермоиды, папилломы, фибромы, нейрофибромы, меланомы, невусы, эпителиомы. На втором месте находятся опухоли нервной системы, включая глаз (глиомы различного строения, невробластомы, ретинобластомы, невриномы, менингиомы, тератомы, гемангиомы). На третьем месте стоят опухоли органов пищеварения (саркомы, лимфо- и ретикулосаркомы, рак, тератомы, миомы, карциноиды, эпулиды). Четвертое место занимают опухоли органов дыхания (включая средостение), к которым относятся лимфосаркомы, тератомы, ганглионевромы, папилломы, фибромы, лимфангиомы. На пятом месте находятся опухоли мочеполовой системы (аденосаркомы, эмбриомы, саркомы, тератомы, фолликуломы, семиномы, хорионэпителиомы, гемангиомы). Шестое место занимают опухоли органов внутренней секреции (невробластомы, рак, аденомы). Далее следуют системные заболевания органов кроветворения, в частности, «лейкосаркоматозы», миеломатозы; лимфосаркоматозы, лимфогранулематоз.
Кроме названных выше наиболее частых опухолей, Е. П. Семенова упоминает о других более редких новообразованиях, в частности, указывает на рабдомиому сердца.
Выделение наиболее частых опухолей у детей, сделанное в одном учреждении на основании изучения многообразного материала и в основном с единых диагностических позиций представляет собой большую ценность. Собранный М. А. Скворцовым и его учениками, Д. Д. Лоховым и Е. П. Семеновой полувековой материал мог бы с наибольшими основаниями послужить базой для разработки современной отечественной классификации опухолей детского возраста. За исключением некоторых частностей, систематика опухолей у детей, основанная на принципе поражения опухолью определенных физиологических систем, заслуживает полного внимания и подлежит дальнейшему уточнению с позиций органопатологии и гистогенеза.
Специального рассмотрения требует вопрос о гистологических критериях злокачественности при опухолях детского возраста. Клинико-анатомические наблюдения и литературные данные говорят о том, что многие критерии злокачественности, выработанные на основании длительного изучения опухолей у взрослых, далеко не всегда пригодны для опухолей у детей.
Во-первых, некоторые опухоли у детей, как, например, эмбриональная нефробластома Вильмса и даже симпатическая невробластома, несмотря на их несомненно злокачественный характер, в начальной стадии могут быть инкапсулированными. Во-вторых, недифференцированные клеточные элементы в некоторых опухолях у детей (например, в тератомах) нередко отражают не малигнизацию, а только недостаточную зрелость тканей. В-третьих, инфильтрация опухолевыми клетками прилежащих тканей, наличие митотических фигур не являются абсолютными признаками злокачественности опухоли у ребенка, так как они нередко встречаются в сосудистых опухолях (гемангиомы), которые в своем большинстве являются гамартомами. В-четвертых, свойственная этим опухолям пролиферативная активность даже при казалось бы вполне доброкачественной гистологической картине не дает права исключать возможность рецидива.
Особенно ярко такое несоответствие гистологической доброкачественности и далеко не столь спокойного клинического течения можно видеть на примере так называемых ювенальных фибром носоглотки.
Гистологически эти опухоли, богатые клеточными элементами, имеют характер мягких фибром или ангиофибром. Выраженным клеточным атипизмом фибромы носоглотки не обладают, большого количества митозов в них не наблюдается, метастазов они, как правило, не дают и поэтому признать их за фибросаркомы не представляется возможным. Однако эти опухоли быстро растут, обладают инфильтрирующим ростом, прорастают основание черепа, и радикальное удаление благодаря их локализации является весьма трудной и далеко не всегда осуществимой задачей. Инфильтрирующий бурный рост фибром носоглотки побуждает хирургов многократно обращаться к биотическому исследованию. Нам удалось наблюдать случай ювенильной фибромы у мальчика 12 лет, когда кусочки опухоли направляли на гистологическое исследование в патологоанатомическое отделение детской больницы 4 раза и каждый раз патологоанатом давал ответ «фиброма», который не удовлетворял клиницистов.
Наряду с этим некоторые злокачественные опухоли детского возраста, обладающие значительным клеточным атипизмом, например, аденосаркомы, могут расти длительное время в пределах капсулы, не прорастая окружающих тканей, и долго не давать метастазов. Следовательно, судить о злокачественности опухолей в детском возрасте лишь по одной биопсии, без учета клинического течения, далеко не всегда возможно, и этот вопрос патологоанатом по крайней мере при некоторых опухолях может решить только совместно с клиницистом.
Гистологическая картина некоторых незрелых опухолей у детей иногда столь своеобразна, что не позволяет даже отличить саркоматозные клетки от эпителиальных. Эти трудности резко возрастают при изучении опухолей, подвергшихся некрозу, при взятии очень маленького кусочка ткани или при так называемых пункционных биопсиях. Общеизвестны также трудности дифференциального диагноза между так называемой доброкачественной генитальной мезотелиомой Массона и в высокой степени злокачественной семиномой яичка.
Среди клиницистов и некоторых патологов существует мнение, что все опухоли у детей представляют собой дизэмбриогенетические образования. В особенности популярна эта «унитарная» точка зрения в детской нейроонкологии. Несмотря на то, что нарушения эмбрионального и раннего постнатального развития действительно имеют существенное значение в происхождении опухолей, все же нет достаточных оснований для распространения этого взгляда на все новообразования детского возраста.
Правильнее считать, что дизэмбриогенетические опухоли и некоторые дизэмбриогенетические опухолевидные заболевания среди всех опухолей у детей составляют вполне определенную и весьма значительную группу. В первую очередь сюда относятся врожденные опухоли и затем опухоли у маленьких детей (до 3-летнего возраста). У детей старшего возраста, у подростков и юношей дизэмбриогенетические опухоли встречаются реже.
Со времен Е. Albrecht принято выделять особые пороки развития тканей, которые обозначают в качестве так называемых хористий и гамартии. К хористиям относятся отщепления некоторых тканевых комплексов и включение их в ткани, расположенные по соседству (например, родимые пятна, состоящие из отщепленного эпидермиса, добавочные островки ткани поджелудочной железы в стенке желудка или кишечника, вкрапления ткани коры надпочечников в ткани почек). Из хористий могут возникать опухолевидные образования, так называемые хористомы (например, дермоидные и эпидермоидные кисты, хондромы легких из отщеплений бронхиальных хрящей, бранхиогенные кисты и т. д.). Из хористий, наконец, могут возникать и настоящие опухоли, которые получили название хористобластом.
К гамартиям, а также к гамартомам Albrecht отнес пороки развития, сущность которых заключается в неправильном соотношении нескольких тканей определенного места, выражающемся, в частности, в избыточном развитии какой-либо одной ткани. Таким образом, к гамартомам относятся, например, столь частые у детей гемангиомы (в коже, в печени и т. д.), врожденные фибромы почек. В случае возникновения из гамартом истинных прогрессирующих опухолей принято говорить о гамартобластомах.
По отношению к некоторым порокам развития тканей отнесение их к «чистым» хористиям или к «чистым » гамартиям практически невозможно, так как в них имеет место и аномальное отщепление тканевых комплексов и их избыточное дисгармоничное развитие. В более новой онкологической литературе термины «хористия» и «хористома» употребляются редко, в то время как термин «гамартома» получил широкое распространение для обозначения опухолевидных пороков развития, которые в прозекторской практике детских больниц, как правило, относят к группе доброкачественных опухолей.
Крупнейший современный онколог-морфолог R. Willis выделяет следующие виды гамартом и гамартобластоматозных синдромов, которые, между прочим, регистрируются и в детском возрасте: 1) сосудистые гамартомы (доброкачественные гемангиомы и системные ангиоматозы); 2) гамартоматозные нарушения скелета (множественные экзостозы, множественные энхондрозы, фиброзные дисплазии); 3) гамартомы жировой ткани (врожденные липомы); 4) нейрофиброматоз Реклингхаузена и родственные ему заболевания; 5) туберозный склероз Бурневиля и родственные ему заболевания; 6) меланотические невусы; 7) гамартомы эпидермиса и родственных ему эпителиальных структур; 8) эндодермальные гамартомы.
Следует еще раз подчеркнуть, что из всех форм гамартом как солитарных, так и системных, протекающих, как правило, доброкачественно, со временем могут развиться и настоящие злокачественные опухоли. Достаточно указать, что из казалось бы вполне доброкачественных нейрофибром при болезни Реклингаузена со временем в 15-20% случаев возникают саркомы.
Согласно R. Willis, к эмбриональным новообразованиям в собственном смысле этого слова относятся опухоли, возникающие во время эмбрионального, фетального или раннего постнатального развития из специальных рудиментарных органов или из ткани, находящейся в незрелом состоянии.
В соответствии с этим эмбриональные опухоли значительно отличаются (как по этиологии, так и по своей структуре) от опухолей у взрослых, которые развиваются не в результате эндогенных нарушений развития, а возникают из зрелых тканей под влиянием внешних химических или физических бластомогенных факторов.
Главным морфологическим отличием эмбриональных опухолей является то, что они в основном продолжают пролиферировать на эмбриональном уровне. Эта пролиферация может обнаруживать явление так называемой гетероплазии (или дивергирующей дифференцировки), в результате чего в опухоли обнаруживаются ткани такого типа, которые в этом органе в нормальных условиях не встречаются. Именно таким образом возникают некоторые смешанные эмбриональные опухоли, и этим, в частности, объясняется казалось бы загадочное образование поперечнополосатых мышц в эмбриональных нефробластомах.
С другой стороны, некоторые типичные эмбриональные опухоли, например симпатические невробластомы, могут обнаруживать явления дозревания (например, превращение невробластомы в более зрелые ганглионевромы).
К истинным эмбриональным опухолям, по R. Willis, относятся:
1) симпатическая невробластома (и ее более зрелая разновидность ганглионеврома);
2) медуллобластома (и ее дифференцирующийся вариант, крайне редкая - нейроэпителиома);
3) ретинобластома (включая так называемые диктиомы);
4) эмбриональные нефробластомы (опухоли Вильмса в их различных, в том числе и смешанного строения, вариантах);
5) гепатобластомы (включая варианты смешанного строения);
6) эмбриональные саркомы (включая рабдомиосаркомы).
Тератомы, согласно определению В. Willis, являются истинными опухолями, образованными многими тканями и при этом не свойственными той части тела, где эта опухоль растет. Термины «тератобластома» и «тератоидная опухоль», согласно этой точке зрения, не имеют существенного преимущества перед более простым обозначением «тератома».
Наиболее частой локализацией тератом у детей являются: 1) яичники, 2) тестикулы, 3) переднее средостение, 4) забрюшинное пространство, 5) пресакральная и 6) копчиковая области.
Редко наблюдаются тератомы основания черепа, шишковидной железы, мозга и шеи. Тератомы других локализаций встречаются еще реже. Наиболее важной особенностью тератом, согласно R. Willis, является то, что их опухолевый зачаток («teratomatous primordium») дифференцируется в соответствии с его собственной детерминацией, производя ткани различного строения, но чуждые той части тела, в которой они растут. Если эти ткани дифференцируются и созревают синхронно с тканями хозяина, тератома обычно имеет доброкачественный характер. Если этого нет, тератома может приобретать более или менее выраженные черты злокачественности.
Гистологическое исследование тератом показывает, что созревание различных составляющих их тканей протекает асинхронно. Весьма нередко лишь один из тканевых компонентов тератомы отличается выраженной незрелостью. Существуют многочисленные данные, что половой хроматин в ядрах клеток тератом может не совпадать с полом хозяина опухоли.
Подавляющее большинство тератом протекает как доброкачественные опухоли. Более настороженного отношения заслуживают тератомы, дающие послеоперационные рецидивы. Злокачественные тератомы, в особенности их метастазирующие формы, относительно редки.
В дополнение к изложенному следует добавить, что гистологическое строение опухолевого зачатка в новообразованиях детского возраста далеко не всегда предопределяет дальнейшее течение опухолевой болезни. Как и у взрослых, патогенез опухолевой болезни в очень существенной степени зависит от многих экзогенных и эндогенных факторов, обусловливающих прогрессирование опухоли. Этими факторами в детском возрасте могут быть инфекции, травмы, гормональные влияния, нарушение обмена и т. д.