Методика этапного исследования болевых признаков у детей при хроническом аппендиците
Чаще всего основную роль при диагностике аппендицита играют болевые симптомы как постоянные и наиболее часто проявляющиеся признаки заболевания.
Для распознавания хронических аппендицитов предложено большое количество болевых признаков и самые разнообразные методики их выявления. В литературе мы нашли описание 13 болевых точек и 48 болевых симптомов, предложенных различными авторами. Несмотря на это, распознавание аппендицитов, особенно у детей младших возрастных групп, остается далеко несовершенным. Естественно, возникает вопрос: почему же при постоянстве боли и таком огромном количестве болевых признаков диагностика аппендицитов остается несовершенной? Это объясняется многими причинами.
В описанных в литературе методиках исследования болевых признаков при аппендицитах в подавляющем большинстве случаев в должной мере не учитывалось многообразие анатомического субстрата и патофизиологических явлений, зависящих в значительной степени и от возрастных особенностей.
Среди анатомических причин, обусловливающих многообразие болевых признаков аппендицита, следует указать, с одной стороны, на большую вариабельность расположения и прикрепления илеоцекального отдела кишок, червеобразного отростка и его брыжеечки; с другой стороны,- на вариабельность строения и расположения сплетений и стволов вегетативной нервной системы и периферических нервов пояснично-крестцового сплетения, которые могут быть ирритированы при заболеваниях червеобразного отростка и слепой кишки.
Из данных литературы и наших исследований, касающихся положения и прикрепления илеоцекального отдела кишок и червеобразного отростка во внеутробном периоде, вытекает, что у детей всех возрастов слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой поясничной области и под печенью значительно чаще, чем у взрослых и лиц пожилого возраста, и реже в малом тазу; причем у детей до 3 лет подпеченочное и тазовое расположение слепой кишки с червеобразным отростком встречается чаще, чем у детей старших возрастных групп. Многообразие положения червеобразного отростка в брюшной полости и по отношению к илеоцекальному отделу кишок еще больше увеличивается в связи с такими вариациями, как опрокидывание, подворачивание и поворот по оси илеоцекального отдела кишок.
Учет указанных вариаций положения червеобразного отростка в брюшной полости и по отношению к илеоцекальному отделу кишок имеет большое значение как для постановки диагноза, так и во время операции.
Описанные в литературе болевые точки и болевые симптомы при аппендицитах, как правило, относятся к взрослым без учета возрастных особенностей.
Доказательством порочности учения о болевых точках при аппендицитах является тот факт, что первую так называемую «классическую» болевую точку Мек Берни в дальнейшем начали переносить в другие анатомические пункты, отрицая соответствие точки Мек Берни расположению отростка. В связи с этим на той же порочной основе возникли новые точки, претендующие на полное соответствие. Особенно выпукло обнаруживается это несоответствие у детей.
Несостоятельна также и методика выявления болевых точек при аппендицитах путем давления одним пальцем на определенную точку брюшной стенки. Эта методика возникла на том же порочном узколокалистическом основании. Боли при аппендицитах проявляются не только в одной точке или точках, но и значительно шире. Кроме того, врач, выявляя болевую точку давлением пальца па брюшную стенку, не знает, к какому органу или отделу кишок относится выявленная им болезненность.
Такая методика выявления болей при аппендицитах должна быть заменена более совершенным способом исследования - методической пальпацией, созданной отечественными учеными В. П. Образцовым, Н. Д. Стражеско и др., а также методикой сравнительной перкуссии с целью выявления болевой реакции. При указанных методах исследования болевые точки, как и многие другие малоценные болевые симптомы для распознавания аппендицитов, излишни.
Мы поставили перед собой задачу разработать методику этапного исследования болевых симптомов у детей при первично-хронических и рецидивирующих хронических аппендицитах как в стадии затишья (холодной), так и обострения (вторично-острый аппендицит).
По данным литературы и нашим клиническим наблюдениям, можно отметить несколько видов, в механизме проявления болевых ощущений при аппендицитах и в связи с этим их (болевых ощущений) различную локализацию.
Во-первых, боли проявляются в области червеобразного отростка и прилежащих участков кишечника (слепой, конечной части подвздошной кишки, илеоцекальной заслонки), вовлеченных в патологический процесс, вследствие раздражения патологическим процессом их рецепторов, при условии «поднятия» этих раздражений в высшие «этажи» центральной нервной системы, в кору головного мозга.
Во-вторых, боли при аппендицитах, как правило, выявляются по ходу регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка.
В-третьих, боли при этом заболевании часто проявляются в других органах и, прежде всего, в органах данной физиологической системы, вовлеченных в патологический процесс, главным образом, рефлекторным путем (желудок, печень и другие сопряженные заболевания, спутники болезни).
В-четвертых, болевые ощущения могут проявляться при заболеваниях внутренних органов, в том числе и при аппендицитах, в определенных невротомах на основе сохранившихся филогенетически древних метамерных рефлекторных связей, по типу зон Захарьина-Геда.
В-пятых, боли при аппендицитах могут проявляться по ходу периферических нервов пояснично-крестцового сплетения вследствие непосредственного вовлечения в ирритативный процесс прилежащей к пораженным отростку или его регионарным илеоцекальным лимфатическим узлам брюшины, забрюшинной клетчатки и проходящих здесь стволов указанных нервов.
Исходя из учения И. П. Павлова и его учеников, можно полагать, что нервная система и ее высшие механизмы принимают участие не только в реакции, но и в компенсации нарушений функций органов при аппендицитах, в том числе при переходе из стадии обострения хронического аппендицита в стадию затишья и субъективно ощущаемых патологических раздражений в неощущаемые.
Для выявления существующих ощущаемых (обострение) и неощущаемых раздражений или слабо выраженных и для определения, к каким органам они относятся, необходимы добавочные раздражения в виде исследования методикой пальпации, постукивания, уколов и т. д. В детской практике, особенно у маленьких детей, которые не в состоянии еще дать полной объективной оценки своим реакциям и не могут выразить их словами «больно», «болит», особое значение в диагностике приобретает учет двигательных защитных реакций, вызываемых добавочными раздражениями исследующим врачом.
Само собой разумеется, что для постановки диагноза аппендицита болевые симптомы должны быть использованы в комплексе с другими данными исследования больного.
В систему исследования болевых симптомов при хронических аппендицитах нами впервые введены систематические исследования периферических нервов пояснично-крестцового сплетения и регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка. В этой системе нами учтены возрастные особенности детей. Так, у маленьких детей, которые еще не могут дать полной оценки своим реакциям и правильно выразить их словами «больно», «болит», производится исследование, рассчитанное на вызывание тех или иных защитных двигательных реакций.
Мы выделяем восемь этапов исследования болевых симптомов при аппендицитах.
1 этап исследования - изучение анамнеза и жалоб. Прежде всего, следует отметить, что маленькие дети не предъявляют жалоб. Необходимо указать, что у маленьких детей боли при обострениях хронического аппендицита или при первичном остром обладают большей диффузностью, чем у взрослых и детей старших возрастных групп. Что касается иррадиации, концентрации и локализации боли при хронических аппендицитах в стадии обострения, то можно отметить следующее: чем старше ребенок, тем чаще он при последующих обострениях аппендицита локализует боли в области расположения илеоцекального отдела кишок. В фазе концентрации и локализации болей в области слепой кишки (червеобразного отростка) значительно облегчается постановка диагноза аппендицита у детей всех возрастных групп.
Анамнез и жалобы должны быть собраны тщательно с учетом всех возрастных особенностей, условий жизни, воспитания, перенесенных заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта. Важно выявить начало болезни. Боли при аппендицитах чаще всего являются первыми признаками проявления болезни.
2 этап исследования - ориентировочное и систематическое исследование органов брюшной полости. Цель исследования - выявить патологическое состояние того или иного органа, или системы органов брюшной полости методом пальпации и постукивания, а также другими методами с тем, чтобы при анализе и синтезе, постановке диагноза выяснить связь, взаимосвязь измененных органов и систем органов, установить ведущее звено в данной патологии организма. По-видимому, следует признать, что вовлеченные в страдание и в местный патологический процесс органы и системы органов с их клинической картиной являются в одно и то же время как бы отдельными заболеваниями и признаками основного заболевания.
Методика пальпации при ориентировочном и систематическом исследовании органов брюшной полости производится по В. П. Образцону и Н. Д. Стражеско.
Применяем дотированную сравнительную методику перкуссии и постукивания, начиная с таких частей тела (грудь, таз, бедро), которые не включены в местный болевой процесс; после этого только производится сравнительное постукивание в области расположения определенных органов живота (сравнительная органная перкуссия) и симметричных мест его.
3 этап - систематическое исследование методикой пальпации и постукивания области илеоцекального отдела кишок и червеобразного отростка.
В настоящее время твердо-установлено, что все внутренние органы снабжены рецепторами и обладают чувствительностью.
Характерной чертой интероцептивных импульсов является то, что при обычных, несильных раздражениях они субъективно проявляются слабыми ощущениями или совсем не ощущаются; они - подпороговые, как это нередко бывает при хронических аппендицитах в стадии затишья. Для выявления их чаще всего необходимы добавочные раздражения (исследования).
Школой К. М. Быкова доказана, а школой Б. И. Лаврентьева и другими авторами подтверждена высокая чувствительность илеоцекального отдела кишок, особенно червеобразного отростка. Так как последний является полостным органом очень малых размеров и очень вариабельным в своей величине и положении в брюшной полости и по отношению к илеоцекальному отделу кишок, органом, положение которого сравнительно редко может быть уверенно определено методом пальпации, то главное внимание исследующего должно быть направлено на установление положения и состояния слепой кишки и только после этого - прилежащих к ней отделов восходящей ободочной, конечной части подвздошной кишки и червеобразного отростка.
Методика исследования: поверхностная и глубокая пальпация, слабое и усиленное постукивание (дозированная перкуссия).
Положение ребенка - на спине, на левом боку, иногда - в стоячем положении.
Пальпацией по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско детально исследуются все части илеоцекального отдела кишок. Особое внимание обращается на пальпацию нижневнутренней стороны слепой кишки, где, как правило, отходит червеобразный отросток. Пальпацией производится отведение слепой кишки к середине, кнаружи, вверх и вниз, причем отмечаем, когда и где происходит усиление болей. Дети при этом (кроме жалоб на боли в определенных местах) реагируют приведением бедра к животу, отклонением туловища в больную сторону, гримасой боли, отстранением руки исследующего врача, защитным напряжением брюшной стенки, иногда всем телом, плачем.
Постукивание живота производится чаще не одним, а тремя пальцами, сложенными вместе в один уровень. Производится сравнительное постукивание в горизонтальном и вертикальном направлениях с различной силой в каждом отдельном случае (дозированная перкуссия). На болевые раздражения, вызываемые постукиванием по брюшной стенке в области расположения заболевшего червеобразного отростка, дети обычно реагируют словами «больно», «болит», гримасой боли, усиленным защитным напряжением брюшной стенки, некоторым сгибанием туловища в больную сторону, приведением правого бедра к животу, иногда всем телом и плачем. Часто ребенок отстраняет руку врача при попытке повторного постукивания в больной зоне, держа в этой зоне свои руки с целью защиты.
Учитывая, что слепая кишка с червеобразным отростком в подавляющем большинстве случаев располагается в заднем положении, а у детей часто высоко (в верхней части правой подвздошной области, в правой поясничной и под печенью), в детской практике особое значение приобретает методика пальпации и постукивания сзади поясничной области - так называемые «задние симптомы аппендицита».
Пальпация производится по В. П. Образцову и Розанову-Яуре, а постукивание - ульнарной стороной кисти правой руки.
Как при пальпации, так и при постукивании правой поясничной области над гребнями подвздошных костей, в области треугольника Пти, дети, страдающие аппендицитом, при высоком заднем расположении червеобразного отростка обычно реагируют на боль словами «больно», «болит», а также усиленным отклонением туловища в больную сторону, что особенно важно учитывать у детей раннего возраста. У детей «задние симптомы» при аппендицитах встречаются сравнительно часто, ибо у них более часто отмечается высокое расположение червеобразного отростка. Недооценка этих симптомов при аппендицитах, особенно в детской практике, может повести к неправильным заключениям.
В диагностике хронического аппендицита, особенно в стадии обострения, существенное значение имеют положительные симптомы Ровзинга, Гуревича, Варламова, Ситковского, Воскресенского, боли при усиленном кашле и движениях. Все эти симптомы настойчиво указывают, как и сам ребенок пальцем, на боли в месте расположения слепой кишки с червеобразным отростком. Эти симптомы до некоторой степени являются и топическими признаками аппендицита.
В детской практике при распространении патологического процесса из червеобразного отростка, при раздражениях брюшины, перитонитах пользуемся также всеми признанными симптомами защитного напряжения брюшной стенки и Щеткина - Блюмберга. Необходимо только отметить, что симптомы Щеткина - Блюмберга и защитное напряжение брюшной стенки в раннем детском возрасте, как и в старческом, в силу возрастных особенностей, зависящих, по-видимому, главным образом от состояния нервной системы, ее высших отделов, не так четко выступают, как у взрослых и детей старших возрастов. Особенно неясно эти симптомы выражены у маленьких детей, к тому же ослабленных, находящихся в состоянии интоксикации (угнетение центральной нервной системы). В таких случаях для постановки диагноза большое значение имеет методика сравнительного дозированного постукивания.
4 этап - систематическое исследование методикой глубокой пальпации регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка.
По современным представлениям червеобразный отросток человека, как орган, и его приводящие и отводящие сосудистые и нервная системы представляют единый анатомо-физиологический комплекс, системы которого приспособлены и координируются нервной системой, ее высшим регуляторным аппаратом.
При современном уровне наших знаний не всегда представляется возможным решить вопрос, в какой степени те или другие компоненты илеоцекального сосудисто-нервного пучка вовлекаются в процесс при аппендицитах и являются источником болевых реакций при их глубокой пальпации. Но с практической точки зрения, а также клинического исследования важно то, что компоненты - артерии, вены, лимфатические сосуды и стволы нервов - в топографическом отношении представляют единый комплекс и ориентированы они главным образом по ходу артерий. Систематическое исследование регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка при аппендицитах применено впервые нами.
Вариабельность положения этого пучка обусловлена и взаимообусловлена расположением илеоцекального отдела кишок. Если определено местонахождение илеоцекального угла, то эта методика исследования может быть проведена достаточно уверенно. Появление боли, как патологической реакции при пальпации регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка, может служить подтверждением того, что снабжаемые ими орган или органы вовлечены в патологический процесс. При этом следует учитывать, что может иметь место не только аппендикулярный, но и илеоцекальный лимфаденит иного происхождения. На основании наших многочисленных клинических исследований можно утверждать, что при глубокой пальпации по ходу регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка при всех формах хронических аппендицитов, как правило, в той или иной степени обнаруживается выраженная болезненность. По нашим данным, это имеет место в 76% случаев.
Методика исследования: глубокая пальпация по всему ходу регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка, а также для сравнения - по ходу сосудисто-нервных пучков смежных органов. При этом производится сравнительная горизонтальная и вертикальная глубокая пальпация. Исследование производится в положении на спине и на левом боку при совершенно расслабленной брюшной стенке.
Если данные исследования болевых симптомов по ходу илеоцекального сосудисто-нервного пучка топографически соответствуют данным непосредственного исследования илеоцекального отдела кишок (червеобразного отростка), то это вселяет большую уверенность в правильности диагноза. Таким образом, данный этап исследования является не только достаточно солидным дополнением, но и проверкой данных предыдущих этапов исследования при аппендицитах.
5 этап - систематическое исследование периферических нервов пояснично-крестцового сплетения у детей при хронических аппендицитах.
На основании большого количества клинических наблюдений за распространением болей в правое бедро при аппендицитах мы давно уже пришли к глубокому убеждению, что «бедренный симптом» является сложным, зависящим не только от раздражений бедренного нерва, как это утверждалось и до сих пор утверждается в литературе, а чаще от раздражений других периферических нервов пояснично-крестцового сплетения. При аппендицитах нами отмечена явно выраженная зависимость невралгии тех или других периферических нервов пояснично-крестцового сплетения от места расположения слепой кишки и червеобразного отростка.
На основании современных данных литературы о структурных изменениях в окончаниях, в стволах нервов при воспалительных и других раздражениях в окружающих нерв тканях и многочисленных собственных клинических наблюдений можно с уверенностью утверждать, что невралгии и невриты периферических нервов пояснично-крестцового сплетения могут в соответствующих случаях сопровождать аппендициты, могут быть их симптомами и потому могут быть использованы в детской практике для постановки диагноза хронических аппендицитов. Но исследования периферических нервов пояснично-крестцового сплетения должны производиться только как дополнительные к непосредственному исследованию илеоцекального отдела кишок с червеобразным отростком и регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка; они могут быть использованы в комплексе с другими данными исследования, ибо невралгии указанных нервов бывают первичными или вторичными и сопровождают другие заболевания (аднекситы, колиты, мезентерииты и др.). Аппендициты с высоким поясничным расположением червеобразного отростка, особенно при заднем его положении, обычно сопровождаются более повышенной чувствительностью в области иннервации правых подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. При расположении червеобразного отростка в правой подвздошной области чаще наблюдается повышенная чувствительность по ходу ствола нерва и в области снабжения кожи наружным кожным нервом бедра (симптом Шуринка), обеими ветвями бедренно-полового нерва и сравнительно реже бедренными и запирательными нервами. При тазовом расположении червеобразного отростка отмечается повышенная чувствительность правого запирательного и седалищного нервов.
Для исследования состояния периферических нервов пояснично-крестцового сплетения при хронических аппендицитах мы пользуемся обычной методикой, принятой в невропатологии.
Невралгии периферических нервов правого пояснично-крестцового сплетения при аппендицитах встречаются довольно часто; в соответствующих случаях они могут быть использованы для диагностики аппендицитов.
Методика исследования периферических нервов требует от врача особого внимания, учета реактивности ребенка, а также определенных знаний по топографии нервов. Иначе исследование примет механический характер и принесет мало пользы.
Данные этого этапа исследования болевых симптомов во многих случаях являются не только значительным дополнением, но и проверкой данных предыдущих этапов исследования при аппендицитах. Они могут быть также использованы для топической диагностики аппендицита.
6 этап - исследование органо-кожных болевых зон (зоны Захарьина-Геда) у детей при хронических аппендицитах.
Общепризнанным является представление о сегментарном характере органо-кожных связей, согласно которому между висцеральным органом и дерматомом, относящимся к одному и тому же метамеру, имеется строго определенная врожденная связь. Правда, нет единогласия в вопросе о путях и характере этих связей. Вместе с тем, каждый внутренний орган снабжен рецепторами и в своей функциональной деятельности связан с высшими этажами нервной системы и через них с другими органами, в первую очередь с органами единой функциональной системы. Естественно, что в зависимости от характера, силы, длительности раздражений (болезни) во внутренних органах и от реактивности организма раздражения могут передаваться рефлекторным путем в различные этажи нервной системы и через них на другие внутренние органы, и прежде всего на органы единой с ним функциональной системы и на свой метамер, в том числе на дерматом, как древнюю филогенетическую метамерную связь. Клинически это может проявляться в повышенной чувствительности и болях в указанных органах и дерматомах, выявляющихся самопроизвольно или чаще при добавочных раздражениях, вызываемых исследующим. И все это не кажущиеся, не ложные в представлении некоторых авторов, а истинные боли. По нашим данным, зоны Захарьина-Геда при аппендицитах, как правило, выявляются в сегментах Д10-11 справа и слева (более выражено справа) и притом довольно часто - в 67,5%.
Далеко еще не выяснен механизм возникновения гиперестезии кожи в отдаленных сегментах. На основании наших клинических наблюдений можно с большой вероятностью утверждать, что заболевший орган брюшной полости (червеобразный отросток или другой), вовлекая в патологический процесс те или иные органы, в меньшей или большей степени включает и симптоматологию заболевшего органа, или органов, в том числе и их сегментарные гиперестезии кожи (зоны Захарьина-Геда). «Вторичные» зоны Захарьина-Геда при гепатозе, гепатохолецистите аппендикулярного происхождения, как правило, выявляются в Д6-9.
Наши клинические наблюдения дают основание присоединиться к мнению И. П. Ищенко, который, объясняя генез френикус-феномен при аппендицитах, указывает, что наличие данного феномена свидетельствует об осложнении аппендицита холециститом, перидуоденитом и др. По нашим данным, френикус-феномен при аппендицитах встречается чаще всего при его спутниках - гепатозах и гепатохолециститах.
Для распознавания аппендицитов можно воспользоваться зонами Захарьина - Геда как ориентировочной и контрольной методикой исследования. Мы обязательно применяем ее в неясных случаях с тем, чтобы определить, какой сегмент нервной системы ирритирован и каким внутренним органам этот сегмент соответствует.
По нашим наблюдениям, при воспалительных заболеваниях внутренних органов зоны Захарьина-Геда у детей проявляются более четко. Это, возможно, обусловлено тем, что у них эти филогенетические связи подавлены механизмами высших отделов нервной системы в меньшей степени, чем у взрослых.
7 этап - рентгенологическое исследование.
Рентгенологическая диагностика хронических аппендицитов, особенно после появления работ С. П. Григорьева, приобретает все большее и большее значение. Изучение данных рентгенологического исследования детей, больных хроническими аппендицитами, как специального метода исследования, в нашу задачу не входило. К дополнительному рентгенологическому исследованию для уточнения диагноза хронического аппендицита мы прибегали, как правило, в случаях, когда клинически не удавалось определить место расположения илеоцекального отдела кишок, при этом (на рентгеновском столе) производились пальпация и перкуссия илеоцекального отдела кишок с целью выявления болевой реакции.
8 этап исследования - обсуждение всех данных обследования - является заключительным и решающим в постановке диагноза. Как процесс изучения признаков болезни, методики их выявления, так и их обсуждение (анализ и синтез) должны основываться на достижениях передовой науки и практики.
Изложенная методика этапного исследования болевых симптомов при аппендицитах нами разрабатывается около 30 лет, и она основана на большом материале и оказалась эффективной.
Для распознавания хронических аппендицитов предложено большое количество болевых признаков и самые разнообразные методики их выявления. В литературе мы нашли описание 13 болевых точек и 48 болевых симптомов, предложенных различными авторами. Несмотря на это, распознавание аппендицитов, особенно у детей младших возрастных групп, остается далеко несовершенным. Естественно, возникает вопрос: почему же при постоянстве боли и таком огромном количестве болевых признаков диагностика аппендицитов остается несовершенной? Это объясняется многими причинами.
В описанных в литературе методиках исследования болевых признаков при аппендицитах в подавляющем большинстве случаев в должной мере не учитывалось многообразие анатомического субстрата и патофизиологических явлений, зависящих в значительной степени и от возрастных особенностей.
Среди анатомических причин, обусловливающих многообразие болевых признаков аппендицита, следует указать, с одной стороны, на большую вариабельность расположения и прикрепления илеоцекального отдела кишок, червеобразного отростка и его брыжеечки; с другой стороны,- на вариабельность строения и расположения сплетений и стволов вегетативной нервной системы и периферических нервов пояснично-крестцового сплетения, которые могут быть ирритированы при заболеваниях червеобразного отростка и слепой кишки.
Из данных литературы и наших исследований, касающихся положения и прикрепления илеоцекального отдела кишок и червеобразного отростка во внеутробном периоде, вытекает, что у детей всех возрастов слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой поясничной области и под печенью значительно чаще, чем у взрослых и лиц пожилого возраста, и реже в малом тазу; причем у детей до 3 лет подпеченочное и тазовое расположение слепой кишки с червеобразным отростком встречается чаще, чем у детей старших возрастных групп. Многообразие положения червеобразного отростка в брюшной полости и по отношению к илеоцекальному отделу кишок еще больше увеличивается в связи с такими вариациями, как опрокидывание, подворачивание и поворот по оси илеоцекального отдела кишок.
Учет указанных вариаций положения червеобразного отростка в брюшной полости и по отношению к илеоцекальному отделу кишок имеет большое значение как для постановки диагноза, так и во время операции.
Описанные в литературе болевые точки и болевые симптомы при аппендицитах, как правило, относятся к взрослым без учета возрастных особенностей.
Доказательством порочности учения о болевых точках при аппендицитах является тот факт, что первую так называемую «классическую» болевую точку Мек Берни в дальнейшем начали переносить в другие анатомические пункты, отрицая соответствие точки Мек Берни расположению отростка. В связи с этим на той же порочной основе возникли новые точки, претендующие на полное соответствие. Особенно выпукло обнаруживается это несоответствие у детей.
Несостоятельна также и методика выявления болевых точек при аппендицитах путем давления одним пальцем на определенную точку брюшной стенки. Эта методика возникла на том же порочном узколокалистическом основании. Боли при аппендицитах проявляются не только в одной точке или точках, но и значительно шире. Кроме того, врач, выявляя болевую точку давлением пальца па брюшную стенку, не знает, к какому органу или отделу кишок относится выявленная им болезненность.
Такая методика выявления болей при аппендицитах должна быть заменена более совершенным способом исследования - методической пальпацией, созданной отечественными учеными В. П. Образцовым, Н. Д. Стражеско и др., а также методикой сравнительной перкуссии с целью выявления болевой реакции. При указанных методах исследования болевые точки, как и многие другие малоценные болевые симптомы для распознавания аппендицитов, излишни.
Мы поставили перед собой задачу разработать методику этапного исследования болевых симптомов у детей при первично-хронических и рецидивирующих хронических аппендицитах как в стадии затишья (холодной), так и обострения (вторично-острый аппендицит).
По данным литературы и нашим клиническим наблюдениям, можно отметить несколько видов, в механизме проявления болевых ощущений при аппендицитах и в связи с этим их (болевых ощущений) различную локализацию.
Во-первых, боли проявляются в области червеобразного отростка и прилежащих участков кишечника (слепой, конечной части подвздошной кишки, илеоцекальной заслонки), вовлеченных в патологический процесс, вследствие раздражения патологическим процессом их рецепторов, при условии «поднятия» этих раздражений в высшие «этажи» центральной нервной системы, в кору головного мозга.
Во-вторых, боли при аппендицитах, как правило, выявляются по ходу регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка.
В-третьих, боли при этом заболевании часто проявляются в других органах и, прежде всего, в органах данной физиологической системы, вовлеченных в патологический процесс, главным образом, рефлекторным путем (желудок, печень и другие сопряженные заболевания, спутники болезни).
В-четвертых, болевые ощущения могут проявляться при заболеваниях внутренних органов, в том числе и при аппендицитах, в определенных невротомах на основе сохранившихся филогенетически древних метамерных рефлекторных связей, по типу зон Захарьина-Геда.
В-пятых, боли при аппендицитах могут проявляться по ходу периферических нервов пояснично-крестцового сплетения вследствие непосредственного вовлечения в ирритативный процесс прилежащей к пораженным отростку или его регионарным илеоцекальным лимфатическим узлам брюшины, забрюшинной клетчатки и проходящих здесь стволов указанных нервов.
Исходя из учения И. П. Павлова и его учеников, можно полагать, что нервная система и ее высшие механизмы принимают участие не только в реакции, но и в компенсации нарушений функций органов при аппендицитах, в том числе при переходе из стадии обострения хронического аппендицита в стадию затишья и субъективно ощущаемых патологических раздражений в неощущаемые.
Для выявления существующих ощущаемых (обострение) и неощущаемых раздражений или слабо выраженных и для определения, к каким органам они относятся, необходимы добавочные раздражения в виде исследования методикой пальпации, постукивания, уколов и т. д. В детской практике, особенно у маленьких детей, которые не в состоянии еще дать полной объективной оценки своим реакциям и не могут выразить их словами «больно», «болит», особое значение в диагностике приобретает учет двигательных защитных реакций, вызываемых добавочными раздражениями исследующим врачом.
Само собой разумеется, что для постановки диагноза аппендицита болевые симптомы должны быть использованы в комплексе с другими данными исследования больного.
В систему исследования болевых симптомов при хронических аппендицитах нами впервые введены систематические исследования периферических нервов пояснично-крестцового сплетения и регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка. В этой системе нами учтены возрастные особенности детей. Так, у маленьких детей, которые еще не могут дать полной оценки своим реакциям и правильно выразить их словами «больно», «болит», производится исследование, рассчитанное на вызывание тех или иных защитных двигательных реакций.
Мы выделяем восемь этапов исследования болевых симптомов при аппендицитах.
1 этап исследования - изучение анамнеза и жалоб. Прежде всего, следует отметить, что маленькие дети не предъявляют жалоб. Необходимо указать, что у маленьких детей боли при обострениях хронического аппендицита или при первичном остром обладают большей диффузностью, чем у взрослых и детей старших возрастных групп. Что касается иррадиации, концентрации и локализации боли при хронических аппендицитах в стадии обострения, то можно отметить следующее: чем старше ребенок, тем чаще он при последующих обострениях аппендицита локализует боли в области расположения илеоцекального отдела кишок. В фазе концентрации и локализации болей в области слепой кишки (червеобразного отростка) значительно облегчается постановка диагноза аппендицита у детей всех возрастных групп.
Анамнез и жалобы должны быть собраны тщательно с учетом всех возрастных особенностей, условий жизни, воспитания, перенесенных заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта. Важно выявить начало болезни. Боли при аппендицитах чаще всего являются первыми признаками проявления болезни.
2 этап исследования - ориентировочное и систематическое исследование органов брюшной полости. Цель исследования - выявить патологическое состояние того или иного органа, или системы органов брюшной полости методом пальпации и постукивания, а также другими методами с тем, чтобы при анализе и синтезе, постановке диагноза выяснить связь, взаимосвязь измененных органов и систем органов, установить ведущее звено в данной патологии организма. По-видимому, следует признать, что вовлеченные в страдание и в местный патологический процесс органы и системы органов с их клинической картиной являются в одно и то же время как бы отдельными заболеваниями и признаками основного заболевания.
Методика пальпации при ориентировочном и систематическом исследовании органов брюшной полости производится по В. П. Образцону и Н. Д. Стражеско.
Применяем дотированную сравнительную методику перкуссии и постукивания, начиная с таких частей тела (грудь, таз, бедро), которые не включены в местный болевой процесс; после этого только производится сравнительное постукивание в области расположения определенных органов живота (сравнительная органная перкуссия) и симметричных мест его.
3 этап - систематическое исследование методикой пальпации и постукивания области илеоцекального отдела кишок и червеобразного отростка.
В настоящее время твердо-установлено, что все внутренние органы снабжены рецепторами и обладают чувствительностью.
Характерной чертой интероцептивных импульсов является то, что при обычных, несильных раздражениях они субъективно проявляются слабыми ощущениями или совсем не ощущаются; они - подпороговые, как это нередко бывает при хронических аппендицитах в стадии затишья. Для выявления их чаще всего необходимы добавочные раздражения (исследования).
Школой К. М. Быкова доказана, а школой Б. И. Лаврентьева и другими авторами подтверждена высокая чувствительность илеоцекального отдела кишок, особенно червеобразного отростка. Так как последний является полостным органом очень малых размеров и очень вариабельным в своей величине и положении в брюшной полости и по отношению к илеоцекальному отделу кишок, органом, положение которого сравнительно редко может быть уверенно определено методом пальпации, то главное внимание исследующего должно быть направлено на установление положения и состояния слепой кишки и только после этого - прилежащих к ней отделов восходящей ободочной, конечной части подвздошной кишки и червеобразного отростка.
Методика исследования: поверхностная и глубокая пальпация, слабое и усиленное постукивание (дозированная перкуссия).
Положение ребенка - на спине, на левом боку, иногда - в стоячем положении.
Пальпацией по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско детально исследуются все части илеоцекального отдела кишок. Особое внимание обращается на пальпацию нижневнутренней стороны слепой кишки, где, как правило, отходит червеобразный отросток. Пальпацией производится отведение слепой кишки к середине, кнаружи, вверх и вниз, причем отмечаем, когда и где происходит усиление болей. Дети при этом (кроме жалоб на боли в определенных местах) реагируют приведением бедра к животу, отклонением туловища в больную сторону, гримасой боли, отстранением руки исследующего врача, защитным напряжением брюшной стенки, иногда всем телом, плачем.
Постукивание живота производится чаще не одним, а тремя пальцами, сложенными вместе в один уровень. Производится сравнительное постукивание в горизонтальном и вертикальном направлениях с различной силой в каждом отдельном случае (дозированная перкуссия). На болевые раздражения, вызываемые постукиванием по брюшной стенке в области расположения заболевшего червеобразного отростка, дети обычно реагируют словами «больно», «болит», гримасой боли, усиленным защитным напряжением брюшной стенки, некоторым сгибанием туловища в больную сторону, приведением правого бедра к животу, иногда всем телом и плачем. Часто ребенок отстраняет руку врача при попытке повторного постукивания в больной зоне, держа в этой зоне свои руки с целью защиты.
Учитывая, что слепая кишка с червеобразным отростком в подавляющем большинстве случаев располагается в заднем положении, а у детей часто высоко (в верхней части правой подвздошной области, в правой поясничной и под печенью), в детской практике особое значение приобретает методика пальпации и постукивания сзади поясничной области - так называемые «задние симптомы аппендицита».
Пальпация производится по В. П. Образцову и Розанову-Яуре, а постукивание - ульнарной стороной кисти правой руки.
Как при пальпации, так и при постукивании правой поясничной области над гребнями подвздошных костей, в области треугольника Пти, дети, страдающие аппендицитом, при высоком заднем расположении червеобразного отростка обычно реагируют на боль словами «больно», «болит», а также усиленным отклонением туловища в больную сторону, что особенно важно учитывать у детей раннего возраста. У детей «задние симптомы» при аппендицитах встречаются сравнительно часто, ибо у них более часто отмечается высокое расположение червеобразного отростка. Недооценка этих симптомов при аппендицитах, особенно в детской практике, может повести к неправильным заключениям.
В диагностике хронического аппендицита, особенно в стадии обострения, существенное значение имеют положительные симптомы Ровзинга, Гуревича, Варламова, Ситковского, Воскресенского, боли при усиленном кашле и движениях. Все эти симптомы настойчиво указывают, как и сам ребенок пальцем, на боли в месте расположения слепой кишки с червеобразным отростком. Эти симптомы до некоторой степени являются и топическими признаками аппендицита.
В детской практике при распространении патологического процесса из червеобразного отростка, при раздражениях брюшины, перитонитах пользуемся также всеми признанными симптомами защитного напряжения брюшной стенки и Щеткина - Блюмберга. Необходимо только отметить, что симптомы Щеткина - Блюмберга и защитное напряжение брюшной стенки в раннем детском возрасте, как и в старческом, в силу возрастных особенностей, зависящих, по-видимому, главным образом от состояния нервной системы, ее высших отделов, не так четко выступают, как у взрослых и детей старших возрастов. Особенно неясно эти симптомы выражены у маленьких детей, к тому же ослабленных, находящихся в состоянии интоксикации (угнетение центральной нервной системы). В таких случаях для постановки диагноза большое значение имеет методика сравнительного дозированного постукивания.
4 этап - систематическое исследование методикой глубокой пальпации регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка.
По современным представлениям червеобразный отросток человека, как орган, и его приводящие и отводящие сосудистые и нервная системы представляют единый анатомо-физиологический комплекс, системы которого приспособлены и координируются нервной системой, ее высшим регуляторным аппаратом.
При современном уровне наших знаний не всегда представляется возможным решить вопрос, в какой степени те или другие компоненты илеоцекального сосудисто-нервного пучка вовлекаются в процесс при аппендицитах и являются источником болевых реакций при их глубокой пальпации. Но с практической точки зрения, а также клинического исследования важно то, что компоненты - артерии, вены, лимфатические сосуды и стволы нервов - в топографическом отношении представляют единый комплекс и ориентированы они главным образом по ходу артерий. Систематическое исследование регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка при аппендицитах применено впервые нами.
Вариабельность положения этого пучка обусловлена и взаимообусловлена расположением илеоцекального отдела кишок. Если определено местонахождение илеоцекального угла, то эта методика исследования может быть проведена достаточно уверенно. Появление боли, как патологической реакции при пальпации регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка, может служить подтверждением того, что снабжаемые ими орган или органы вовлечены в патологический процесс. При этом следует учитывать, что может иметь место не только аппендикулярный, но и илеоцекальный лимфаденит иного происхождения. На основании наших многочисленных клинических исследований можно утверждать, что при глубокой пальпации по ходу регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка при всех формах хронических аппендицитов, как правило, в той или иной степени обнаруживается выраженная болезненность. По нашим данным, это имеет место в 76% случаев.
Методика исследования: глубокая пальпация по всему ходу регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка, а также для сравнения - по ходу сосудисто-нервных пучков смежных органов. При этом производится сравнительная горизонтальная и вертикальная глубокая пальпация. Исследование производится в положении на спине и на левом боку при совершенно расслабленной брюшной стенке.
Если данные исследования болевых симптомов по ходу илеоцекального сосудисто-нервного пучка топографически соответствуют данным непосредственного исследования илеоцекального отдела кишок (червеобразного отростка), то это вселяет большую уверенность в правильности диагноза. Таким образом, данный этап исследования является не только достаточно солидным дополнением, но и проверкой данных предыдущих этапов исследования при аппендицитах.
5 этап - систематическое исследование периферических нервов пояснично-крестцового сплетения у детей при хронических аппендицитах.
На основании большого количества клинических наблюдений за распространением болей в правое бедро при аппендицитах мы давно уже пришли к глубокому убеждению, что «бедренный симптом» является сложным, зависящим не только от раздражений бедренного нерва, как это утверждалось и до сих пор утверждается в литературе, а чаще от раздражений других периферических нервов пояснично-крестцового сплетения. При аппендицитах нами отмечена явно выраженная зависимость невралгии тех или других периферических нервов пояснично-крестцового сплетения от места расположения слепой кишки и червеобразного отростка.
На основании современных данных литературы о структурных изменениях в окончаниях, в стволах нервов при воспалительных и других раздражениях в окружающих нерв тканях и многочисленных собственных клинических наблюдений можно с уверенностью утверждать, что невралгии и невриты периферических нервов пояснично-крестцового сплетения могут в соответствующих случаях сопровождать аппендициты, могут быть их симптомами и потому могут быть использованы в детской практике для постановки диагноза хронических аппендицитов. Но исследования периферических нервов пояснично-крестцового сплетения должны производиться только как дополнительные к непосредственному исследованию илеоцекального отдела кишок с червеобразным отростком и регионарного илеоцекального сосудисто-нервного пучка; они могут быть использованы в комплексе с другими данными исследования, ибо невралгии указанных нервов бывают первичными или вторичными и сопровождают другие заболевания (аднекситы, колиты, мезентерииты и др.). Аппендициты с высоким поясничным расположением червеобразного отростка, особенно при заднем его положении, обычно сопровождаются более повышенной чувствительностью в области иннервации правых подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. При расположении червеобразного отростка в правой подвздошной области чаще наблюдается повышенная чувствительность по ходу ствола нерва и в области снабжения кожи наружным кожным нервом бедра (симптом Шуринка), обеими ветвями бедренно-полового нерва и сравнительно реже бедренными и запирательными нервами. При тазовом расположении червеобразного отростка отмечается повышенная чувствительность правого запирательного и седалищного нервов.
Для исследования состояния периферических нервов пояснично-крестцового сплетения при хронических аппендицитах мы пользуемся обычной методикой, принятой в невропатологии.
Невралгии периферических нервов правого пояснично-крестцового сплетения при аппендицитах встречаются довольно часто; в соответствующих случаях они могут быть использованы для диагностики аппендицитов.
Методика исследования периферических нервов требует от врача особого внимания, учета реактивности ребенка, а также определенных знаний по топографии нервов. Иначе исследование примет механический характер и принесет мало пользы.
Данные этого этапа исследования болевых симптомов во многих случаях являются не только значительным дополнением, но и проверкой данных предыдущих этапов исследования при аппендицитах. Они могут быть также использованы для топической диагностики аппендицита.
6 этап - исследование органо-кожных болевых зон (зоны Захарьина-Геда) у детей при хронических аппендицитах.
Общепризнанным является представление о сегментарном характере органо-кожных связей, согласно которому между висцеральным органом и дерматомом, относящимся к одному и тому же метамеру, имеется строго определенная врожденная связь. Правда, нет единогласия в вопросе о путях и характере этих связей. Вместе с тем, каждый внутренний орган снабжен рецепторами и в своей функциональной деятельности связан с высшими этажами нервной системы и через них с другими органами, в первую очередь с органами единой функциональной системы. Естественно, что в зависимости от характера, силы, длительности раздражений (болезни) во внутренних органах и от реактивности организма раздражения могут передаваться рефлекторным путем в различные этажи нервной системы и через них на другие внутренние органы, и прежде всего на органы единой с ним функциональной системы и на свой метамер, в том числе на дерматом, как древнюю филогенетическую метамерную связь. Клинически это может проявляться в повышенной чувствительности и болях в указанных органах и дерматомах, выявляющихся самопроизвольно или чаще при добавочных раздражениях, вызываемых исследующим. И все это не кажущиеся, не ложные в представлении некоторых авторов, а истинные боли. По нашим данным, зоны Захарьина-Геда при аппендицитах, как правило, выявляются в сегментах Д10-11 справа и слева (более выражено справа) и притом довольно часто - в 67,5%.
Далеко еще не выяснен механизм возникновения гиперестезии кожи в отдаленных сегментах. На основании наших клинических наблюдений можно с большой вероятностью утверждать, что заболевший орган брюшной полости (червеобразный отросток или другой), вовлекая в патологический процесс те или иные органы, в меньшей или большей степени включает и симптоматологию заболевшего органа, или органов, в том числе и их сегментарные гиперестезии кожи (зоны Захарьина-Геда). «Вторичные» зоны Захарьина-Геда при гепатозе, гепатохолецистите аппендикулярного происхождения, как правило, выявляются в Д6-9.
Наши клинические наблюдения дают основание присоединиться к мнению И. П. Ищенко, который, объясняя генез френикус-феномен при аппендицитах, указывает, что наличие данного феномена свидетельствует об осложнении аппендицита холециститом, перидуоденитом и др. По нашим данным, френикус-феномен при аппендицитах встречается чаще всего при его спутниках - гепатозах и гепатохолециститах.
Для распознавания аппендицитов можно воспользоваться зонами Захарьина - Геда как ориентировочной и контрольной методикой исследования. Мы обязательно применяем ее в неясных случаях с тем, чтобы определить, какой сегмент нервной системы ирритирован и каким внутренним органам этот сегмент соответствует.
По нашим наблюдениям, при воспалительных заболеваниях внутренних органов зоны Захарьина-Геда у детей проявляются более четко. Это, возможно, обусловлено тем, что у них эти филогенетические связи подавлены механизмами высших отделов нервной системы в меньшей степени, чем у взрослых.
7 этап - рентгенологическое исследование.
Рентгенологическая диагностика хронических аппендицитов, особенно после появления работ С. П. Григорьева, приобретает все большее и большее значение. Изучение данных рентгенологического исследования детей, больных хроническими аппендицитами, как специального метода исследования, в нашу задачу не входило. К дополнительному рентгенологическому исследованию для уточнения диагноза хронического аппендицита мы прибегали, как правило, в случаях, когда клинически не удавалось определить место расположения илеоцекального отдела кишок, при этом (на рентгеновском столе) производились пальпация и перкуссия илеоцекального отдела кишок с целью выявления болевой реакции.
8 этап исследования - обсуждение всех данных обследования - является заключительным и решающим в постановке диагноза. Как процесс изучения признаков болезни, методики их выявления, так и их обсуждение (анализ и синтез) должны основываться на достижениях передовой науки и практики.
Изложенная методика этапного исследования болевых симптомов при аппендицитах нами разрабатывается около 30 лет, и она основана на большом материале и оказалась эффективной.