Паранефральная блокада в диагностике аппендицита


В факультетской хирургической клинике Семипалатинского медицинского института за пять лет проходили лечение 2020 больных с острым аппендицитом и 425 - с хроническим аппендицитом. Всего в хирургической клинике за это время лечилось 7466 больных. Таким образом больные аппендицитом составили 33%.

Классические симптомы аппендицита не во всех случаях ярко выражены. Критерием для установления диагноза острый аппендицит являются различные комбинации симптомов (в совокупности с данными лаборатории). Но в неясных случаях отсутствуют надежные диагностические приемы, что влечет за собой передиагностику, следовательно, рост числа аппендэктомий.

Боли в подвздошной области, как это теперь твердо установлено, могут быть различной этиологии, не имеющие никакой связи с отростком.

Исходя из нервно-регуляторной теории аппендицита и того, что боли в илеоцекальной области, симулирующие аппендицит, могут быть функционального характера, мы в неясных случаях применяли паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому.

Для этого всем поступавшим больным этой категории (после соответствующего обследования) производили паранефральную блокаду 0,25% раствором новокаина 60 мг с последующим наблюдением за ними в течение 2-3 часов.

В первой серии наблюдений, охватывающей 60 больных, прекращение болей и стойкое исчезновение всех симптомов острого аппендицита отмечено в 23 случаях, уменьшение болей и возникновение их вновь через 1-1,5 часа - в 12 случаях, безрезультатность блокады отмечена в 24 случаях, усиление болей - в одном случае.

Все больные этой группы через 2-3 часа после блокады подвергались оперативному вмешательству, причем оказалось, что в тех случаях, когда после паранефральной блокады через 3-3 часа прекращались боли и исчезали симптомы острого аппендицита, в отростке патология не отмечалась.

Полученные результаты при эффективности паранефральной блокады позволили в неясных случаях острого аппендицита воздерживаться от хирургического вмешательства.

Во второй серии наблюдений, охватывающей 246 больных, оперированию подвергались только больные, у которых в течение 2-3 часов (при наблюдении за ними) паранефральная блокада оказывалась безрезультатной.

Было оперировано 167 чел. (68%). У всех оперированных обнаружены те или другие морфологические (деструктивные) изменения в отростке. Что касается неоперированных больных при положительной паранефральной блокаде, то клиническое наблюдение за ними в течение 2-3 суток после исчезновения болей и слабо выраженных симптомов острого аппендицита и в дальнейшем наблюдение на дому подтвердило отсутствие показаний к оперативному вмешательству.

Сделав свыше 1500 паранефральных блокад в диагностике острого и так называемого хронического аппендицитов, мы пришли к заключению, что по аналогии с показаниями к оперативному вмешательству при динамическом илеусе - паранефральная блокада имеет определенное диагностическое значение.

Исчезновение болей и симптомов острого аппендицита (вслед за блокадой в течение 1-3 часов и в дальнейшем вновь не возобновляющихся) подтверждает отсутствие каких-либо морфологических (деструктивных) изменений в отростке и указывает на функциональные расстройства, не требующие хирургических вмешательств.

Приведем пример:

Больная Н. доставлена каретой скорой помощи 14/I с диагнозом острый аппендицит. Жаловалась на боли в правой подвздошной области. В анамнезе такой же приступ в прошлом году. В начале января направлялась на операцию по поводу хронического аппендицита, но из-за отсутствия мест не была госпитализирована. Объективно: язык влажный, живот правильной конфигурации, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Выражен симптом Ровзинга. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Ситковского нечеткие. Печень, селезенка - в норме. Стул и диурез без особенностей. Лейкоцитов - 6700. В связи с неясной картиной острого аппендицита произведена паранефральная блокада справа 0,25% раствором новокаина 60 мл. Через 1,5 часа боли и перечисленные выше симптомы аппендицита исчезли, больная уснула. Прошло 6 часов и больная никаких жалоб не предъявляла. Было решено воздержаться от операции. Больная находилась в стационаре до 22 января 1958 г. По ее настойчивой просьбе в этот день была произведена операция. Аппендикс оказался без изменений.

Непрекращающиеся или вновь возникшие через 1-1,5-2 часа после паранефральной блокады боли указывали на деструктивные изменения в отростке, что являлось абсолютным показанием к срочному оперативному вмешательству.

Больная Л., 21 года, поступила в хирургическую клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области. В анамнезе - приступ таких же болей полгода назад. Объективно: брюшная стенка участвует в акте дыхания. Болезненность в правой подвздошной области. Лейкоцитов – 7 800. Другие симптомы острого аппендицита выражены неясно. Произведена правосторонняя паранефральная блокада 60 мл 0,25% раствора новокаина. Через 2 часа боли не прекратились. После блокады лейкоцитов- 12.250. Операция. Ретроцекальное расположение отростка. Отросток 8 см длины, резко утолщен, гиперемирован. Микроскопическое исследование № 2358 - флегмонозный аппендицит.

Что касается так называемого хронического аппендицита, то в связи с тем, что это заболевание не имеет ясно выраженной клинической картины, диагностика и показания к оперативному вмешательству усложняются. Наличие тупых болей в правой подвздошной области (основной симптом) далеко не всегда связано с хроническим воспалением в отростке (особенно у женщин), а потому исключение функциональных расстройств, симулирующих хронический аппендицит, является основным моментом в показаниях к оперативному вмешательству.

Применяемые аппендэктомий по поводу хронического аппендицита не всегда протекают гладко и нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями.

Больной Р., 31 года, поступил в клинику 7/III с жалобами на ноющие боли в правой подвздошной области. Из анамнеза выяснено, что страдает такими болями в области живота в течение года. Боли периодически прекращались, возобновляясь вновь через различные сроки, сопровождались кишечными расстройствами. Обратился в поликлинику. С диагнозом хронический аппендицит направлен на хирургическое лечение в стационар. Объективно: живот мягкий, при пальпации - болезненность в правой подвздошной области. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Кровь и моча без отклонений от нормы. С диагнозом хронический аппендицит 9/III оперирован. Отросток без изменений. На другой день - резкая слабость, бледность слизистых, падение артериального давления до 80/60. В брюшной полости жидкость. В связи с подозрением на внутреннее кровотечение 10/III повторная операция. В брюшной полости обнаружено большое количество крови за счет кровотечения из культи брыжейки отростка. Гемостаз. После повторной операции - высокая температура (до 39°). В правой подвздошной области обнаружен плотный инфильтрат, который через 7 дней был вскрыт через прямую кишку. Больной выписан с лигатурным свищом.
 
10/IV каретой скорой помощи вновь доставлен в клинику с выраженными симптомами спаечной болезни. Никакими консервативными мерами не удалось вывести больного из тяжелого состояния. Вновь была предпринята операция, во время которой обнаружен тяжелый спаечный процесс (конгломерат из плотно спаявшихся между собой кишок). Наложен обводной анастомоз. В послеоперационном периоде - нагноение в ране, в последующем - послеоперационная грыжа. Выписан с переводом в инвалиды II группы.

Этот и подобные случаи указывают на то, что при диагностике хронического аппендицита необходимо исключить функциональные расстройства в илеоцекальной области, не требующие, как было указано выше, никаких хирургических вмешательств.

В этой связи паранефральная блокада приобретает особое значение. При диагностике хронического аппендицита мы применяли блокаду ежедневно, в течение 3 суток, то есть срока обследования больных.

Наблюдения показали, что в большинстве случаев при отсутствии анатомических изменений (перегибы, спайки, облитерация отростка, кисты отростка и т. д.), паранефральная блокада дала положительные результаты.

Периодические обследования больных этой категории полностью подтвердили диагностическое значение паранефральной блокады при хроническом аппендиците.

Анализ наших данных позволяет сделать следующие выводы:

1) В неясных случаях острого аппендицита установлению анатомических (деструктивных) изменений в отростке содействует паранефральная блокада.

2) При эффективности паранефральной блокады с диагностической целью больной должен находиться под наблюдением в течение 24-48 часов и тщательно исследован для уточнения этиологии болей в правой подвздошной области.

3) Срок наблюдений после применения паранефральной блокады (в случае ее безрезультатности) не должен превышать 2-3 часов. Этого времени достаточно, чтобы подтвердить необходимость оперативного вмешательства.

4) Для диагностики хронического аппендицита паранефральная блокада имеет определенное значение, так как она указывает на функциональные расстройства (при ее положительных результатах) и на анатомические изменения в отростке (при ее неэффективности).

5) Паранефральная блокада является важным подспорьем к установлению показаний к оперативному вмешательству, главным образом, в неясных случаях острого аппендицита.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: