Наличие обоснования к пересмотру хирургической тактики при остром аппендиците
Хирургическая тактика при остром аппендиците после первой успешной аппендэктомии в России, произведенной А. Я. Трояновым в 1890 г., пережила три основных этапа.
1. Консервативное лечение острого приступа аппендицита, операция в холодной стадии первого приступа (съезд российских хирургов, 1900 г.).
2. Экстренная операция в раннем периоде приступа болезни (24-28 часов), выжидательная тактика в более поздние сроки, при прогрессирующем перитоните операция (9-й съезд российских хирургов, 1909 г., 12-й съезд российских хирургов, 1912 г.).
3. Систематическая экстренная операция острого аппендицита во всех периодах развития (независимо от времени, протекшего от начала приступа и его тяжести):
а) включая стадию инфильтрата (2-й съезд хирургов, 1927 г.);
б) исключая стадию инфильтрата (конференция института неотложной хирургии, 1935 г.).
Следует, отметить, что наилучшие результаты давала и дает операция в ранней стадии в первые 24 часа.
В связи с большим количеством больных, поступивших в лечебное учреждение после 48 часов, операции во всех периодах развития острого аппендицита предлагались как вынужденные, а не обязательные.
Гразер назвал эти операции «спасительным стандартом». Применение этих операций в России шло крайне медленно, преодолевая сопротивление не только интернистов, но вначале и значительной части хирургов. Лишь здравоохранению, благодаря стройной организации системы добольничной и внутрибольничной неотложной хирургической помощи, удалось широко внедрить их в практику. Примером того, насколько сильно еще было отрицательное влияние, которое оказывали на внедрение этих методов в практику медицины интернисты, лечившие острый аппендицит консервативно, является следующий факт. Когда в «Военно-санитарном сборнике УВО» была напечатана статья, посвященная острому аппендициту, в которой рекомендовалась госпитализация в каждом случае острого аппендицита для производства операции в раннем периоде, редакция сочла нужным сделать примечание: «Сугубо хирургическая трактовка вопроса, надо думать, вызовет возражение терапевтов!».
Несмотря на широкую пропаганду настороженности в отношении острого аппендицита, как сказано выше, значительная часть больных госпитализировалась все же позже 48 часов после начала заболевания. Систематическая экстренная операция острого аппендицита получила широкое распространение и была регламентирована соответствующими рекомендациями главных специалистов Министерства здравоохранения.
Несомненно, что снижение летальности в 10-15 раз (средняя летальность - 0,14%) достигнуто благодаря внедрению в практику указанной выше тактики и улучшению всего дела организации оказания неотложной хирургической помощи населению.
В настоящее время некоторые хирургические отделения на протяжении длительных периодов не имеют летальных исходов после аппендэктомии по поводу острого аппендицита. К примеру, в Украинском научно-исследовательском институте переливания крови и неотложной хирургии (г. Харьков), придерживающемся при остром аппендиците тактики, указанной выше, за последние 10 лет на 5711 аппендэктомий по поводу острого аппендицита средняя летальность равняется 0,12%, а ранее на общее количество 2268 аппендэктомий летальных исходов совсем не было.
Если учесть, что острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием и что на протяжении десятков лет ведется настойчивая пропаганда необходимости ранней госпитализации и операции, то станет понятным рост количества больных, направляемых в лечебные учреждения. От 30 до 35% коек в хирургических стационарах заняты больными аппендицитом. В 80-85% в группе острого живота оперируются больные по поводу острого аппендицита. По данным П. Е. Бейлина, на Украине за последние 7 лет произведено более 1 200 000 аппендэктомий, а в этом году количество аппендэктомии увеличилось в 3 раза. Этот рост оперативных вмешательств, естественно, не мог не фиксировать внимания хирургической общественности, не мог не вызвать беспокойства о возможности завышенных показаний к аппендэктомиям за счет гипердиагностики. Это отмечалось на 1-м съезде хирургов. Такое беспокойство звучало и на 1-й конференции по острому аппендициту, а также высказывалось и в периодической печати (Н. И. Блинов и В. И. Андреев «Нужно ли всегда оперировать больных с острым аппендицитом?»). Подобное же беспокойство проявила и группа дарницких хирургов во главе с кандидатом медицинских наук П. Е. Бейлиным.
В этой статье авторы высказали мнение, что рост количества аппендэктомий является следствием гипердиагностики, расширения показаний к операции, массовости оперирования хронических аппендицитов в порядке диспансеризации, доступности операций как результат увеличения числа хирургов и ложного представления об аппендэктомии, как о безобидной операции.
Нет основания отрицать, что известный процент гипердиагностики имеет место и что в ней нередко проявляется болезнь роста нашей хирургической молодежи. Однако констатация этого факта не является оправданием и ставит со всей серьезностью вопрос о системе хирургической подготовки молодых хирургов. Отдельные вспышки «эпидемий» аппендэктомий известны. О них упоминает главный хирург Краковский. Но мы полагаем, что в целом рост количества аппендэктомий связан, в основном, с ростом заболеваемости. Борьба с гипердиагностикой и увеличением количества аппендэктомий должна вестись по пути улучшения диагностики заболевания, но никак не по пути занижения показаний к операциям по поводу «легких форм» острых аппендицитов, атипических стертых форм и тем более, так называемых, «угасающих» или «затихающих» форм острого приступа.
В отношении гипердиагностики речь может идти о двух ее видах: гипердиагностики внебольничной, которая безусловно имеет место и которая является результатом повышения бдительности участкового врача, и гипердиагностики внутрибольничной, часто приводящей к излишним оперативным вмешательствам. С ней, несомненно, нужно бороться там, где она превращается в систему. В какой-то мере критерием ее может явиться количество несовпадения диагнозов, установленных при поступлении больного с окончательным клиническим диагнозом. Но этот показатель является ориентировочным. Каков же критерий оценки правоты действия хирурга, устанавливающего показания к оперативному лечению? Этот вопрос является кардинальным. Естественно, наиболее уязвимой группой для определения диагнозов являются так называемые катаральные (простые) аппендициты, в оценке патогенеза которых, патоморфологии и клиники нет договоренности не только среди клиницистов, но и патоморфологов. Однако простой острый аппендицит существует и является заболеванием, подлежащим оперативному лечению так же, как и другие формы острого аппендицита.
Известно, что приступ острого катарального аппендицита имеет короткий цикл течения и обычно заканчивается в два-три дня. Выздоровление больного без оперативного вмешательства при этой форме отнюдь не является еще доказательством правоты действий врача.
В клинике нашего института первичный диагноз острого аппендицита в 1962 г. был не подтвержден клинически в 9,8% случаев, в 1963 г. - в 13,2% случаев. В этих случаях были установлены различные нехирургические заболевания, не требующие хирургического вмешательства. В 4,9-5,2% были установлены различные формы острого живота, потребовавшие оперативного вмешательства. Критерием для оценки правильности показаний к оперативным вмешательствам могли бы быть результаты патогистологических исследований удаленных отростков и результаты поздних наблюдений больных, подвергшихся оперативным вмешательствам. Что касается первого, то в этом отношении хорошо известно частое несоответствие яркой клинической картины острого аппендицита и патоморфологической картины, в особенности, когда речь идет о подтверждении острого катарального аппендицита, специфика морфологии которого многими патоморфологами отрицается. По этому вопросу имеется большая литература. На нем фиксировали внимание В. Н. Шамов, П. Н. Напалков и многие другие.
В свете многочисленных исследований допускается возможность объяснения этого факта на путях выявления специальными исследованиями нейродистрофических изменений в Нервных окончаниях червеобразного отростка. Исследования на этом направлении проводились и в нашем институте Л. И. Суховой. С точки зрения обычной патоморфологической картины в подавляющем проценте случаев в отростках, удаленных по поводу острого «катарального» аппендицита, при исследованиях устанавливаются признаки хронического аппендицита.
Нам кажется, что более убедительными в отношении обоснованности аппендэктомии в этих случаях помимо клинической картины, как мы сказали выше, могут являться данные отдаленных результатов. В нашем институте Ф. Ф. Усиковым были изучены отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 3 лет у 301 больного, подвергшихся аппендэктомиям по поводу острых катаральных аппендицитов. Неудовлетворительные результаты были отмечены в 3,1% (10 человек). Из них у 5, по-видимому, были допущены диагностические ошибки (почечнокаменная болезнь, вентральная грыжа, язвенная болезнь). У 5 больных были обнаружены послеоперационные спайки. Полученные данные позволяют считать, что показания к аппендэктомии в этой группе больных были установлены правильно.
Повторяем еще раз, что в группе катаральных аппендицитов действительно имеется больше всего поводов для диагностических ошибок как в сторону гипердиагностики, так и гиподиагностики. Эта форма подлежит тщательному изучению.
Может быть и не следовало бы вспоминать высказывания старых авторов о «коварстве» и возможной атипичности острого аппендицита, но поскольку и сейчас мы пользуемся диагностическими методами распознавания острого аппендицита, известными и ранее, опыт выдающихся клиницистов прошлого следует не забывать. По этому поводу Н. М. Волкович, глубокий и вдумчивый клиницист, говорил, что «далеко не всегда у нас есть как бы объективное мерило для тяжести процесса в брюшной полости... до вскрытия живота нельзя вполне учесть тех изменений, какие происходят или произошли в области слепой кишки или отростка».
Мы привели это высказывание с тем, чтобы подчеркнуть, что беспокойство о возможной гипердиагностике не должно заслонить тревогу о гиподиагностике. Подавляющее большинство хирургов считает, что в случаях, когда нельзя исключить острый аппендицит, показано оперативное вмешательство. В неясных случаях не может быть никаких возражений против короткого наблюдения в целях уточнения диагноза с использованием всех доступных диагностических методов, включая лабораторию и рентген. Никто не будет оспаривать, что в подавляющем проценте случаев опытный врач может ориентироваться в динамике течения острого аппендицита. Но тактику при любом массовом заболевании нельзя строить на сугубо индивидуальном подходе в каждом отдельном случае с расчетом на особую опытность врача.
Проблема аппендицита имеет еще много белых пятен как и по части патогенеза и этиологии заболевания, так и в области профилактической и лечебной. Особого изучения требует форма острого катарального аппендицита. Стоит вопрос о диспансеризации больших контингентов больных с болевым синдромом в правой подвздошной области.
Что же касается имеющей место гипердиагностики острого аппендицита, то здесь дело идет не о пересмотре принятой хирургической тактики при остром аппендиците, а о ее разумном применении.
Борьба с гипердиагностикой должна идти по линии улучшения диагностики, а не за счет сужения показаний к оперативному лечению в случаях с безусловно установленным диагнозом острого аппендицита, независимо от его формы и стадии течения.
В настоящее время руководством к действию и должна служить эта тактика, вновь регламентированная в заключении по поводу дискуссии, сделанном президиумом правления общества хирургов. Основные положения этого заключения такие:
1. Немедленная госпитализация при подозрении на аппендицит.
2. Обоснованный диагноз после тщательного обследования больного.
3. Неотложная операция при установленном диагнозе.
4. Лапаротомия даже в случаях, подозрительных на аппендицит.
1. Консервативное лечение острого приступа аппендицита, операция в холодной стадии первого приступа (съезд российских хирургов, 1900 г.).
2. Экстренная операция в раннем периоде приступа болезни (24-28 часов), выжидательная тактика в более поздние сроки, при прогрессирующем перитоните операция (9-й съезд российских хирургов, 1909 г., 12-й съезд российских хирургов, 1912 г.).
3. Систематическая экстренная операция острого аппендицита во всех периодах развития (независимо от времени, протекшего от начала приступа и его тяжести):
а) включая стадию инфильтрата (2-й съезд хирургов, 1927 г.);
б) исключая стадию инфильтрата (конференция института неотложной хирургии, 1935 г.).
Следует, отметить, что наилучшие результаты давала и дает операция в ранней стадии в первые 24 часа.
В связи с большим количеством больных, поступивших в лечебное учреждение после 48 часов, операции во всех периодах развития острого аппендицита предлагались как вынужденные, а не обязательные.
Гразер назвал эти операции «спасительным стандартом». Применение этих операций в России шло крайне медленно, преодолевая сопротивление не только интернистов, но вначале и значительной части хирургов. Лишь здравоохранению, благодаря стройной организации системы добольничной и внутрибольничной неотложной хирургической помощи, удалось широко внедрить их в практику. Примером того, насколько сильно еще было отрицательное влияние, которое оказывали на внедрение этих методов в практику медицины интернисты, лечившие острый аппендицит консервативно, является следующий факт. Когда в «Военно-санитарном сборнике УВО» была напечатана статья, посвященная острому аппендициту, в которой рекомендовалась госпитализация в каждом случае острого аппендицита для производства операции в раннем периоде, редакция сочла нужным сделать примечание: «Сугубо хирургическая трактовка вопроса, надо думать, вызовет возражение терапевтов!».
Несмотря на широкую пропаганду настороженности в отношении острого аппендицита, как сказано выше, значительная часть больных госпитализировалась все же позже 48 часов после начала заболевания. Систематическая экстренная операция острого аппендицита получила широкое распространение и была регламентирована соответствующими рекомендациями главных специалистов Министерства здравоохранения.
Несомненно, что снижение летальности в 10-15 раз (средняя летальность - 0,14%) достигнуто благодаря внедрению в практику указанной выше тактики и улучшению всего дела организации оказания неотложной хирургической помощи населению.
В настоящее время некоторые хирургические отделения на протяжении длительных периодов не имеют летальных исходов после аппендэктомии по поводу острого аппендицита. К примеру, в Украинском научно-исследовательском институте переливания крови и неотложной хирургии (г. Харьков), придерживающемся при остром аппендиците тактики, указанной выше, за последние 10 лет на 5711 аппендэктомий по поводу острого аппендицита средняя летальность равняется 0,12%, а ранее на общее количество 2268 аппендэктомий летальных исходов совсем не было.
Если учесть, что острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием и что на протяжении десятков лет ведется настойчивая пропаганда необходимости ранней госпитализации и операции, то станет понятным рост количества больных, направляемых в лечебные учреждения. От 30 до 35% коек в хирургических стационарах заняты больными аппендицитом. В 80-85% в группе острого живота оперируются больные по поводу острого аппендицита. По данным П. Е. Бейлина, на Украине за последние 7 лет произведено более 1 200 000 аппендэктомий, а в этом году количество аппендэктомии увеличилось в 3 раза. Этот рост оперативных вмешательств, естественно, не мог не фиксировать внимания хирургической общественности, не мог не вызвать беспокойства о возможности завышенных показаний к аппендэктомиям за счет гипердиагностики. Это отмечалось на 1-м съезде хирургов. Такое беспокойство звучало и на 1-й конференции по острому аппендициту, а также высказывалось и в периодической печати (Н. И. Блинов и В. И. Андреев «Нужно ли всегда оперировать больных с острым аппендицитом?»). Подобное же беспокойство проявила и группа дарницких хирургов во главе с кандидатом медицинских наук П. Е. Бейлиным.
В этой статье авторы высказали мнение, что рост количества аппендэктомий является следствием гипердиагностики, расширения показаний к операции, массовости оперирования хронических аппендицитов в порядке диспансеризации, доступности операций как результат увеличения числа хирургов и ложного представления об аппендэктомии, как о безобидной операции.
Нет основания отрицать, что известный процент гипердиагностики имеет место и что в ней нередко проявляется болезнь роста нашей хирургической молодежи. Однако констатация этого факта не является оправданием и ставит со всей серьезностью вопрос о системе хирургической подготовки молодых хирургов. Отдельные вспышки «эпидемий» аппендэктомий известны. О них упоминает главный хирург Краковский. Но мы полагаем, что в целом рост количества аппендэктомий связан, в основном, с ростом заболеваемости. Борьба с гипердиагностикой и увеличением количества аппендэктомий должна вестись по пути улучшения диагностики заболевания, но никак не по пути занижения показаний к операциям по поводу «легких форм» острых аппендицитов, атипических стертых форм и тем более, так называемых, «угасающих» или «затихающих» форм острого приступа.
В отношении гипердиагностики речь может идти о двух ее видах: гипердиагностики внебольничной, которая безусловно имеет место и которая является результатом повышения бдительности участкового врача, и гипердиагностики внутрибольничной, часто приводящей к излишним оперативным вмешательствам. С ней, несомненно, нужно бороться там, где она превращается в систему. В какой-то мере критерием ее может явиться количество несовпадения диагнозов, установленных при поступлении больного с окончательным клиническим диагнозом. Но этот показатель является ориентировочным. Каков же критерий оценки правоты действия хирурга, устанавливающего показания к оперативному лечению? Этот вопрос является кардинальным. Естественно, наиболее уязвимой группой для определения диагнозов являются так называемые катаральные (простые) аппендициты, в оценке патогенеза которых, патоморфологии и клиники нет договоренности не только среди клиницистов, но и патоморфологов. Однако простой острый аппендицит существует и является заболеванием, подлежащим оперативному лечению так же, как и другие формы острого аппендицита.
Известно, что приступ острого катарального аппендицита имеет короткий цикл течения и обычно заканчивается в два-три дня. Выздоровление больного без оперативного вмешательства при этой форме отнюдь не является еще доказательством правоты действий врача.
В клинике нашего института первичный диагноз острого аппендицита в 1962 г. был не подтвержден клинически в 9,8% случаев, в 1963 г. - в 13,2% случаев. В этих случаях были установлены различные нехирургические заболевания, не требующие хирургического вмешательства. В 4,9-5,2% были установлены различные формы острого живота, потребовавшие оперативного вмешательства. Критерием для оценки правильности показаний к оперативным вмешательствам могли бы быть результаты патогистологических исследований удаленных отростков и результаты поздних наблюдений больных, подвергшихся оперативным вмешательствам. Что касается первого, то в этом отношении хорошо известно частое несоответствие яркой клинической картины острого аппендицита и патоморфологической картины, в особенности, когда речь идет о подтверждении острого катарального аппендицита, специфика морфологии которого многими патоморфологами отрицается. По этому вопросу имеется большая литература. На нем фиксировали внимание В. Н. Шамов, П. Н. Напалков и многие другие.
В свете многочисленных исследований допускается возможность объяснения этого факта на путях выявления специальными исследованиями нейродистрофических изменений в Нервных окончаниях червеобразного отростка. Исследования на этом направлении проводились и в нашем институте Л. И. Суховой. С точки зрения обычной патоморфологической картины в подавляющем проценте случаев в отростках, удаленных по поводу острого «катарального» аппендицита, при исследованиях устанавливаются признаки хронического аппендицита.
Нам кажется, что более убедительными в отношении обоснованности аппендэктомии в этих случаях помимо клинической картины, как мы сказали выше, могут являться данные отдаленных результатов. В нашем институте Ф. Ф. Усиковым были изучены отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 3 лет у 301 больного, подвергшихся аппендэктомиям по поводу острых катаральных аппендицитов. Неудовлетворительные результаты были отмечены в 3,1% (10 человек). Из них у 5, по-видимому, были допущены диагностические ошибки (почечнокаменная болезнь, вентральная грыжа, язвенная болезнь). У 5 больных были обнаружены послеоперационные спайки. Полученные данные позволяют считать, что показания к аппендэктомии в этой группе больных были установлены правильно.
Повторяем еще раз, что в группе катаральных аппендицитов действительно имеется больше всего поводов для диагностических ошибок как в сторону гипердиагностики, так и гиподиагностики. Эта форма подлежит тщательному изучению.
Может быть и не следовало бы вспоминать высказывания старых авторов о «коварстве» и возможной атипичности острого аппендицита, но поскольку и сейчас мы пользуемся диагностическими методами распознавания острого аппендицита, известными и ранее, опыт выдающихся клиницистов прошлого следует не забывать. По этому поводу Н. М. Волкович, глубокий и вдумчивый клиницист, говорил, что «далеко не всегда у нас есть как бы объективное мерило для тяжести процесса в брюшной полости... до вскрытия живота нельзя вполне учесть тех изменений, какие происходят или произошли в области слепой кишки или отростка».
Мы привели это высказывание с тем, чтобы подчеркнуть, что беспокойство о возможной гипердиагностике не должно заслонить тревогу о гиподиагностике. Подавляющее большинство хирургов считает, что в случаях, когда нельзя исключить острый аппендицит, показано оперативное вмешательство. В неясных случаях не может быть никаких возражений против короткого наблюдения в целях уточнения диагноза с использованием всех доступных диагностических методов, включая лабораторию и рентген. Никто не будет оспаривать, что в подавляющем проценте случаев опытный врач может ориентироваться в динамике течения острого аппендицита. Но тактику при любом массовом заболевании нельзя строить на сугубо индивидуальном подходе в каждом отдельном случае с расчетом на особую опытность врача.
Проблема аппендицита имеет еще много белых пятен как и по части патогенеза и этиологии заболевания, так и в области профилактической и лечебной. Особого изучения требует форма острого катарального аппендицита. Стоит вопрос о диспансеризации больших контингентов больных с болевым синдромом в правой подвздошной области.
Что же касается имеющей место гипердиагностики острого аппендицита, то здесь дело идет не о пересмотре принятой хирургической тактики при остром аппендиците, а о ее разумном применении.
Борьба с гипердиагностикой должна идти по линии улучшения диагностики, а не за счет сужения показаний к оперативному лечению в случаях с безусловно установленным диагнозом острого аппендицита, независимо от его формы и стадии течения.
В настоящее время руководством к действию и должна служить эта тактика, вновь регламентированная в заключении по поводу дискуссии, сделанном президиумом правления общества хирургов. Основные положения этого заключения такие:
1. Немедленная госпитализация при подозрении на аппендицит.
2. Обоснованный диагноз после тщательного обследования больного.
3. Неотложная операция при установленном диагнозе.
4. Лапаротомия даже в случаях, подозрительных на аппендицит.