Проблемы, связанные с диагностикой и терапией острого аппендицита


По данным В. И. Казанского и Л. Г. Харитонова, в больнице МПС в Москве удельный вес больных, поступивших с аппендицитом, увеличился с 8,6% до 31%, то есть в 3,6 раза.

По данным Д. А. Арапова, число перевозок службой скорой медицинской помощи в Москве больных острым аппендицитом выросло с 18 338 до 56 000.

Улучшение диагностики, более ранняя госпитализация и тактика широких показаний к оперативному лечению острых аппендицитов позволили значительно снизить летальность.

Во многих лечебных учреждениях, в том числе в институте хирургии им. А. В. Вишневского, на протяжении ряда лет нет летальности после аппендэктомии. Снизился также процент осложнений. Если, по данным отечественных и зарубежных авторов, общий процент осложнений после операции по поводу острого аппендицита до первой мировой войны определялся от 25% до 55%, то, по сведениям В. И. Колесова, после второй мировой войны (до применения антибиотиков) он колебался между 12-16%. Антибиотики позволили резко снизить этот процент (до 4-3 и ниже). По нашим данным, число осложнений составило 5,7%.

Изложенное может указывать на значительное благополучие в проблеме лечения острого аппендицита. Однако в последнее время появились работы, которые (на основании изучения отдаленных результатов) свидетельствуют о наличии ряда отрицательных сторон в широком оперативном лечении. Это выражается в рецидивах идентичных острых приступов заболевания после аппендэктомии и в наличии осложнений в отдаленные сроки. Следует подчеркнуть, что негативные результаты чаще наблюдаются в случаях катаральной формы аппендицита (особенно при отсутствии выраженных патологоанатомических изменений в отростке слепой кишки).

По данным Л. А. Фатеевой, неблагоприятные результаты после аппендэктомии отмечены у 35% оперированных, преимущественно в случаях, когда удаленный отросток был мало изменен.

О. И. Елецкая и А. В. Миклашевская изучили отдаленные результаты 1040 аппендэктомий. Они констатировали, что при легких формах аппендицита результаты хуже, чем при тяжелых: хорошие результаты при катаральных формах получены в 73% случаев, флегмонозных - 85%, гангренозных - 92%.

А. Г. Бржозовский в своем руководстве писал, что 9-10% оперированных по поводу острого аппендицита продолжают страдать рецидивами болей.

Оценивая отдаленные результаты операций, В. И. Казанский и Л. Г. Харитонов указывают, что при разработке ими 224 историй болезни лиц, поступивших с диагнозом кишечной непроходимости, выяснилось, что 24% больных в прошлом подвергались аппендэктомии.

Н. И. Махов и Е. А. Кутукова у 17 из 56 оперированных по поводу спаечной непроходимости кишечника причиной болезни считают ранее перенесенную аппендэктомию. Трое из них умерли.

Ряд отрицательных результатов аппендэктомий и наличие осложнений в отдаленные сроки побудили некоторые лечебные учреждения придерживаться более строгих показаний к аппендэктомии. В институте имени Н. В. Склифосовского на 4157 человек, поступивших с диагнозом острого аппендицита, срочно оперировано лишь 1525 человек -36%. Кроме того, среди оперированных диагноз гистологически не был подтвержден у 579 человек - в одной трети случаев.

По нашим данным, каждый десятый человек, поступивший с диагнозом острого аппендицита, не нуждался в аппендэктомии и не был оперирован, а расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов составляли в отдельные годы 5-15%.

Д. Н. Федоров и Л. И. Гарвин, основываясь на гистологических исследованиях удаленных отростков слепой кишки, считают, что в 11 % случаев показаний к срочной операции не было.

Большинство авторов остаются на позициях широких показаний к аппендэктомии (даже только при подозрении на острый аппендицит).

А. И. Бакулев считает, что «если мы отойдем от современных установок - ранней операции при малейшем подозрении, - то вернемся к прежним цифрам летальности».

На основе данных литературы и личного опыта мы полагаем, что проблему лечения острого аппендицита нельзя считать решенной. Основным недостатком остается несовершенство существующих методов диагностики заболевания. Следовательно, главной задачей хирургов в настоящее время являются поиски путей более точной диагностики аппендицита.

Мы считаем, что еще не наступило время для пересмотра существующей тактики широкого оперативного вмешательства при установленном диагнозе острого аппендицита. Вместе с тем, сторонникам широких показаний к аппендэктомии следует не переходить границ разумной активности и добиваться высоких показателей ранних операций не ценой удаленных здоровых отростков слепой кишки. Надо признать недопустимой практику профилактических аппендэктомий, которой до сих пор придерживаются американские хирурги.

В случаях сомнительной диагностики вполне уместно наблюдение за больным в хирургическом стационаре в течение 2-3 и даже 6 часов. С целью более глубокого изучения проблемы лечения острого аппендицита рационально дальнейшее накопление опыта высококвалифицированных лечебных учреждений, ограничивающих показания к аппендэктомии. Особое внимание следует обратить на изучение отдаленных результатов аппендэктомий.

В основу данной работы положены материалы по институту им. А. В Вишневского, охватывающие 2125 аппендэктомий. Несмотря на то, что в поздние сроки (от 3 до 6 дней от начала заболевания) в указанные учреждения поступило 254 человека (12%), летальный исход был лишь в одном случае, а процент осложнений не превысил 5,7%. Это подтверждает нашу точку зрения, что при остром аппендиците, за редкими исключениями, следует оперировать во все сроки.

Придавая большое значение правильной диагностике и показаниям к аппендэктомии, мы считаем необходимым обратить внимание на основную симптоматику, методику исследования больного и дифференциальную диагностику заболевания.

В оценке симптоматики аппендицита большое значение имеет анамнез заболевания. Наличие предшествовавших приступов приобретает большое значение в случаях легко выраженной картины заболевания.

В ранние сроки заболевания привычные для нас симптомы часто отсутствуют. При катаральных формах аппендицита мы не всегда обнаруживали симптом напряжения мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Температура тела оставалась нормальной, редко достигая 37,5°. Изменение картины крови отмечено только у 40% больных этой группы (небольшое увеличение количества лейкоцитов). Более выраженные изменения отмечались при флегмонозных и гангренозных формах аппендицита. При флегмонозных формах увеличение количества лейкоцитов в крови было в двух третьих случаев, а при гангренозных формах лейкоцитоз колебался в широких пределах с одновременным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Высокая РОЭ при гангренозных формах отмечалась у двух третей наших больных, при флегмонозных - была нормальной у большинства, при катаральных - нормальной у всех.

Поскольку в первые 12 часов заболевания изменения температуры тела, пульса и картины крови были мало выражены, нам пришлось опираться на ряд других симптомов, полученных, например, при пальпации живота, которую мы проводим с особой тщательностью. Сначала осторожным прикосновением всей ладони в левой подвздошной области снимаем защитный рефлекс брюшной стенки, который неминуемо возникает от внезапного давления рукой. Планомерно передвигаем ладонь в эпигастральную область, затем в правое подреберье, постепенно переходим к правой подвздошной области. Этим определяем сравнительную силу напряжения мышц различных участков брюшной стенки и степень локальной болезненности.

Известно, что для диагностики острого аппендицита предложено много симптомов. Не все они равноценны. Например, одним из распространенных является симптом Щеткина-Блюмберга, который характерен вообще для раздражения брюшины (независимо от источника воспаления). Значимость разнообразных симптомов должна оцениваться лишь в совокупности их, что предопределяет правильный диагноз. Приводим наши данные:
Боли в эпигастрии в начале приступа - 47%;
Тошнота - 49%;
Рвота - 18%;
Вздутие живота - 15%;
Дефанс в правой подвздошной области - 52%;
Боли при пальпации в правой подвздошной области - 100%;
Симптом Щегкина- Блюмберга - 60%;
Симптом Ровзинга - 60%;
Симптом Ситковского - 30%;
Симптом Образцова - 2,6%;
Симптом Пастернацкого - 1%;
Жидкий стул    - 3%.

Приступ острого аппендицита важно отдифференцировать от ряда других острых заболеваний брюшной полости. Наиболее частым заболеванием, симулирующим острый приступ аппендицита, является почечная колика. Опорными данными для дифференциальной диагностики служило наличие эритроцитов в моче и дизурических явлений, отсутствие изменений в крови и температурной реакции. В сомнительных случаях производился обзорный рентгеновский снимок мочевыводящих путей, хотя и он не всегда разрешал сомнения. Мы неоднократно диагностировали мочекаменную болезнь у больных, поступивших с диагнозом острого аппендицита. Однако двое больных, оперированных в госпитале с диагнозом катарального аппендицита, в течение того же года поступили с аналогичными приступами болей, причиной которых оказались камни в правом мочеточнике.

При определении острого приступа аппендицита у женщин необходимым условием должно быть исключение гинекологических заболеваний. По нашим данным, при операции по поводу острого аппендицита у двух женщин оказалась внематочная беременность.

Следует подчеркнуть особую важность окончательной постановки хирургического диагноза во время лапаротомии. Необходимо оценить могут ли соответствовать обнаруженные изменения отростка и прилежащих к нему тканей и органов клинической картине заболевания, то есть диагнозу острого аппендицита. В сомнительных случаях обязательна ревизия всего илеоцекального угла и терминального конца подвздошной кишки, органов малого таза и верхнего отдела брюшной полости. У одного из наших больных был диагностирован прободной аппендицит, а на операции отросток слепой кишки был мало изменен. Ревизией верхнего этажа брюшной полости была обнаружена перфорация «немой» язвы двенадцатиперстной кишки.

В вопросе о лечении острого аппендицита мы придерживались принципа неотложной операции вслед за установлением диагноза (независимо от сроков заболевания). Лишь в случаях ясно отграниченных инфильтратов (давностью не менее пяти суток) без признаков раздражения брюшины, высокой температуры тела и резких изменений крови мы предпочитали выжидательную тактику, оставляя больного на стационарном лечении. Однако далеко не всякий инфильтрат следует лечить консервативно. Одной из нередких ошибок хирургов является излишняя уверенность в судьбе больного при инфильтративной форме аппендицита. А ведь именно в этих случаях требуется строгое клиническое наблюдение для выбора благоприятного момента к оперативному вмешательству. Надо подчеркнуть, что инфильтраты на протяжении 4-5 суток от начала приступа представляют из себя конгломерат воспаленного сальника, рыхло окутывающего (чаще гангренозно измененный) отросток. Встречающиеся спайки с окружающими тканями еще поддаются разъединению. Лучшей тактикой в этих случаях является немедленная операция.

При консервативном лечении инфильтративных аппендицитов следует иметь в виду, что даже самый спокойный инфильтрат должен закончиться рассасыванием или нагноением. И если в последнем случае упустить благоприятный момент для хирургического вмешательства, то абсцесс может прорваться в свободную брюшную полость. Такой больной с острым аппендицитом в состоянии перитонита к нам был доставлен из подмосковной больницы.

Считалось, что спокойно текущий инфильтрат в стационарных условиях должен рассосаться в течение 1,5-2 месяцев. При более длительном течении необходимо исключить иную природу заболевания - туберкулез или злокачественное новообразование. В настоящее время, при наличии антибиотиков, эти сроки рассасывания инфильтратов надо сократить в два раза.

При спокойно текущих, но затянувшихся инфильтратах уместно применение паранефральной новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому, которая ускоряет рассасывание. В противном случае следует ставить вопрос об оперативном вмешательстве как для уточнения диагноза, так и с целью ускорения выздоровления больного.

При флегмонозных и гангренозных аппендицитах вслед за удалением червеобразного отростка мы стремились максимально эвакуировать выпот, оросить брюшную полость антибиотиками и зашивали ее наглухо.

При перфоративных аппендицитах с явлениями перитонита большое внимание уделялось ликвидации источника инфекции, то есть удалению некротизированного отростка в тканях с надежной изоляцией культи, эвакуации выпота или гноя из брюшной полости с последующим орошением ее антибиотиками. Вопрос о дренировании или зашивании брюшной полости наглухо должен решаться в зависимости от срока перфорации отростка. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев хирурги, документируя операцию перфоративного аппендицита, отождествляют сроки перфорации с началом приступа. Обычно же перфорация возникает значительно позднее начала приступа и совпадает с резким клиническим ухудшением состояния больного, что удается определить при тщательном изучении динамики заболевания.

При неуверенности в полном удалении некротических тканей и эвакуации выпота следует дренировать брюшную полость. Однако при решении вопроса о введении марлевого дренажа в брюшную полость следует учитывать возраст больного и сроки операции. При операциях в сроки более шести часов после перфорации, а также больные старческого или детского возраста должны склонить хирурга к введению марлевого дренажа в брюшную полость.
 
В заключение следует сказать, что в проблеме острого аппендицита достигнуты значительные результаты в улучшении диагностики, широкого охвата больных госпитализацией и ранних сроков оперативного лечения. Благодаря этому значительно улучшились непосредственные послеоперационные результаты: резко снизилась летальность, уменьшилось число послеоперационных осложнений. Дальнейшие исследования должны быть направлены на усовершенствование диагностики острого аппендицита, более широкое изучение отдаленных результатов, уточнение показаний и сроков оперативного вмешательства.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: