Ревизия терминального отдела подвздошной кишки при операции по поводу острого аппендицита у детей
Нередко приходится встречаться с рядом заболеваний, вызванных дивертикулом Меккеля (дивертикулит, непроходимость кишок и др.), которые по своему клиническому течению напоминают острый аппендицит.
Дооперационная диагностика указанных заболеваний крайне трудна. К настоящему времени описаны единичные наблюдения, когда правильный диагноз дивертикулита или вызванной им непроходимости кишок был установлен до операции. Большинство больных с указанными заболеваниями оперируются с диагнозом острый аппендицит, а окончательный диагноз устанавливается во время операции. Поэтому особое значение приобретает обнаружение во время операции дивертикула Меккеля и вызванной им патологии.
Хирургическая патология дивертикула Меккеля у детей освещена недостаточно. Ознакомление с приведенными наблюдениями показывает, что у ряда врачей нет соответствующей настороженности в отношении заболеваний, вызванных дивертикулом Меккеля. Видимо, поэтому и до настоящего времени встречаются случаи, когда хирург, удаляя червеобразный отросток, не производит при показаниях ревизию терминального отдела тонкой кишки с целью исключения патологии дивертикула Меккеля. Нераспознанное заболевание дивертикула в ряде случаев требует повторной операции, а иногда приводит к неблагоприятным исходам.
За пятнадцать лет в клинике хирургии детского возраста находилось на лечении 68 детей с различной патологией дивертикула Меккеля. У 22 из них эта патология сочеталась с острым аппендицитом и была распознана во время операции. Кроме того, у пяти детей, оперированных с диагнозом острый аппендицит, во время операции был удален червеобразный отросток, а патология дивертикула Меккеля не была распознана. Пришлось прибегнуть к операции. Подобные наблюдения представляют значительный интерес для практических врачей. Приводим эти наблюдения.
Наблюдение 1. Элла Ш., 5 лет, доставлена каретой скорой помощи по поводу кишечного кровотечения, болей в животе, рвоты. Из анамнеза установлено, что в четырехлетнем возрасте девочка была оперирована по поводу схваткообразных болей в животе, сопровождавшихся рвотой, с диагнозом острый аппендицит. Во время операции в брюшной полости выявлен серозно-мутный, слегка кровянистый выпот. Червеобразный отросток был мало изменен. Неосложненный острый аппендицит не мог служить причиной такого выпота, однако этому не придали значения. После аппендэктомии больную периодически беспокоили схваткообразные боли в животе, временами рвота. Указанные боли и рвоту объясняли глистной инвазией, гепатитом и другими заболеваниями. Проводимое лечение эффекта не приносило. Спустя 13 месяцев после операции появилось кишечное кровотечение. Оно сопровождалось приступообразными болями в животе, во время которых больная корчилась, извивалась, принимала коленно-локтевое положение. Консультирована многими специалистами. Высказывались предположения о саркоматозе кишечника, абдоминальной пурпуре, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и т. д.
Общее состояние вне приступа мало нарушено. Бледна. Кожа чистая. Пульс 112 ударов в одну минуту, ритмичен. Органы груди без патологических изменений. Живот мягок, болезнен на уровне пупка справа. Печень выступает из подреберья на 1-1,5 см, мало болезненна. Селезенка не пальпируется. При исследовании прямой кишки - ампула пуста, на извлеченном пальце кровь темно-вишневого цвета. Нв - 58%, эритроциты - 3 850.000, РОЭ -23 мм/час. Моча - в норме.
В последующем кишечное кровотечение периодически повторялось, в связи с чем было высказано предположение о кровоточащей язве дивертикула Меккеля. 3/1 произведена лапаротомия, во время которой выявлен дивертикул Меккеля с язвой слизистой. Дивертикул клиновидно иссечен. Послеоперационное течение без осложнений. Выписана спустя 2 недели после операции. Кровотечение и боли в животе прекратились. В настоящее время здорова.
Наблюдение 2. Саша П., 9 лет, доставлен каретой скорой помощи 6 сентября по поводу болей в животе. Болеет около 1,5 лет. В апреле появились боли в животе, сопровождавшиеся рвотой. Тогда же был установлен острый аппендицит и произведена аппендэктомия. После операции боли в животе продолжались. Во время их усиления отмечалась частая рвота (по 7-8 раз в сутки). Повторно находился в хирургическом и терапевтическом стационарах. Предполагали ангиохолит, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Лечили зондированием, блокадами, атропином и т. д. Эффект не достигнут.
При поступлении состояние больного мало нарушено. Кожа чистая, бледная. Пульс - 96 ударов в минуту, ритмичен. Органы груди - без патологических изменений. Живот правильной формы, нерезко болезнен при пальпации и постукивании в правой половине на уровне пупка и несколько ниже его. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Через сутки после поступления появилось кишечное кровотечение, в связи с чем 8/IX был оперирован с диагнозом кровоточащая язва дивертикула Меккеля. Во время операции обнаружен дивертикул Меккеля с каллезной язвой. Произведена резекция отрезка кишки вместе с дивертикулом. После второй операции больной выздоровел. Осмотрен спустя четыре года - здоров.
Наблюдение 3. Витя Ч., 5 лет 6 месяцев, доставлен каретой скорой помощи 11 октября. Заболел накануне. Появились боли в животе, повторная рвота. На следующий день боли усилились. Участилась рвота. При поступлении общее состояние нарушено. Кожа бледная. Язык обложен, влажен! Пульс - 110 ударов в одну минуту, ритмичен. Органы груди - без патологических изменений. Живот вздут, резко болезнен при пальпации и постукивании в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Оперирован с диагнозом острый аппендицит. Во время операции в брюшной полости обнаружен серозный выпот. Червеобразный отросток гиперемирован, отечен. В просвете тонкой кишки пальпируются аскариды. Обнаруженные изменения отнесены за счет острого аппендицита и аскаридоза. Хирург ограничился удалением червеобразного отростка. Ревизия тонкой кишки не производилась. В послеоперационном периоде больной продолжал жаловаться на боли в животе. На третьи сутки боли усилились, приняли схваткообразный характер, участилась рвота. Состояние больного значительно ухудшилось, в связи с чем на четвертые сутки он оперирован повторно с диагнозом непроходимость кишок. В брюшной полости геморрагическая жидкость. Обнаружено, что две петли тонкой кишки перетянуты дивертикулом Меккеля и тяжом, фиксированным к брыжейке. Ущемленная в кольце и завернутая петля кишки вместе с находящимися на ней дивертикулом некротизирована. Произведены освобождение и разворот ущемленной петли, а затем резекция ее в пределах здоровых тканей. Послеоперационное течение - без осложнений. Выписан через 16 дней. При гистологическом исследовании червеобразного отростка обнаружен острый аппендицит.
Наблюдение 4. Вася К., 2 года 8 месяцев, поступил 24/1 с диагнозом острый аппендицит. В возрасте 1 года 2 месяцев перенес лобэктомию по поводу множественных абсцессов правого легкого. Заболел накануне. Появились боли в животе, обильная рвота. Ночь не спал, был беспокоен, отказывался от еды. При поступлении состояние нарушено. Вял, бледен. Синева под глазами. Стонет. В паховых областях и на правой ягодице участки стрептодермии. Язык обложен, влажен. Пульс - 148 ударов в одну минуту, ритмичен. Правая половина груди мало принимает участия в акте дыхания. Дыхание справа определяется только на уровне лопаточной ости. Слева дыхание жестковатое. Сердце смещено вправо, первый тон не чист. Живот напряжен и резко болезнен при пальпации и постукивании в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Оперирован с диагнозом острый аппендицит. В брюшной полости гной с запахом кишечной палочки. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток гангренозно изменен. Аппендэктомия. Брюшная полость дренирована. В послеоперационном периоде состояние больного продолжало оставаться тяжелым. На пятый день боли в животе усилились, участилась рвота. На шестые сутки оперирован повторно с явлениями непроходимости кишок. Установлено, что флегмонозно измененный дивертикул Меккеля фиксирован своей верхушкой к одной из петель тонкой кишки и вызвал непроходимость. После удаления дивертикула (спустя 22 дня) больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Наблюдение 5. Вася О., 8 лет, доставлен каретой скорой помощи 30/I с жалобами на боли в животе. Впервые боли в животе появились в сентябре 1960 г. Тогда же был оперирован с диагнозом острый аппендицит. Во время операции в брюшной полости обнаружен серозный выпот. Червеобразный отросток гиперемирован, отечен. Произведена аппендэктомия. После операции больной периодически отмечал боли в животе. Около 12 часов 29/I боли значительно усилились, приобрели приступообразный характер, появилась рвота. Стула не было, газы не отходили.
При поступлении состояние несколько нарушено. Беспокоит жажда. Кожа чистая, язык влажен. Органы груди - без патологических изменений. Пульс -120 ударов в одну минуту, ритмичен. Живот вздут. В нижней части эпигастрия определяется симптом Валя. При исследовании через прямую кишку - ампула пуста, зияет. Во время обзорной рентгеноскопии брюшной полости обнаружено два горизонтальных уровня в левом верхнем квадранте. Оперирован с диагнозом спаечная непроходимость кишок. В брюшной полости значительное количество серозной жидкости. Обнаружено опухолевидное образование около двух сантиметров в диаметре, которое своим периферическим отделом было припаяно к передней брюшной стенке в области пупочного кольца, а центральным переходило в дивертикул Меккеля. Вокруг указанного образования завернулась петля кишки. После разворота и отсечения этого образования от пупка произведена резекция отрезка кишки вместе с дивертикулом. Послеоперационное течение - без осложнений. Выписан через 12 дней. После второй операции боли в животе прекратились.
Удаленное образование представляло собой дивертикул Меккеля и энтерокисту, которая располагалась между вершиной дивертикула и пупком. Полости указанных образований не сообщались между собой.
Для изученных больных характерно следующее. Все они жаловались на боли в животе и в первый раз оперированы с диагнозом острый аппендицит. Во время операции изменения, обнаруженные со стороны червеобразного отростка, в большинстве случаев не соответствовали клинической картине заболевания. Тем не менее, первая операция свелась лишь к удалению червеобразного отростка. Ревизия терминальной части подвздошной кишки в этих случаях не производилась. Лишь в одном наблюдении ввиду крайне тяжелого состояния больного и наличия гангренозного аппендицита и колибациллярного перитонита не было прямых показаний для ревизий тонкой кишки.
Удаление червеобразного отростка в этих случаях, естественно, не привело к выздоровлению. Нарастали явления, вызванные патологией дивертикула Меккеля, в связи с чем произведены повторные оперативные вмешательства. И лишь после этого наступило выздоровление.
Приведенные наблюдения показывают, что при оперативном удалении червеобразного отростка необходимо помнить о ревизии терминального отдела подвздошной кишки (до 1 метра) для исключения патологии дивертикула Меккеля. Такая ревизия обязательна при наличии в брюшной полости серозного и особенно серозно-геморрагического выпота и отсутствии выраженных деструктивных изменений со стороны червеобразного отростка.
Дооперационная диагностика указанных заболеваний крайне трудна. К настоящему времени описаны единичные наблюдения, когда правильный диагноз дивертикулита или вызванной им непроходимости кишок был установлен до операции. Большинство больных с указанными заболеваниями оперируются с диагнозом острый аппендицит, а окончательный диагноз устанавливается во время операции. Поэтому особое значение приобретает обнаружение во время операции дивертикула Меккеля и вызванной им патологии.
Хирургическая патология дивертикула Меккеля у детей освещена недостаточно. Ознакомление с приведенными наблюдениями показывает, что у ряда врачей нет соответствующей настороженности в отношении заболеваний, вызванных дивертикулом Меккеля. Видимо, поэтому и до настоящего времени встречаются случаи, когда хирург, удаляя червеобразный отросток, не производит при показаниях ревизию терминального отдела тонкой кишки с целью исключения патологии дивертикула Меккеля. Нераспознанное заболевание дивертикула в ряде случаев требует повторной операции, а иногда приводит к неблагоприятным исходам.
За пятнадцать лет в клинике хирургии детского возраста находилось на лечении 68 детей с различной патологией дивертикула Меккеля. У 22 из них эта патология сочеталась с острым аппендицитом и была распознана во время операции. Кроме того, у пяти детей, оперированных с диагнозом острый аппендицит, во время операции был удален червеобразный отросток, а патология дивертикула Меккеля не была распознана. Пришлось прибегнуть к операции. Подобные наблюдения представляют значительный интерес для практических врачей. Приводим эти наблюдения.
Наблюдение 1. Элла Ш., 5 лет, доставлена каретой скорой помощи по поводу кишечного кровотечения, болей в животе, рвоты. Из анамнеза установлено, что в четырехлетнем возрасте девочка была оперирована по поводу схваткообразных болей в животе, сопровождавшихся рвотой, с диагнозом острый аппендицит. Во время операции в брюшной полости выявлен серозно-мутный, слегка кровянистый выпот. Червеобразный отросток был мало изменен. Неосложненный острый аппендицит не мог служить причиной такого выпота, однако этому не придали значения. После аппендэктомии больную периодически беспокоили схваткообразные боли в животе, временами рвота. Указанные боли и рвоту объясняли глистной инвазией, гепатитом и другими заболеваниями. Проводимое лечение эффекта не приносило. Спустя 13 месяцев после операции появилось кишечное кровотечение. Оно сопровождалось приступообразными болями в животе, во время которых больная корчилась, извивалась, принимала коленно-локтевое положение. Консультирована многими специалистами. Высказывались предположения о саркоматозе кишечника, абдоминальной пурпуре, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и т. д.
Общее состояние вне приступа мало нарушено. Бледна. Кожа чистая. Пульс 112 ударов в одну минуту, ритмичен. Органы груди без патологических изменений. Живот мягок, болезнен на уровне пупка справа. Печень выступает из подреберья на 1-1,5 см, мало болезненна. Селезенка не пальпируется. При исследовании прямой кишки - ампула пуста, на извлеченном пальце кровь темно-вишневого цвета. Нв - 58%, эритроциты - 3 850.000, РОЭ -23 мм/час. Моча - в норме.
В последующем кишечное кровотечение периодически повторялось, в связи с чем было высказано предположение о кровоточащей язве дивертикула Меккеля. 3/1 произведена лапаротомия, во время которой выявлен дивертикул Меккеля с язвой слизистой. Дивертикул клиновидно иссечен. Послеоперационное течение без осложнений. Выписана спустя 2 недели после операции. Кровотечение и боли в животе прекратились. В настоящее время здорова.
Наблюдение 2. Саша П., 9 лет, доставлен каретой скорой помощи 6 сентября по поводу болей в животе. Болеет около 1,5 лет. В апреле появились боли в животе, сопровождавшиеся рвотой. Тогда же был установлен острый аппендицит и произведена аппендэктомия. После операции боли в животе продолжались. Во время их усиления отмечалась частая рвота (по 7-8 раз в сутки). Повторно находился в хирургическом и терапевтическом стационарах. Предполагали ангиохолит, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Лечили зондированием, блокадами, атропином и т. д. Эффект не достигнут.
При поступлении состояние больного мало нарушено. Кожа чистая, бледная. Пульс - 96 ударов в минуту, ритмичен. Органы груди - без патологических изменений. Живот правильной формы, нерезко болезнен при пальпации и постукивании в правой половине на уровне пупка и несколько ниже его. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Через сутки после поступления появилось кишечное кровотечение, в связи с чем 8/IX был оперирован с диагнозом кровоточащая язва дивертикула Меккеля. Во время операции обнаружен дивертикул Меккеля с каллезной язвой. Произведена резекция отрезка кишки вместе с дивертикулом. После второй операции больной выздоровел. Осмотрен спустя четыре года - здоров.
Наблюдение 3. Витя Ч., 5 лет 6 месяцев, доставлен каретой скорой помощи 11 октября. Заболел накануне. Появились боли в животе, повторная рвота. На следующий день боли усилились. Участилась рвота. При поступлении общее состояние нарушено. Кожа бледная. Язык обложен, влажен! Пульс - 110 ударов в одну минуту, ритмичен. Органы груди - без патологических изменений. Живот вздут, резко болезнен при пальпации и постукивании в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Оперирован с диагнозом острый аппендицит. Во время операции в брюшной полости обнаружен серозный выпот. Червеобразный отросток гиперемирован, отечен. В просвете тонкой кишки пальпируются аскариды. Обнаруженные изменения отнесены за счет острого аппендицита и аскаридоза. Хирург ограничился удалением червеобразного отростка. Ревизия тонкой кишки не производилась. В послеоперационном периоде больной продолжал жаловаться на боли в животе. На третьи сутки боли усилились, приняли схваткообразный характер, участилась рвота. Состояние больного значительно ухудшилось, в связи с чем на четвертые сутки он оперирован повторно с диагнозом непроходимость кишок. В брюшной полости геморрагическая жидкость. Обнаружено, что две петли тонкой кишки перетянуты дивертикулом Меккеля и тяжом, фиксированным к брыжейке. Ущемленная в кольце и завернутая петля кишки вместе с находящимися на ней дивертикулом некротизирована. Произведены освобождение и разворот ущемленной петли, а затем резекция ее в пределах здоровых тканей. Послеоперационное течение - без осложнений. Выписан через 16 дней. При гистологическом исследовании червеобразного отростка обнаружен острый аппендицит.
Наблюдение 4. Вася К., 2 года 8 месяцев, поступил 24/1 с диагнозом острый аппендицит. В возрасте 1 года 2 месяцев перенес лобэктомию по поводу множественных абсцессов правого легкого. Заболел накануне. Появились боли в животе, обильная рвота. Ночь не спал, был беспокоен, отказывался от еды. При поступлении состояние нарушено. Вял, бледен. Синева под глазами. Стонет. В паховых областях и на правой ягодице участки стрептодермии. Язык обложен, влажен. Пульс - 148 ударов в одну минуту, ритмичен. Правая половина груди мало принимает участия в акте дыхания. Дыхание справа определяется только на уровне лопаточной ости. Слева дыхание жестковатое. Сердце смещено вправо, первый тон не чист. Живот напряжен и резко болезнен при пальпации и постукивании в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Оперирован с диагнозом острый аппендицит. В брюшной полости гной с запахом кишечной палочки. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток гангренозно изменен. Аппендэктомия. Брюшная полость дренирована. В послеоперационном периоде состояние больного продолжало оставаться тяжелым. На пятый день боли в животе усилились, участилась рвота. На шестые сутки оперирован повторно с явлениями непроходимости кишок. Установлено, что флегмонозно измененный дивертикул Меккеля фиксирован своей верхушкой к одной из петель тонкой кишки и вызвал непроходимость. После удаления дивертикула (спустя 22 дня) больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Наблюдение 5. Вася О., 8 лет, доставлен каретой скорой помощи 30/I с жалобами на боли в животе. Впервые боли в животе появились в сентябре 1960 г. Тогда же был оперирован с диагнозом острый аппендицит. Во время операции в брюшной полости обнаружен серозный выпот. Червеобразный отросток гиперемирован, отечен. Произведена аппендэктомия. После операции больной периодически отмечал боли в животе. Около 12 часов 29/I боли значительно усилились, приобрели приступообразный характер, появилась рвота. Стула не было, газы не отходили.
При поступлении состояние несколько нарушено. Беспокоит жажда. Кожа чистая, язык влажен. Органы груди - без патологических изменений. Пульс -120 ударов в одну минуту, ритмичен. Живот вздут. В нижней части эпигастрия определяется симптом Валя. При исследовании через прямую кишку - ампула пуста, зияет. Во время обзорной рентгеноскопии брюшной полости обнаружено два горизонтальных уровня в левом верхнем квадранте. Оперирован с диагнозом спаечная непроходимость кишок. В брюшной полости значительное количество серозной жидкости. Обнаружено опухолевидное образование около двух сантиметров в диаметре, которое своим периферическим отделом было припаяно к передней брюшной стенке в области пупочного кольца, а центральным переходило в дивертикул Меккеля. Вокруг указанного образования завернулась петля кишки. После разворота и отсечения этого образования от пупка произведена резекция отрезка кишки вместе с дивертикулом. Послеоперационное течение - без осложнений. Выписан через 12 дней. После второй операции боли в животе прекратились.
Удаленное образование представляло собой дивертикул Меккеля и энтерокисту, которая располагалась между вершиной дивертикула и пупком. Полости указанных образований не сообщались между собой.
Для изученных больных характерно следующее. Все они жаловались на боли в животе и в первый раз оперированы с диагнозом острый аппендицит. Во время операции изменения, обнаруженные со стороны червеобразного отростка, в большинстве случаев не соответствовали клинической картине заболевания. Тем не менее, первая операция свелась лишь к удалению червеобразного отростка. Ревизия терминальной части подвздошной кишки в этих случаях не производилась. Лишь в одном наблюдении ввиду крайне тяжелого состояния больного и наличия гангренозного аппендицита и колибациллярного перитонита не было прямых показаний для ревизий тонкой кишки.
Удаление червеобразного отростка в этих случаях, естественно, не привело к выздоровлению. Нарастали явления, вызванные патологией дивертикула Меккеля, в связи с чем произведены повторные оперативные вмешательства. И лишь после этого наступило выздоровление.
Приведенные наблюдения показывают, что при оперативном удалении червеобразного отростка необходимо помнить о ревизии терминального отдела подвздошной кишки (до 1 метра) для исключения патологии дивертикула Меккеля. Такая ревизия обязательна при наличии в брюшной полости серозного и особенно серозно-геморрагического выпота и отсутствии выраженных деструктивных изменений со стороны червеобразного отростка.