Аппендицит по материалам хирургической клиники районной больницы г. Киева


Развернувшаяся на страницах медицинской печати дискуссия по вопросу аппендицита вызвала горячий обмен мнениями среди хирургов нашей клиники, нацелила на более глубокое изучение и диагностирование патологии этой области.

За три года направлено на лечение в клинику по поводу аппендицита 3203 больных. Из них в порядке скорой помощи - 1580, в плановом порядке - 346.

Отказано в госпитализации за отсутствием экстренных хирургических показаний 1277 больным.

Таким образом, принято на стационарное лечение 1926 больных аппендицитом: из них оперировано по поводу острого аппендицита 1354, а по поводу хронического аппендицита, - 376. Не оперировано 196 больных (выявлены другие заболевания, не подлежащие хирургическому вмешательству).

Сроки госпитализации при остром аппендиците были следующие:
до 6 часов - 9%, до 12 час - 31,4%, до 24 час - 38,6%, до 48 час - 8,2%, до 72 час -7,4%, свыше 3 суток - 7,5%.

При анализе причин поздней госпитализации (после 24 часов) было выявлено, что часть больных в прошлом перенесла приступы аппендицита, которые закончились благополучно. При повторных приступах больные считали, что и на сей раз боли пройдут, когда же заболевание начинало приобретать необычный характер и применяемое домашнее лечение не давало результатов, больные обращались за медицинской помощью.

Часть больных лечилась по поводу других заболеваний органов брюшной полости (терапевтические - гастриты, энтероколиты, гепатиты; гинекологические - параметриты, аднекситы; урологические - почечнокаменная болезнь и др.), под маской которых протекал острый аппендицит, что вводило в заблуждение участковых врачей и врачей скорой помощи, которые наблюдали и обследовали больных.

Часть больных отказалась по разным причинам от оперативного вмешательства.

Больная Ш., 45 лет, ист. болезни 435, поступила 26/1 1961 г. с диагнозом: острый аппендицит. За трое суток до заболевания карета скорой помощи доставляла больную в три больницы - везде больной предлагалось оперативное лечение, но больная отказывалась. При последнем приступе развились перитонеальные явления, появились озноб и рвоты, в связи с чем доставлена в наш стационар. Но и здесь имеются две записи нашего дежурного врача о том, что больная от предложенной операции отказывалась в течение 6 часов со времени поступления. При операции обнаружен гангренозный перфоративный аппендицит. Через 20 суток выписана домой.

Сроки операции при остром аппендиците с момента поступления были следующие: до 2 час. - 94,7%, до 4 час- 3,8%, до 6 час - 0,6%, до 8 час - 0,2%, до 12 час.- 0,1%, свыше 12 час. - 0,6%.

Позднее оперативное вмешательство при остром аппендиците связано в основном с трудностями диагностики, наличием у больных сопутствующих заболеваний, тяжестью состояния их, при отсутствии явных признаков аппендицита. Только тщательное наблюдение и углубленная дифференциальная диагностика заставляли предпринимать оперативное вмешательство.

Больной К. доставлен 16/II, с диагнозом правосторонняя почечная колика, острый аппендицит. При поступлении резкая болезненность в правой половине живота в поясничной области, симптом Пастернацкого справа резко положительный, напряжение мышц брюшной стенки справа, симптом Щеткина-Блюмберга справа положительный, дважды была рвота, через 4 часа с начала заболевания. При анализе крови обнаружено: лейкоцитоз - 13 200, палочко-ядерных - 18, в моче - эритроциты не измененные в большом количестве, белок - 0,33%.

При наблюдении состояние больного прогрессивно ухудшилось: он стал вялый, боли в животе усилились Больному произведена правосторонняя паранефральная блокада, введен атропин.

Больной осмотрен врачом-урологом, который произвел хромоцистоскопию и установил диагноз: правосторонняя почечная колика, аппендицит. Повторный анализ крови, лейкоцитоз - 18 100.

Через 6 часов после поступления произведена операция. Оказалось, что червеобразный отросток находился в околопочечной области.

Вторичные явления со стороны почек, связанные с указанным расположением отростка, затемнили клиническую картину основного заболевания - острого флегмонозного аппендицита.

Послеоперационное течение без особых осложнений. На 14-й день больной выписан в хорошем состоянии.

В клинике принята следующая классификация аппендицита.

Острый аппендицит (аппендикулярная колика, простой аппендицит); деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный); осложненный аппендицит (аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный локализованный перитонит - тазовые, подвздошные, поддиафрагмальные абсцессы, разлитой перитонит).

Хронический аппендицит (первично хронический, рецидивирующий хронический аппендицит); специфический аппендицит (туберкулез, сифилис, актиномикоз, новообразования).

Расхождения диагноза по морфологическим формам аппендицита имели место в 16% случаев.

Следует отметить следующие ошибки диагностики, по данным нашей разработки:

Ошибки диагностики направившего учреждения (здравпункты, пункты неотложной помощи, бригады скорой помощи) были связаны в основном с недостаточно тщательно собранным анамнезом, отсутствием надлежащих условий для обследования больного, невозможностью производства лабораторных исследований и повторного наблюдения.

В 1,8% случаев в клинике произведены ошибочные операции по поводу острого аппендицита, в то время как у больных были острые гинекологические заболевания. Надо отметить, однако, что почти все эти больные в процессе обследования в отделении были осмотрены, помимо дежурного хирурга, также гинекологом.

Больная Б., 21 год, 21/XII доставлена с диагнозом: острый аппендицит. 12 лет тому перенесла операцию по поводу кисты яичника.

При поступлении в хирургическом отделении осмотрена гинекологом.

С диагнозом острый аппендицит больная взята на операционный стол. Уже во время операции мать больной передала справку о том, что двенадцать лет назад  у больной была произведена операция - удаление кисты правого яичника, при этом удален червеобразный отросток.

У больной оказалась разорвавшаяся киста левого яичника. Послеоперационное течение гладкое. Больная выздоровела.

Хирурги клиники в 95,4% пользуются разрезом Волковича - Дьяконова. Параректальный разрез и дугообразный разрез применялись в 1,4%. Кроме того, два отростка было удалено при операции по поводу правосторонней паховой грыжи, 2 при лапаротомии через срединный разрез, 2 отростка удалено слева (обратное расположение органов), причем в одном случае до операции был установлен диагноз: левосторонний острый аппендицит.

В 14,7% случаев производилось расширение операционной раны (ретроцекальное положение отростка, спаечный процесс, ревизия брюшной полости).
 
Во всех случаях перфоративного аппендицита и наличия гнойного экссудата в брюшную полость вводился марлевый тампон и катетер для введения антибиотиков.

В 18% вмешательств при деструктивных формах аппендицитов на рану накладывали первично отсроченные швы.

Основным методом обезболивания при аппендиците в клинике принято местное обезболивание. Ингаляционный наркоз составлял 1,2%.

В раннем послеоперационном периоде в нашей клинике имели место следующие осложнения (при острых аппендицитах):
Нагноение в подкожной клетчатке - 3,2% случаев;
Лигатурные свищи - 0,2%;
Инфильтрат в области послеоперационного рубца - 6,3%;
Разлитой перитонит - 0,6%;
Абсцесс малого таза     - 0,6%;
Межкишечные абсцессы - 0,07%;
Послеоперационный психоз - 0,07%;
Послеоперационное кровотечение - 0,07%.

За три года было 7 случаев смерти, что составляет 0,3%. По возрасту: 38 лет - 1, 54 года - 1, 57 лет - 2, 65 лет - 1, 74 года - 1, 80 лет - 1; по полу: мужчин - 4, женщин - 3.

По диагнозам: острый аппендицит - 6, хронический- 1.

Почти все больные, которые умерли, были преклонного и старческого возраста с тяжелыми расстройствами сердечнососудистой системы и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Все они оперированы в поздние сроки заболевания (от 12 часов до 4 суток).

В клинике принята следующая тактика:

1. При остром аппендиците - срочная операция.

2. В сомнительных случаях - наблюдение за больным до выяснения диагноза, если нет явлений раздражения брюшины.

3. В неясных случаях (при обоснованном подозрении) производится операция с использованием параректального разреза.


Еще по теме:


Гость, 27.05.2012 04:29:35
Все не так однозначно, есть много нюансов, связанных с аппендиксом. Вот, почитайте:

Рост санитарной культуры народа, развитие и приближение хирургической помощи к населению, повышение квалификаций хирургов способствовали улучшению диагностики и лечения больных, страдающих аппендицитом, снизили летальность от него.

В 1962 г., например, в городских больницах 8 областей Украины совсем не было случаев летальности после ургентных аппендэктомий, а в больницах Запорожской, Крымской, Черкасской областей и Киева летальность после аппендэктомий была в 2-5 раза меньше, чем в среднем по городским больницам.

Однако определенная часть врачей еще недостаточно осведомлена о дифференциальной диагностике аппендицита. Вместо своевременной госпитализации, врачи оставляют таких больных дома, тратят время на проведение разных консультаций. И, в конце концов, госпитализируют больных, но со значительным опозданием, что является причиной неэффективности оперативных вмешательств, возникновения угрожающих жизни осложнений и летальных случаев. В то время как в целом по стране показатель поздней госпитализации (после 24 часов от начала заболевания) больных острым аппендицитом составлял по городским больницам 19,3%, по городским больницам ряда областей он был значительно больше и составлял: по Донецкой области - 23,7%, Хмельницкой - 24%.

Некачественная диагностика острого аппендицита, поздняя госпитализация больных, несвоевременное выполнение операций и гипердиагностика способствовали тому, что в 1962 г. в больницах ряда областей имели место неудовлетворительные показатели послеоперационной летальности при остром аппендиците. Так, при среднем показателе по городским больницам 0,2% в больницах Одесской области летальность после аппендэктоми
составляла 0,39%, Николаевской - 0,38%, Винницкой - 0,34%.

Проверкой установлено, что неудовлетворительное состояние медицинского обслуживания больных острыми заболеваниями, требующими экстренной хирургической помощи, в некоторых городах и областных центрах объясняется запущенностью работы на территориальных врачебных участках.

Ошибки врачей при диагностике острого аппендицита и других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости недостаточно изучаются и обобщаются.

Еще не все учреждения проводят обязательное рецензирование историй болезней умерших после операции по поводу аппендицита (острого и хронического) и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, а также обсуждение летальных случаев на специальных совещаниях врачей (клинико-анатомические параллели) с последующим проведением необходимых мер по предупреждению случаев «неоправданной» летальности.

Определенная часть врачей, главным образом таких, которые имеют недостаточный опыт в хирургии и недостаточно осведомлены о дифференциальной диагностике острых аппендицитов, допускают гипердиагностику аппендицита. В этих случаях опасным является то, что гипердиагностика нередко приводит к неоправданным аппендэктомиям, особенно опасным тогда, когда остаются нераспознанными пневмония, инфаркт миокарда, острые воспалительные процессы внутренних половых органов у женщин, заболевания мочевыводящих органов, печени и др.

Массовость операций по поводу аппендицита - в 1962 г. на Украине была произведена 261 тысяча аппендэктомий, в том числе 156,1 тысячи по поводу острого аппендицита,- способствовала тому, что у некоторых хирургов сложились неправильные взгляды на аппендэктомию, как на легкую и незначительную операцию, которую можно поручить неопытным хирургам.

Следствием легкомысленного отношения части хирургов к установлению диагноза аппендицита является то, что в значительном количестве случаев больным не производят необходимые диагностические исследования (гинекологические, ректальные, исследование мочи, крови и т. д.).

В городах и городских селениях отдельных областей частота аппендэктомий значительно колеблется. Так, в Одесской области производится в 2 раза меньше аппендэктомий, чем в Херсонской (из расчета на 1000 населения); в Донецкой - в 1,5 раза меньше, чем в Луганской, и в 3,5 раза меньше, чем в Тернопольской. Эти данные частично свидетельствуют также о гипердиагностике аппендицита в городах, городских поселениях ряда областей (Херсонской, Тернопольской и др.).

Особенно много неоправданных аппендэктомий производится при хронических аппендицитах. «Метод исключения» не стал методом выбора в диагностической практике при хронических аппендицитах.

Значительным недостатком является то, что за последние годы ослаблено внимание к изучению этиологии, патогенеза, диагностики и лечения аппендицитов. Журналы «Врачебное дело», «Клиническая хирургия» очень редко помещают материалы по этой проблеме.

Между тем дискуссия на страницах «Медицинской газеты», развернувшаяся после выступления хирургов Второй больницы Дарницкого района Киева, свидетельствует о том, что в проблеме аппендицитов многое еще требует разработки и дальнейшего изучения методов ранней диагностики, показаний к операции (особенно при хроническом аппендиците), уточнения данных о заболеваемости и т. д.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: