Брюшнотифозный аппендицит у детей


Имеются случаи, когда с диагнозом острый аппендицит доставляются в хирургическое отделение больные брюшным тифом. По данным В. М. Тоцкого, 10 больных брюшным тифом принято в хирургическое отделение Симферополя с диагнозом острый аппендицит или «острый живот». Большинство из них оперировано с диагнозом острый аппендицит. На операции изменения со стороны червеобразных отростков оказались мало выраженными. В илеоцекальном углу выявлены изменения, характерные для брюшного тифа. Такие же ошибки в диагностике описаны рядом других авторов. 4 детей, больных брюшным тифом, ошибочно оперировал с диагнозом острый аппендицит М. Г. Рамм. Ошибочно оперировал брюшнотифозного ребенка по поводу острого аппендицита и В. А. Шаак.

В клинике хирургии детского возраста Киевского медицинского института за 9 лет наблюдали 12 больных брюшным тифом и одного - паратифом В. Указанные больные в возрасте 4-15 лет госпитализированы по скорой помощи с диагнозом острый аппендицит. У 7 больных после длительного наблюдения в стационаре диагноз острый аппендицит был снят и поставлен диагноз брюшной тиф. Остальные 6 больных оперированы. У них выявлены изменения червеобразных отростков, характерные для острого аппендицита, причем у 2 больных был флегмонозный аппендицит. Случаи ошибочной диагностики острого аппендицита чаще наблюдались в первые дни заболевания брюшным тифом, когда клиника последнего еще не успела развиться. Наряду с ошибками в диагностике рядом авторов и нами наблюдались случаи, когда аппендицит возникал на фоне брюшного тифа как осложнение последнего. Это подтверждено на вскрытии умерших от брюшного тифа, у которых при жизни диагноз перфоративного аппендицита не был поставлен.

По статистике Маделунга, среди 959 больных, умерших от перфорации брюшнотифозных язв, 51 был с прободением червеобразного отростка (нераспознанным при жизни). Р. С. Манукян на 50 вскрытий больных, умерших от брюшного тифа, наблюдал одного умершего с прободением червеобразного отростка. В клинике тифозный аппендицит наблюдали также ряд авторов.

Мы наблюдали, мальчика Д., 6 лет, перевезенного машиной скорой помощи из соматической больницы 20/Х в 7 час. с диагнозом острый аппендицит. Ребенок находился в соматической больнице с 10/Х по 15/Х с диагнозом «вяло текущая форма ревматизма». 15/Х выписан в удовлетворительном состоянии, а вечером того же дня температура повысилась до 37,4°. 16/Х доставлен повторно в ту же соматическую больницу с температурой 39,3°, с жалобами на головную боль, боль в горле. В последующие дни температура держалась на высоких цифрах в пределах 39° Отмечены нерезко выраженные катаральные явления. 19/Х ребенок стал жаловаться на боли в животе. Была два раза рвота. Стул жидкий, был три раза. 20/Х боли в правой подвздошной области усилились. Появился симптом мышечной защиты (там же). Стул был один раз, обильный. Анализ крови (17/Х): гемоглобин - 85%, лейкоцитов – 8 800, э. - 0, п. - 16, с. - 63, л. - 14, м. - 7. РОЭ - 42 мм в час. 20/Х осмотрен хирургом и с диагнозом острый аппендицит направлен в хирургический стационар. Объективно при поступлении: кожные покровы чисты, зев слегка гиперемирован, язык влажный, обложен белым налетом, температура - 36,4°, пульс - 108 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Легкие в норме. Тоны сердца слегка приглушены. Определяется систолический шум на верхушке. Живот слегка вздут, болезнен при пальпации в нижней половине и больше справа в подвздошной области. При пальпации этой области ребенок напрягает брюшную стенку. Печень +2 см, селезенка не пальпируется. Ребенок осмотрен педиатром. Объективные данные те же. Через 3 часа повторный осмотр хирурга. Болезненность в правой подвздошной области усилилась, однако живот остается мягким. В последующие часы боль в правой подвздошной области усилилась. 20/Х в 14 час на широком консилиуме врачей во главе с проф. А. Р. Шуринком поставлен диагноз острый аппендицит с тенденцией к нарастанию явлений. Показана операция.

20/Х в 15 часов операция под эфирно-кислородным наркозом. В брюшной полости серозный выпот. Червеобразный отросток расположен ретроцекально, в нежных спайках. Произведено ретроградное выделение отростка. Он оказался напряженным, гиперемированным. В терминальном отделе подвздошной кишки пейеровы бляшки не выявлены. В брыжейке тонкого кишечника много плотных увеличенных лимфоузлов. Один из них взят для патологогистологического исследования. Произведена аппендэктомия. В брюшную полость введено 500 000 ед. колимицина.

Послеоперационный диагноз: простой аппендицит, острый мезентериальный лимфаденит, серозный перитонит. Патолого-гистологический диагноз: хронический аппендицит (с обострением). В лимфоузле, взятом для патолого-гистологического исследования, выявлено небольшое раздражение ретикулярной стромы, нежные прослойки соединительной ткани и большое количество геморрагии. В послеоперационном периоде температура держалась на высоких цифрах (до 40°). 27/Х температура снизилась до 35,4°. 22/Х анализ крови: эритроцитов - 3 500.000, гемоглобин - 66%, лейкоцитов - 7100, э.-0, п.-25, с-45, л-26, м.-4, РОЭ-17 мм в час. Посев крови на желчь, произведенный дважды, дал рост брюшнотифозной палочки. Реакция Видаля положительная. 26/Х сняты швы, заживление первичным натяжением, 27/Х переведен в инфекционную больницу для дальнейшего лечения от брюшного тифа. Выздоровление.

Наряду с осложнением брюшного тифа аппендицитом, описаны случаи, когда брюшной тиф и аппендицит протекали параллельно.

Среди наблюдавшихся нами больных, оперированных во время брюшного тифа по поводу острого аппендицита, трудно было установить, являлся ли аппендицит осложнением брюшного тифа или он протекал параллельно.

Аппендицит и брюшной тиф могут встречаться одновременно вследствие распространения процесса из соседних участков кишечника. Червеобразный отросток, находясь в центре пораженного тифозным процессом участка кишки, подвергается отеку и гиперемии, которые сопровождают тифозный процесс в кишках. Аппендицит в период брюшного тифа может развиться также вследствие попадания тифозных бацилл из лимфатической системы зева в лимфатическую систему червеобразного отростка.

Иногда явления острого аппендицита у больных брюшным тифом бывают настолько выраженными, что хирург, заведомо зная о наличии у больного какого-то инфекционного заболевания, все же решает оперировать больного по поводу аппендицита.

Мы наблюдали мальчика М., 13 лет, доставленного 4/VIII в 15 час. 30 мин. машиной скорой помощи из инфекционной больницы с диагнозом острый аппендицит. 31/VII температура повысилась до 40°, появились головная боль, боль в животе и тошнота. С подозрением на инфекционное заболевание мальчик 2/VIII госпитализирован в инфекционную больницу. Анализ крови 4/VIII: гемоглобин - 76%, лейкоцитов - 9.300, э.- 0,5, миэлоцитов - 0,5, ю. - 1,5%, п. - 23,5, с - 51,5, л - 18, м. - 4,5, РОЭ - 50 мм в час.

Объективно при поступлении в хирургическое отделение: общее состояние больного тяжелое, положение вынужденное - на правом боку с приведенными к животу коленями, сознание сохранено. Жалуется на боли в животе и головную боль, часто кашляет сухим кашлем. Язык суховат, обложен белым налетом, пульс - 88 в 1 мин., температура - 38,6°. Ниже угла правой лопатки прослушивается ослабленное дыхание. Живот не вздут, нижняя его половина отстает при дыхании. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, больше выраженное справа. При пальпации отмечается болезненность по всему животу и резкая болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга там же, резко положительный. Печень +3 см (перкуторно), пальпация невозможна из-за резкой болезненности и напряжения брюшной стенки. Ребенок осмотрен педиатром, поставлен диагноз «пневмония?». Высказано мнение, что ие исключена возможность острого хирургического заболевания органон брюшной полости, Ввиду ухудшения состояния мальчик 4/VIII и 19 час. 30 мин. оперирован с диагнозом острый аппендицит. Под местным обезболиванием 0,25% новокаином с добавлением эфирно-кислородного наркоза вскрыта брюшная полость. Червеобразный отросток длиной около 16 см в диаметре 0,9-1 см резко гиперемирован, отечен, верхушка его колбообразно раздута, напряжена. Произведена типичная аппендэктомия с погружением культи отростка кисетным швом. В брюшную полость введено по 150 000 МЕ пенициллина и стрептомицина. Брюшная стенка послойно зашита.

Послеоперационный диагноз: флегмонозный аппендицит, эмпиема отростка. В послеоперационном периоде продолжались головная боль и боль в животе. Температура держалась на высоких цифрах - до 39,6°. До 7/VIII стул жидкий. Сознание спутанное. 6/VIII получено сообщение из инфекционной больницы о том, что у мальчика подтвердился диагноз «брюшной тиф». Анализ крови 8/VI1I; эритроцитов- 5 800.000, гемоглобин 80%, лейкоцитов - 4300, э.- 0, п.- 15, с.- 69, л.- 15, м.- 1, РОЭ - 7 мм в час. 9/VIII сняты скобки, заживление первичным натяжением. 11/VIII переведен в инфекционную больницу для дальнейшего лечения по поводу брюшного тифа. Выздоровление.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и брюшного тифа остается в некоторых случаях трудной, особенно в первые дни заболевания брюшным тифом, когда отсутствуют характерные для него симптомы (головная боль, высокая температура, лейкопения, отставание пульса от температуры и др.). Среди наблюдавшихся нами больных головная боль отсутствовала у семи. Возможно, что эти данные являются не совсем точными, так как у трех детей в возрасте 4 лет трудно установить наличие головной боли. Однако головная боль отсутствовала и у трех детей 8 лет и старше. То же - в отношении лейкопении. Она была выражена у троих, в то же время у других (также трое) больных был выражен лейкоцитоз. Следует все же отметить, что в большинстве случаев при тщательно собранном анамнезе, углубленном изучении клинической картины и лабораторных исследований таких ошибок может наблюдаться меньше.

Течение аппендицита при брюшном тифе в последние годы так же, как и течение брюшного тифа, стало более благоприятным благодаря применению антибиотиков. Бурное течение брюшного тифа и хирургические осложнения при нем наблюдаются в настоящее время значительно реже. Все же нужно помнить о возможности ошибок в диагностике, о возможных осложнениях брюшного тифа аппендицитом, а также о возможном параллельном заболевании брюшным тифом и аппендицитом.

Среди наблюдавшихся нами больных (оперированных и неоперированных) летальных исходов не было.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: