Некоторые вопросы аппендэктомии
Как известно, хронический аппендицит может быть результатом перенесенного острого аппендицита. Если установлено, что больной, который жалуется на более или менее постоянные боли в правой подвздошной области, перенес приступ острого аппендицита и по каким-то причинам не был оперирован, то он подлежит операции. Однако существенного значения в разбираемой проблеме эта группа больных не имеет. В настоящее время редко встречаются больные, которые не подвергались операции при остром приступе аппендицита.
Основная масса больных, которым ставится диагноз хронического аппендицита, никогда болевого приступа не имела. Мы не отрицаем возможности первично хронического аппендицита, но убеждены, что эта патология встречается относительно редко, хотя такой диагноз выставляется часто. Установить с уверенностью первично хронический аппендицит трудно. В большинстве случаев диагностика базируется только на наличии умеренного болевого синдрома и мало обоснована. Вот почему так часты диагностические ошибки при предположительном диагнозе хронический аппендицит и так плохи отдаленные результаты аппендэктомии. В диагностике первично хронического аппендицита мы придаем большое значение тщательности дифференциального диагноза с проведением специальных исследований для выявления возможных иных заболеваний со схожими симптомами, а также результатам рентгенологического исследования, слепой кишки и червеобразного отростка.
Мы убеждены, что если отношение числа операций по поводу хронического аппендицита к числу операций по поводу острого аппендицита равняется 1:1 или 2 и даже 2:3, то это говорит о неоправданно высокой хирургической активности при предположительном диагнозе хронического аппендицита.
Наш опыт дает право утверждать, что подавляющее большинство больных острым аппендицитом никогда раньше не страдало хроническим аппендицитом. Следовательно, операция при хроническом аппендиците устраняет опасность острого аппендицита не потому, что этим контингентам приступ особенно угрожает, а потому, что удаляется червеобразный отросток. Но ведь отсюда недалеко и до давно осужденного предложения о профилактической аппендэктомии.
Отношение числа операций по поводу хронического аппендицита к числу операций по поводу острого аппендицита в больницах Челябинска, отличается от приведенных выше цифр.
Эти цифры позволяют утверждать, что при сдержанном подходе хирургов г. Челябинска к диагнозу хронического аппендицита и сравнительно малом числе операций по этому поводу частота острого аппендицита не является высокой и ниже, чем на Украине, где по поводу хронического аппендицита оперируют широко (51,4-59,6 на 10 000 населения в Челябинске против 73,9-79,9 на 10 000). За последние 5 лет мы не отмечаем увеличения числа операций при хроническом аппендиците.
Изменяются ли у нас показания к аппендэктомии при остром аппендиците? Мы придерживаемся общепринятой точки зрения, что само установление диагноза острого аппендицита является (за редким исключением) показанием к срочной операции.
Еще сравнительно недавно, когда в отчетах указывалось число больных аппендицитом, оперированных в течение первого часа после госпитализации, и когда хирург должен был давать объяснения о причинах задержки с операцией больше одного часа, оперативная активность при предположении о наличии острого аппендицита была несколько завышена. В настоящее время мы разрешаем хирургам наблюдать за больным столько, сколько необходимо для уточнения диагноза, но не больше. Однако этот период наблюдения без принятия решения не должен быть слишком продолжительным.
На тактике дежурных хирургов сказываются указания в литературе о более сдержанном отношении к операции при малой выраженности клинических симптомов. Несомненно, что у части больных, госпитализированных при наличии некоторых симптомов острого аппендицита, все явления быстро стихают, а затем исчезают. Если этим больным ставится диагноз кишечной колики, то они входят при статистической разработке в группу больных, у которых диагноз острого аппендицита не подтвердился. При диагнозе затихающий приступ острого аппендицита или аппендикулярная колика они учитываются как страдающие аппендицитом, но не оперированные. Мы считаем диагноз аппендикулярной колики вполне допустимым.
Однако нельзя подменять точность диагностики острого аппендицита стремлением возможно шире оперировать катаральный аппендицит. В эту группу попадает также немалое число диагностических ошибок. Хорошо зная частоту расхождений между выраженностью клинических проявлений острого аппендицита и степенью морфологических изменений, мы обязаны оперировать при катаральном аппендиците, но не расширять чрезмерно показания к операции. Уменьшение числа больных, выписанных из стационаров г. Челябинска без операции, с 7,2% до 4,3% г. шло не только без увеличения относительной частоты катарального аппендицита, но даже с некоторым снижением удельного веса этой формы с 30,9% до 26,7%. Следует здесь же указать, что процент гангренозных и прободных аппендицитов за это время немного снизился (с 14,6% до 13,9%).
Приводя суммарные цифры по г. Челябинску, указывающие на общие тенденции, нельзя не отметить, что большее или меньшее единообразие в тактике всех лечебных учреждений устанавливается лишь постепенно. В тех больницах, где показания к аппендэктомии ставили несколько шире и где число операций нарастало больше, чем в других, процент катарального аппендицита доходил до 35%.
В заключение необходимо подчеркнуть следующее положение: не нужно немедленно оперировать каждого больного при появлении болей в правой подвздошной впадине, но мы обязаны безотлагательно оперировать в каждом случае установления диагноза острого аппендицита и каждого больного при обоснованном подозрении на наличие острого аппендицита, если другие диагностические предположения не подтверждаются.
Основная масса больных, которым ставится диагноз хронического аппендицита, никогда болевого приступа не имела. Мы не отрицаем возможности первично хронического аппендицита, но убеждены, что эта патология встречается относительно редко, хотя такой диагноз выставляется часто. Установить с уверенностью первично хронический аппендицит трудно. В большинстве случаев диагностика базируется только на наличии умеренного болевого синдрома и мало обоснована. Вот почему так часты диагностические ошибки при предположительном диагнозе хронический аппендицит и так плохи отдаленные результаты аппендэктомии. В диагностике первично хронического аппендицита мы придаем большое значение тщательности дифференциального диагноза с проведением специальных исследований для выявления возможных иных заболеваний со схожими симптомами, а также результатам рентгенологического исследования, слепой кишки и червеобразного отростка.
Мы убеждены, что если отношение числа операций по поводу хронического аппендицита к числу операций по поводу острого аппендицита равняется 1:1 или 2 и даже 2:3, то это говорит о неоправданно высокой хирургической активности при предположительном диагнозе хронического аппендицита.
Наш опыт дает право утверждать, что подавляющее большинство больных острым аппендицитом никогда раньше не страдало хроническим аппендицитом. Следовательно, операция при хроническом аппендиците устраняет опасность острого аппендицита не потому, что этим контингентам приступ особенно угрожает, а потому, что удаляется червеобразный отросток. Но ведь отсюда недалеко и до давно осужденного предложения о профилактической аппендэктомии.
Отношение числа операций по поводу хронического аппендицита к числу операций по поводу острого аппендицита в больницах Челябинска, отличается от приведенных выше цифр.
Эти цифры позволяют утверждать, что при сдержанном подходе хирургов г. Челябинска к диагнозу хронического аппендицита и сравнительно малом числе операций по этому поводу частота острого аппендицита не является высокой и ниже, чем на Украине, где по поводу хронического аппендицита оперируют широко (51,4-59,6 на 10 000 населения в Челябинске против 73,9-79,9 на 10 000). За последние 5 лет мы не отмечаем увеличения числа операций при хроническом аппендиците.
Изменяются ли у нас показания к аппендэктомии при остром аппендиците? Мы придерживаемся общепринятой точки зрения, что само установление диагноза острого аппендицита является (за редким исключением) показанием к срочной операции.
Еще сравнительно недавно, когда в отчетах указывалось число больных аппендицитом, оперированных в течение первого часа после госпитализации, и когда хирург должен был давать объяснения о причинах задержки с операцией больше одного часа, оперативная активность при предположении о наличии острого аппендицита была несколько завышена. В настоящее время мы разрешаем хирургам наблюдать за больным столько, сколько необходимо для уточнения диагноза, но не больше. Однако этот период наблюдения без принятия решения не должен быть слишком продолжительным.
На тактике дежурных хирургов сказываются указания в литературе о более сдержанном отношении к операции при малой выраженности клинических симптомов. Несомненно, что у части больных, госпитализированных при наличии некоторых симптомов острого аппендицита, все явления быстро стихают, а затем исчезают. Если этим больным ставится диагноз кишечной колики, то они входят при статистической разработке в группу больных, у которых диагноз острого аппендицита не подтвердился. При диагнозе затихающий приступ острого аппендицита или аппендикулярная колика они учитываются как страдающие аппендицитом, но не оперированные. Мы считаем диагноз аппендикулярной колики вполне допустимым.
Однако нельзя подменять точность диагностики острого аппендицита стремлением возможно шире оперировать катаральный аппендицит. В эту группу попадает также немалое число диагностических ошибок. Хорошо зная частоту расхождений между выраженностью клинических проявлений острого аппендицита и степенью морфологических изменений, мы обязаны оперировать при катаральном аппендиците, но не расширять чрезмерно показания к операции. Уменьшение числа больных, выписанных из стационаров г. Челябинска без операции, с 7,2% до 4,3% г. шло не только без увеличения относительной частоты катарального аппендицита, но даже с некоторым снижением удельного веса этой формы с 30,9% до 26,7%. Следует здесь же указать, что процент гангренозных и прободных аппендицитов за это время немного снизился (с 14,6% до 13,9%).
Приводя суммарные цифры по г. Челябинску, указывающие на общие тенденции, нельзя не отметить, что большее или меньшее единообразие в тактике всех лечебных учреждений устанавливается лишь постепенно. В тех больницах, где показания к аппендэктомии ставили несколько шире и где число операций нарастало больше, чем в других, процент катарального аппендицита доходил до 35%.
В заключение необходимо подчеркнуть следующее положение: не нужно немедленно оперировать каждого больного при появлении болей в правой подвздошной впадине, но мы обязаны безотлагательно оперировать в каждом случае установления диагноза острого аппендицита и каждого больного при обоснованном подозрении на наличие острого аппендицита, если другие диагностические предположения не подтверждаются.