Актуальные проблемы при диагностике и удалении аппендицита


Не претендуя на закономерность собственных данных, мы приведем их лишь для того, чтобы посетитель сайта мог сравнить с уже известными, опубликованными данными других авторов, весьма разноречивыми и демонстрирующими различный подход к проблеме.

За последние пять лет в руководимой мною клинике пользовались лечением 3680 больных аппендицитом. Из них оперировано 3079 больных (83,6%) и не оперирован 601 больной (16,4%).

По поводу острого аппендицита оперированы 81,2%, по поводу хронического аппендицита - 18,8% (соотношение 4,5:1).

Из числа не оперированных было 106 больных с признаками острого аппендицита и 495 - с хроническим. Операции у этих больных по различным причинам были отложены.

По патологическим формам оперированные больные распределились так: больных с простым острым аппендицитом было 37,6%, с деструктивными - 62,4%.

В последней группе больные с флегмонозными формами составляли 80%, с гангренозными - 9,6%, с прободными - 8,4% и 2% с наличием инфильтратов.

Умерло в клинике за 5 лет 6 больных: после прободного аппендицита - 5 и после гангренозного - 1. Летальность таким образом составила 0,13%.

Мы не собираемся делать выводов на основании этих данных о всей проблеме аппендицитов в целом точно также, как не видим поводов для других авторов делать такие выводы на основании собственных данных.

Правильные заключения возможны на основе анализа большой статистики, отражающей деятельность хирургов, работающих по одной, строго определенной, системе.

Несмотря на успехи в лечении аппендицита, огорчения хирургов не уменьшаются, так как количество ошибок распознавания достигает 30%, а летальные исходы после операций по поводу острых аппендицитов имеют место в 0,1-0,2% и более.

Хирургическая тактика, сыграла огромную роль в снижении летальности при остром аппендиците и уменьшении числа осложнений. Это знаменует большой прогресс хирургии. Но нельзя не учитывать стремительный рост количества операций по поводу острого и хронического аппендицитов. За последние 7 лет, по данным лечебных учреждений Украины, оно возросло в два с половиной раза. В этой связи малые проценты летальности уже обозначают внушительные абсолютные цифры умерших. Это вселяет тревогу, так как пока нет убедительных данных о том, что растет именно заболеваемость аппендицитом. При всем том летальность может быть практически сведена к нулю, если иметь в виду комплекс организационных мер, которые могут быть реализованы только в нашей стране, и при условии более энергичной научной разработки проблемы.

А. Н. Бакулев справедливо отмечал, что «...при отсутствии сомнений нужно оперировать, при сомнении в диагнозе - наблюдать». Эта формула далека от формулы В. Минца: «операция должна быть продиктована намеками, а не вполне развившимися клиническими симптомами». К сожалению, значительное число хирургов, особенно молодых, следуют положению В. Минца, а не положению А. Н. Бакулева.

На Всероссийской конференции хирургов Т. Я. Арьев высказал мысли, достойные внимания: «многие хирурги усвоили взгляд, что низкая летальность, техническая легкость аппендэктомии оправдывает резкое расширение показаний к лапаротомии в сомнительных случаях». Нам думается, что в этих-то сомнительных случаях и нужно понаблюдать, попытаться дополнительными методами исследования приблизиться к установлению показаний для операций. В этих случаях следует пренебречь административным прессом, давящим на хирурга: оперировать больных как можно скорее! Психологическое значение указанного фактора нельзя снимать, обсуждая вопрос о все возрастающем числе аппендэктомии. Однако сразу же следует подчеркнуть, что время наблюдения должно быть не длительным - 2-3 часа, а при отсутствии раздражения брюшины - и больше.

Это положение четко сформулировал расширенный президиум правления Хирургического общества, одобривший дискуссию на страницах «Медицинской газеты»: «при неясных явлениях, если состояние больного позволяет, необходимо врачебное наблюдение в госпитальных условиях, с использованием дополнительных методов обследования - рентгенологического, лабораторного, урологического, после чего необходима лапаротомия даже в случаях, подозрительных на аппендицит. Лапаротомия у этих больных производится, когда исключены все заболевания, могущие симулировать аппендицит и не требующие хирургического вмешательства».

Некоторая часть хирургов с недостаточным опытом допускает широкие показания к удалению отростка, что безусловно увеличивает число неоправданных аппендэктомии. Такая тактика опасна тем, что зачастую остаются нераспознанными пневмония, инфаркт миокарда, воспалительные заболевания придатков матки, заболевания печени и мочеполовых органов, вследствие недостаточного обследования и наблюдения. За год на Украине произведено 261 000 аппендэктомий, в том числе 156 100 по поводу острых аппендицитов, и 104 900 операций при аппендицитах хронических. Указанные цифры свидетельствуют о высокой активности хирургов при хронических аппендицитах. Соотношение операций при острых и хронических аппендицитах составляет 1,5:1 (по нашей клинике 4,5:1). Соотношение 1,5:1 показывает, что число неоправданных операций по поводу хронического аппендицита значительно, и об этом нужно говорить и искать пути, надежно обосновывающие показания для оперативного лечения больных с подозрением на хронический аппендицит. Не с меньшей остротой перед хирургами поставлен вопрос об уточнении показаний для операций и по поводу острого аппендицита. Ранней операцией в сущности исчерпываются достижения в этой области. Специалисты смежных областей медицины, сталкивающихся с аппендицитом, вовсе не занимаются им. Не используются при этой патологии и новые достижения науки. Не упорядочены вопросы статистики. Журналы «Хирургия», «Вестник хирургии», «Клиническая хирургия» печатают по этой проблеме лишь единичные статьи ограниченного значения. Как будто бы в этой проблеме все ясно. Тем временем эта патология занимает среди других хирургических заболеваний видное место, а сложившаяся практика вселяет серьезную тревогу.

Какие неотложные задачи сейчас стоят перед научной мыслью в связи с проблемой аппендицита? Кто эти задачи должен решать?

Попытаемся ответить на эти вопросы.

Как ни странно, наука не располагает достоверными данными об истинной заболеваемости аппендицитом. Растет ли заболеваемость или растет хирургическая активность - единодушного мнения нет. Одни считают, что растет заболеваемость, другие,- что растет главным образом хирургическая активность (Т. Я. Арьев, Д. А. Арапов и др.). П. Н. Напалков пишет: «Утверждать, пользуясь опубликованными цифрами, что нарастает именно заболеваемость острым аппендицитом, достаточных оснований нет».

Представляется необходимым изучить истинную заболеваемость острым и хроническим аппендицитом. Для этого нужно иметь две величины: число диагностированных аппендицитов и число диагностических ошибок, и из первой величины вычесть вторую. Решить этот вопрос можно лишь с помощью крупного клинико-статистического эксперимента. Убедительными будут только большие цифры. Необходимо также установить истинные цифры разных форм острых аппендицитов - простых, флегмонозных и гангренозных, а также хронических форм аппендицитов и их динамику.

Эти вопросы могут быть изучены главными специалистами областей совместно с отделами организации здравоохранения при муниципальных административных учреждениях.

Практика диагностики и лечения аппендицитов требует анализа и соответствующих корректив. Диагностические ошибки зависят, как известно, не только от сложности клинической картины, но и от неполноты обследования больных опытными и неопытными врачами. Необходимо выяснить, часто ли производятся обязательные и вспомогательные методы исследования (лабораторные, рентгенологические, гинекологические, урологические и т. п.), каков истинный процент несовпадений клинических и гистологических диагнозов, каков истинный процент послеоперационных осложнений, каковы соотношения диагностических ошибок в связи со сложностью клинической картины и в связи с неполнотой исследований и неопытностью. Добросовестное изучение всех этих вопросов позволит установить существующее положение, т. е. сложившуюся практику. На основании этого можно будет выработать конкретные меры по улучшению всей системы оказания помощи при аппендицитах.

Общеизвестно, что главной причиной летальности при аппендицитах является поздняя госпитализация и запоздалая операция. Поздняя госпитализация происходит по разным причинам: позднее обращение больного к врачу, сложность клинической картины, несвоевременная явка врача на вызов, метеорологические условия, запоздалая подача транспорта и т. д. Важно отметить, что подавляющее большинство умерших после аппендэктомии приходится на группу поздно госпитализированных. Ранняя операция возможна, когда больной рано госпитализирован. Операция не будет ранней, как бы рано ее не произвели, если больной госпитализирован поздно. Случаи летальных исходов, зависящих от задержки операции в стационаре, сравнительно редки.

Изучение причин поздней госпитализации и поздних операций в условиях стационаров - одна из самых неотложных задач. Изучение указанных выше аспектов проблемы должно производиться всеми хирургическими отделениями и клиниками систематически и аккуратно в содружестве с органами здравоохранения.

Необходимо вернуться к вопросам о месте и роли червеобразного отростка в пищеварительном процессе. Одни считают, что отросток - рудимент, бесполезный, лишний орган, другие, напротив, говорят о нем как об органе, богатом фолликулярными образованиями, органе, влияющем на моторную функцию толстого кишечника, выделяющем щелочной секрет, участвующем в формировании каловых масс и т. д.

«Массовое удаление отростков без особых последствий для организма, пишет И. В. Давыдовский, не аргумент в пользу того, что этот орган вообще является излишним». Выяснение функций отростка будет иметь большое значение и во многом определит наше поведение. Приблизиться к решению этого вопроса, по-видимому, можно путем проведения широких экспериментов патофизиологами, диетологами и физиологами.

В изучении аппендицитов важное место занимают патоморфологические изменения в отростке, при различных формах воспаления. Существует, как известно, ряд методов исследования отростков, однако ни один из них не является точным, на котором можно было бы безоговорочно основываться.

Лейкоцитарная инфильтрация, гиперемия слизистой и кровоизлияния наблюдаются при катаральном аппендиците, но многие связывают полученные данные с манипуляциями хирургов при аппендэктомиях. Известно, что в активной фазе физиологического пищеварения появляются изменения, которые могут быть истолкованы как катаральный аппендицит. По Л. Ашофу в 18-25%, по И. В. Давыдовскому в 15-35%, по А. В. Русакову более чем в 35% патогистолог дает заключение, что «червеобразный отросток без особых изменений». Другие авторы указывают на более низкие проценты. Существует разнобой и в патологоанатомической классификации острых и хронических аппендицитов. Нет сомнения в том, что нужны новые исследования с созданием экспериментальной модели острого аппендицита, с разработкой ясного критерия для классификации. Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики разработаны слабо. Особенно отстает лабораторная и инструментально-аппаратная диагностика. Наука открывает новые возможности для совершенствования диагностических методов. Воспалительный процесс может быть обнаружен по изменениям электропотенциалов в активных точках кожи, электромиотонометрией, электротермометрией, гальванической пробой на боль и т. д. Эти поиски следует всячески стимулировать. Во множестве предложенных симптомах необходимо выявить наиболее достоверные, определить круг необходимых дифференциальных приемов и методов. Совместно с физиологами, патофизиологами и другими специалистами хирурги должны внести новое и весомое для уменьшения трудностей диагностики аппендицита.
 
Очевидно, что без участия урологов, гинекологов, терапевтов, педиатров, паразитологов и невропатологов невозможно плодотворно изучать проблему аппендицитов. Их роль может быть значительной главным образом в диагностике заболевания червеобразного отростка.

Известно, что число аппендэктомий при патологии правой почки по Я. Г. Готлибу составляет 24%, по Маянцу - 40%, по В. А. Горашу - 30%. Л. Н. Кузьменко сообщает, что все 88 больных с камнями правого мочеточника подверглись в прошлом аппендэктомии. В урологической клинике Винницкого мединститута за последние 5 лет лечилось 407 больных с камнями правой почки и мочеточника, 43% из них была произведена аппендэктомия до поступления в клинику. «Иногда рубец после аппендэктомии является «симптомом» камней правого мочеточника» - указывает С. Д. Голигорский. Этих данных достаточно, чтобы уяснить важность разработки дифференциальной диагностики «аппендицит - патология правой почки и мочеточника».

Допускается большое число ошибок при дифференциальной диагностике между аппендицитом и правосторонним аднекситом. Общеизвестно, что удаление червеобразного отростка женщинам производится в 2-3 раза чаще, чем мужчинам. Диагностические ошибки достигают по Т. Я. Арьеву у женщин до 50-60%. Достоверно, наконец, то, что хронический аппендицит у женщин диагностируется в два раза больше, чем у мужчин. Есть серьезные основания считать, что большому числу женщин производятся необоснованные аппендэктомии. В связи с этим необходима углубленная разработка вопросов клиники хронического и острого аппендицита у женщин. Содружественная работа гинекологов и хирургов позволит уточнить особенности основного заболевания и тактику лечения.

Ошибочный диагноз аппендицита ставится и при гельминтозах. Известный в Киеве паразитолог А. Павлов писал: «Мне вот уже 30 лет приходится иметь дело с людьми, больными гельминтозами. У многих из этих больных имелись явления хронического аппендицита. Не менее 15% больных этой группы были прооперированы по поводу хронического аппендицита, однако без пользы. Они продолжали обращаться за медицинской помощью с прежними жалобами. Наш опыт позволяет твердо заявить, что полноценно проведенная дегельминтизация при наличии симптомов хронического аппендицита часто приводит к полному выздоровлению».

Многие инфекционные болезни диагностируются как аппендицит (брюшной тиф, паратифы, скарлатина, дизентерия, диспепсия и др.). Паразитологи и инфекционисты вместе с хирургами должны включить эту тему в планы своих научно-исследовательских работ.

Много есть нерешенных диагностических проблем в педиатрии в связи с аппендицитом. Не секрет, что в немалом проценте случаев здесь имеют место диагностические ошибки. Это объясняется большими трудностями диагностики аппендицита у детей. Часто производятся аппендэктомии у детей, страдающих неспецифическим брыжеечным лимфаденитом, гельминтозом и диспепсиями. Показательно, что в такой квалифицированной клинике, как детская клиника больницы им. Русакова в Москве, по данным Р. С. Слуцкой, в 80,9% случаев отклоняется диагноз острого аппендицита у больных, поступивших с таким диагнозом.

Фактически вопросами диагностики аппендицита у детей занимаются только хирурги. Педиатры слабо включаются в изучение аппендицита у детей.

Немало напрасных аппендэктомий производится при целом ряде терапевтических заболеваний - пневмонии, инфаркте миокарда, плеврите, гепатитах, язвенной болезни и т. д., а также при некоторых неврологических заболеваниях - радикулите, заболевании спинного мозга и т. д.

Не все вопросы хирургической тактики решены.

В начале статьи было сказано, что в лечении аппендицитов хирурги добились больших успехов. Летальность при остром аппендиците снизилась в десятки раз. Этот прогресс, как известно, базировался на реализации принципа «ранняя госпитализация - ранняя операция».

Однако до сих пор, например, не установилось твердое отношение к аппендикулярной колике (дискинезия, баугиноспазм).

Это сложный вопрос и при современном уровне науки его трудно окончательно решить. Нужны новые исследования для выработки точных критериев - в каких случаях операция показана и в каких случаях ее можно избежать.

Разумеется, этим не исчерпываются все проблемы и вопросы, которые предстоит разрабатывать и изучать ученым и практическим врачам. Но уже одного того, что здесь названо, достаточно, чтобы представить уровень современной науки об аппендиците и масштабы исследований, какие необходимо осуществить.

Предстоит большая и нелегкая научно-исследовательская работа. И ее нужно проводить неотложно, в широких масштабах и крупными силами в полном соответствии со значением этого распространенного и все еще опасного заболевания.


Еще по теме:


Bagssjpfousa, 13.02.2024 03:22:59
}}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-1320.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-3067.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-947.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-8808.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-11798.html
Bagssjpfousa, 19.02.2024 04:54:54
,  ,    ,    ,   , }}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-9370.html
copy2021Cox, 19.02.2024 16:13:06
gaga         ! (N)!!! }}}}}}
https://www.copy2021.com/list/268-page=8.htm
https://www.copy2021.com/product/detail/7598.htm
Bagssjpfousa, 26.02.2024 03:39:42
, N }}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-3657.html
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: