О пороках сложившейся практики диагностирования аппендицитов
Если диагноз острого аппендицита ясен, показана неотложная операция. Это положение незыблемо. Оно подкреплено опытом, проверено жизнью и не подлежит в настоящее время пересмотру (остается дискуссионным, показана ли аппендэктомия при так называемой аппендикулярной колике и угасающем простом аппендиците. Мнения хирургов по этому вопросу расходятся).
Пересмотру и переоценке подлежит та особенность сложившейся практики диагностирования, которая ведет к гипердиагностике и, как следствие, к расширенным показаниям к аппендэктомии и напрасным аппендэктомиям.
Прежде всего нужно установить факт наличия гипердиагностики и ее масштабы. О гипердиагностике свидетельствуют следующие, разработанные нами, материалы.
1. Интенсивные показатели аппендэктомий (количество аппендэктомий на 1000 населения) различны в областях Украины даже с относительно одинаковыми географическими, климатическими и экономическими условиями. В городах Херсонской области производится 15,5 аппендэктомий на 1000 населения, а в городах соседней Одесской области - 6,8 - почти в два раза меньше; в городах Тернопольской и Львовской областей - соответственно 20,4 и 11,7; в городах Луганской и Донецкой областей - 9,6 и 6,1.
Нет оснований считать, что в смежных областях различны уровни заболеваемости. В городах Донецкой области большие контингенты молодежи. Казалось бы, заболеваемость здесь должна быть выше. Однако в городах Тернопольской области проводится в 3,5 раза больше аппендэктомий, чем в городах Донецкой.
2. Количество отклоненных диагнозов острого аппендицита неодинаково в разных стационарах. В клинике госпитальной хирургии мединститута в Свердловске количество отклоненных диагнозов (из числа поступивших с диагнозом острый аппендицит) составляет 2,3%; в клинике ГиДУВа - 12,8%; в госпитальной клинике мединститута - 29%; в клинике общей хирургии 1-го МОЛМИ - 47%; в институте им. Склифосовского хирургические вмешательства производятся только одной трети больных, поступивших с диагнозом острый аппендицит.
3. Известно, что на каждые 10 деструктивных аппендицитов приходится 20 и более катаральных аппендицитов.
При более высокой требовательности эти соотношения резко изменяются. Т. Я. Арьеву удалось в 7 раз снизить количество аппендэктомий по поводу простых аппендицитов; в Дарницкой больнице - в 3 раза. В 1962 г. здесь на 10 деструктивных аппендицитов приходилось только 7 катаральных. Интенсивный же показатель деструктивных аппендицитов на протяжении этих лет оставался стабильным.
4. Сопоставление интенсивных показателей аппендэктомий по поводу хронических и острых аппендицитов также подтверждает факт гипердиагностики в ряде областей Украины. По России эти колебания еще больше. В Челябинске, например, аппендэктомия по поводу хронического аппендицита приходится на 11 аппендэктомий по поводу острого аппендицита.
Характерно, что там, где широко оперируют хронические аппендициты, количество острых аппендицитов не уменьшается.
5. Нами подсчитано число неоперированных больных с установленным диагнозом острого аппендицита в городах Украины за шесть лет. Неоперированных оказалось 16 295 человек. Затем было подсчитано, что за это же время с хроническим аппендицитом оперировалось 527 065 человек - в 35 раз больше. Откуда же взялась такая астрономическая цифра? За счет больных с первично-хроническим аппендицитом? Но такое предположение вряд ли можно считать обоснованным.
6. «Как правило,- указывает Д. А. Арапов,- чем слабее состав хирургов, тем выше оперируемость». Эти выводы в отношении аппендэктомий полностью совпадают с нашими данными. На Украине, как, впрочем, и в других республиках, наиболее квалифицированные кадры хирургов работают в городских больницах.
Все эти факты свидетельствуют не столько о разных уровнях заболеваемости, сколько о разных подходах к диагностированию и разной практике диагностирования.
Наряду с этим имеются прямые доказательства гипердиагностики. Это: а) выявленные после операций при неизмененном отростке другие заболевания (гинекологические, урологические, инфекционные, глистные инвазии, колиты, пневмонии и т. д.); б) плохие отдаленные результаты после аппендэктомии по поводу так называемых «катаральных» аппендицитов и хронических аппендицитов (до 10-15%); в) отсутствие каких бы то ни было изменений в удаленных отростках при невыявленных, скрыто протекающих, других заболеваниях. «В Москве,- пишет И. В. Давыдовский,- ежегодно удаляется 30 000 отростков по поводу диагноза аппендицит. Однако около одной трети удаленных отростков при гистологическом исследовании оказываются нормальными».
Итак, нужно признать два факта: 1) факт гипердиагностики и 2) факт массовости гипердиагностики.
Какие же особенности сложившейся практики являются причинами гипердиагностики?
1. Неполнота исследования больных, поступивших с диагнозом острый и хронический аппендицит (обследованиями лечебных учреждений, особенно районных, установлено, что при диагностировании острого аппендицита часто не производятся обязательные исследования - счет лейкоцитов, анализ мочи, ректальная температура, гинекологические исследования, а также вспомогательные и дополнительные исследования там, где они показаны рентгенологическое, урологическое, биохимическое и т. д. При хронических аппендицитах часто не учитывается анамнез и не производятся всесторонние исследования, не применяется «метод исключения»).
2. Отношение к аппендэктомии, как к безобидному и легкому вмешательству, производство которого в непоказанном и необоснованном случае не расценивается как важная ошибка, требующая осуждения, и передача в значительном числе случаев диагностирования и выполнения операции наименее опытным врачом без соответствующего контроля и участия со стороны опытных хирургов.
3. Распространение незыблемого принципа ранней операции на сомнительные аппендициты, протекающие без выраженных острых явлений и раздражения брюшины, и требующих наблюдения и добавочных исследований.
4. Утрирование экстренности операции, исключающей возможность выполнения обязательных и добавочных (по показаниям) исследований при невыраженной картине аппендицита и доводимая до 10-30 минут от момента госпитализации.
5. Слабый контроль главных специалистов за практикой диагностирования острых аппендицитов, когда все сводится к единственному требованию ранней операции без учета показанности аппендэктомии в каждом отдельном случае и итогов лечения (ближайшие и отдаленные результаты).
Аппендэктомия - опасное вмешательство, особенно при нормальном отростке, так как она производится на фоне других заболеваний, симулировавших аппендицит. Она опасна не только осложнениями, но и летальными исходами. Количество последних в «гипердиагностической группе», вопреки сложившемуся мнению, не такое уж малое. Нами была углубленно изучена летальность после аппендэктомий по 11 областям Украины с населением в 22 млн. человек. Если принять за 100 все летальные исходы, то на диагностические ошибки падает 15,2% (это - больные с язвенным энтероколитом, болезнью Крона, воспалением легких, заболеваниями крови, циррозом печени, диабетической комой и т. д., ошибочно оперированные как больные аппендицитом), а на простой и хронический аппендицит, падает 24%. Таким образом, на ошибки в диагнозе и на самую благополучную группу падает около 40% летальных исходов!
С этим, разумеется, нельзя не считаться.
Говоря о гипердиагностике, нельзя ни на минуту забывать об опасностях гиподиагностики. Нужно признать своевременным начатый разговор об опасностях гипердиагностики потому, что ее явно недооценивают и не считаются с ней, а, как известно, главной становится та опасность, о которой забывают. Бдительность должна быть двусторонней - не пропустить аппендицит и не гипердиагностировать. Крайности всегда опасны. Односторонняя бдительность опасна, как всякая крайность.
Пересмотру и переоценке подлежит та особенность сложившейся практики диагностирования, которая ведет к гипердиагностике и, как следствие, к расширенным показаниям к аппендэктомии и напрасным аппендэктомиям.
Прежде всего нужно установить факт наличия гипердиагностики и ее масштабы. О гипердиагностике свидетельствуют следующие, разработанные нами, материалы.
1. Интенсивные показатели аппендэктомий (количество аппендэктомий на 1000 населения) различны в областях Украины даже с относительно одинаковыми географическими, климатическими и экономическими условиями. В городах Херсонской области производится 15,5 аппендэктомий на 1000 населения, а в городах соседней Одесской области - 6,8 - почти в два раза меньше; в городах Тернопольской и Львовской областей - соответственно 20,4 и 11,7; в городах Луганской и Донецкой областей - 9,6 и 6,1.
Нет оснований считать, что в смежных областях различны уровни заболеваемости. В городах Донецкой области большие контингенты молодежи. Казалось бы, заболеваемость здесь должна быть выше. Однако в городах Тернопольской области проводится в 3,5 раза больше аппендэктомий, чем в городах Донецкой.
2. Количество отклоненных диагнозов острого аппендицита неодинаково в разных стационарах. В клинике госпитальной хирургии мединститута в Свердловске количество отклоненных диагнозов (из числа поступивших с диагнозом острый аппендицит) составляет 2,3%; в клинике ГиДУВа - 12,8%; в госпитальной клинике мединститута - 29%; в клинике общей хирургии 1-го МОЛМИ - 47%; в институте им. Склифосовского хирургические вмешательства производятся только одной трети больных, поступивших с диагнозом острый аппендицит.
3. Известно, что на каждые 10 деструктивных аппендицитов приходится 20 и более катаральных аппендицитов.
При более высокой требовательности эти соотношения резко изменяются. Т. Я. Арьеву удалось в 7 раз снизить количество аппендэктомий по поводу простых аппендицитов; в Дарницкой больнице - в 3 раза. В 1962 г. здесь на 10 деструктивных аппендицитов приходилось только 7 катаральных. Интенсивный же показатель деструктивных аппендицитов на протяжении этих лет оставался стабильным.
4. Сопоставление интенсивных показателей аппендэктомий по поводу хронических и острых аппендицитов также подтверждает факт гипердиагностики в ряде областей Украины. По России эти колебания еще больше. В Челябинске, например, аппендэктомия по поводу хронического аппендицита приходится на 11 аппендэктомий по поводу острого аппендицита.
Характерно, что там, где широко оперируют хронические аппендициты, количество острых аппендицитов не уменьшается.
5. Нами подсчитано число неоперированных больных с установленным диагнозом острого аппендицита в городах Украины за шесть лет. Неоперированных оказалось 16 295 человек. Затем было подсчитано, что за это же время с хроническим аппендицитом оперировалось 527 065 человек - в 35 раз больше. Откуда же взялась такая астрономическая цифра? За счет больных с первично-хроническим аппендицитом? Но такое предположение вряд ли можно считать обоснованным.
6. «Как правило,- указывает Д. А. Арапов,- чем слабее состав хирургов, тем выше оперируемость». Эти выводы в отношении аппендэктомий полностью совпадают с нашими данными. На Украине, как, впрочем, и в других республиках, наиболее квалифицированные кадры хирургов работают в городских больницах.
Все эти факты свидетельствуют не столько о разных уровнях заболеваемости, сколько о разных подходах к диагностированию и разной практике диагностирования.
Наряду с этим имеются прямые доказательства гипердиагностики. Это: а) выявленные после операций при неизмененном отростке другие заболевания (гинекологические, урологические, инфекционные, глистные инвазии, колиты, пневмонии и т. д.); б) плохие отдаленные результаты после аппендэктомии по поводу так называемых «катаральных» аппендицитов и хронических аппендицитов (до 10-15%); в) отсутствие каких бы то ни было изменений в удаленных отростках при невыявленных, скрыто протекающих, других заболеваниях. «В Москве,- пишет И. В. Давыдовский,- ежегодно удаляется 30 000 отростков по поводу диагноза аппендицит. Однако около одной трети удаленных отростков при гистологическом исследовании оказываются нормальными».
Итак, нужно признать два факта: 1) факт гипердиагностики и 2) факт массовости гипердиагностики.
Какие же особенности сложившейся практики являются причинами гипердиагностики?
1. Неполнота исследования больных, поступивших с диагнозом острый и хронический аппендицит (обследованиями лечебных учреждений, особенно районных, установлено, что при диагностировании острого аппендицита часто не производятся обязательные исследования - счет лейкоцитов, анализ мочи, ректальная температура, гинекологические исследования, а также вспомогательные и дополнительные исследования там, где они показаны рентгенологическое, урологическое, биохимическое и т. д. При хронических аппендицитах часто не учитывается анамнез и не производятся всесторонние исследования, не применяется «метод исключения»).
2. Отношение к аппендэктомии, как к безобидному и легкому вмешательству, производство которого в непоказанном и необоснованном случае не расценивается как важная ошибка, требующая осуждения, и передача в значительном числе случаев диагностирования и выполнения операции наименее опытным врачом без соответствующего контроля и участия со стороны опытных хирургов.
3. Распространение незыблемого принципа ранней операции на сомнительные аппендициты, протекающие без выраженных острых явлений и раздражения брюшины, и требующих наблюдения и добавочных исследований.
4. Утрирование экстренности операции, исключающей возможность выполнения обязательных и добавочных (по показаниям) исследований при невыраженной картине аппендицита и доводимая до 10-30 минут от момента госпитализации.
5. Слабый контроль главных специалистов за практикой диагностирования острых аппендицитов, когда все сводится к единственному требованию ранней операции без учета показанности аппендэктомии в каждом отдельном случае и итогов лечения (ближайшие и отдаленные результаты).
Аппендэктомия - опасное вмешательство, особенно при нормальном отростке, так как она производится на фоне других заболеваний, симулировавших аппендицит. Она опасна не только осложнениями, но и летальными исходами. Количество последних в «гипердиагностической группе», вопреки сложившемуся мнению, не такое уж малое. Нами была углубленно изучена летальность после аппендэктомий по 11 областям Украины с населением в 22 млн. человек. Если принять за 100 все летальные исходы, то на диагностические ошибки падает 15,2% (это - больные с язвенным энтероколитом, болезнью Крона, воспалением легких, заболеваниями крови, циррозом печени, диабетической комой и т. д., ошибочно оперированные как больные аппендицитом), а на простой и хронический аппендицит, падает 24%. Таким образом, на ошибки в диагнозе и на самую благополучную группу падает около 40% летальных исходов!
С этим, разумеется, нельзя не считаться.
Говоря о гипердиагностике, нельзя ни на минуту забывать об опасностях гиподиагностики. Нужно признать своевременным начатый разговор об опасностях гипердиагностики потому, что ее явно недооценивают и не считаются с ней, а, как известно, главной становится та опасность, о которой забывают. Бдительность должна быть двусторонней - не пропустить аппендицит и не гипердиагностировать. Крайности всегда опасны. Односторонняя бдительность опасна, как всякая крайность.