Методика исследования червеобразных отростков и замечания к классификации аппендицита
Когда для обсуждения выдвигается тема об аппендиците, то у каждого врача возникает ряд вопросов, относящихся ко многим неясным положениям этой темы; приведенным суждением начинается статья А. И. Абрикосова «О некоторых спорных пунктах в вопросе об аппендиците». Несмотря на то, что указанное имеет почти столетнюю давность, в основном оно остается справедливым и по настоящее время.
Всем хирургам и патологоанатомам известно, что между клиническими и гистологическими диагнозами аппендицита имеется немалый процент расхождений, показатели которых по данным многих авторов весьма различны. Сеппингтон и Горнеф приводят 60%, а Ю. Ю. Джанелидзе всего 2,5%. В. Л. Бялик, А. А. Ждан-Пушкин и Э. Г. Клейн при клиническом диагнозе острый катаральный аппендицит не обнаружили в отростке воспалительных явлений в 58%, но Е. П. Евсевьев в червеобразных отростках, хирургически удаленных по поводу острого аппендицита, не мог отметить воспалительных изменений в 28%.
Совершенно очевидно, что точность любой лабораторной диагностики зависит в значительной степени от методики применявшегося исследования. Этот вопрос в отношении хирургически иссеченных червеобразных отростков и следует рассмотреть прежде всего.
Наиболее распространенным методом патолого-гистологического исследования червеобразных отростков является изучение его строения только на нескольких (двух, трех) поперечных срезах, которые производятся в значительной степени без должного обоснования. Рассматривая специально вопрос о технике микроскопического изучения червеобразных отростков, Юнгханнс указывал, что обычно достаточно вырезать 3-5 поперечных кусочков. При заключении в парафин или желатин их желательно располагать близко друг к другу, совместно резать на микротоме и покрывать препарат одним покровным стеклом.
Червеобразный отросток можно исследовать и более детально по большему числу поперечных кусочков, а из оставшихся промежуточных участков производить продольные срезы. При этом общее количество гистологических препаратов бывает столь значительным, что вся техника исследования приближается к серийной, правильнее - тотальному обследованию аппендикса, способствующему некоторому уточнению гистопатологического диагноза. Так, например, при «обычном» исследовании хирургически удаленных червеобразных отростков расхождений клинических и патологогистологических диагнозов установлено в 16%, а при «серийном» - 12%. А. З. Амелин и Я. Ф. Полякова указывают, что при исследовании плоскостных срезов по всей длине отростка удается снизить число отрицательных микроскопических диагнозов аппендицита с 38 до 19 процентов. Однако И. В. Давыдовский и В. С. Юдина, микроскопически изучая удаленные отростки на трех поперечных срезах и большем их числе (до 70), отмечают, что «если операционный материал подвергнуть более тщательному (тотальному) исследованию», то результаты «существенно не изменяются».
В. М. Гаккель, приводя патологоанатомическую характеристику биопсических исследований при остром приступе аппендицита, пользуясь методом обследования отростка по Хамперлю, писал, что «способ исследования свернутого и залитого целиком червеобразного отростка может заменить значительно более трудоемкое серийное исследование».
Предложение Хамперля относилось не только к исследованию аппендикса, но и других полых органов; например, X. Хилленбранд использовал его для изучения слизистой оболочки желудка. Данная же методика была описана И. И. Генкиным из Конотопа в немецком хирургическом журнале, что встретило в печати два критических замечания - Хамперля и Юнгхаппса. Первый подчеркивал свой приоритет в отношении предлагаемой методики, второй отмечал, что метод свертывания отростка рулоном для последующего микроскопического исследования «не является пригодным», так как травматичен и может сам по себе обусловливать нарушение целости слизистой оболочки. Мелкие же патологические очаги в ней часто не попадают в срез и остаются нераспознанными. Метод исследования 3-5 поперечных кусочков отростка Юнгханнс считал более целесообразным. Заслуживает внимания предложение Л. Г. Николаевой производить на нефиксированном хирургически удаленном червеобразном отростке ряд поперечных разрезов с свободного края до брыжейки. С каждой поверхности среза на предметном стекле производятся отпечатки; при этом на стекле получается ряд последовательных отпечатков. После обычной фиксации (лучше в смеси спирта и эфира) они окрашиваются для быстроты 1 % раствором метиленовой сини. Микроскопически в отпечатке можно обнаружить большое количество сегментоядерных лейкоцитов, что указывает на наличие острого воспалительного процесса. Это иногда удается обнаружить только в отдельных участках отростка, и данные его сегменты берутся для гистологического исследования. Таким образом, цитологические наблюдения ориентируют патологоанатома на то, какие участки аппендикса следует брать для последующего микроскопического изучения. Следует отметить несомненно положительные стороны указанной методики, но она пригодна для диагностики только островоспалительных процессов в отростке и требует для выполнения сравнительно длительного времени.
Принимая во внимание большое число хирургически удаляемых червеобразных отростков, направляемых для исследования в патолого-гистологические лаборатории (в некоторых они составляют до трети всех биопсий), приходится пользоваться более простыми и быстрее выполнимыми методами.
В. М. Гаккель справедливо отмечал, что хирурги, производя аппендэктомию, должны выполнять и первый этап патологоанатомического исследования удаляемого червеобразного отростка и на основании установленных данных пополнять клинический диагноз. Прежде всего необходимо отметить положение аппендикса по принятым в анатомии основным типам. Б. М. Хромов упоминает, что, по данным большинства авторов, ретроцекальное положение отростка встречается лишь в 9-13%, но может наблюдаться и чаще - в 15 и даже 25%. По хирургическим же наблюдениям Д. Коллинза, на 50 000 аппендэктомий ретроцекальное положение отростка обнаружено в 26%, при этом аппендикс был свободен в 10,38%, фиксирован - в 15,62%.
Длина червеобразного отростка бывает различной - от 0,5-1,0 до 20-30 см. Лушка приводит максимальную его длину в 23 см, Гебауер - 33 см, Б. Огнев, ссылаясь на Тома, упоминает, что в «единственном случае» длина отростка была 50 см. В старческом возрасте отросток укорачивается за счет склеротических в нем изменений.
В среднем длина червеобразного отростка у взрослых 7-10 см, а толщина 0,5-1 см; Рибберт же указывал более точно - 8 или 9 см при ширине 0,5- 0,7 см. По его данным, наибольшая длина червеобразного отростка наблюдается в возрасте 10-20 лет. К 60 годам отросток уменьшается по сравнению со средними размерами примерно на 1,5 см.
Прямой зависимости между размерами отростка и частотой воспалительных его изменений, по-видимому, нет, но при более длинных чаще наблюдаются искривления и ограниченные сужения. Остро воспалительно измененные отростки несколько увеличиваются как в длину, так и в толщину.
Только хирурги могут отметить естественные особенности окраски серозной оболочки отростка до его отсечения, так как само оперативное вмешательство изменяет кровенаполнение отростка и обусловливает возникновение в нем кровоизлияний. При этом микроскопически можно обнаружить перераспределительный лейкоцитоз в стенке отростка, особенно в серозной оболочке, как проявление венозного застоя и аноксии, о чем говорит Н. Н. Гольдбурт.
Состояние брыжейки отростка также не должно остаться без внимания хирурга. Следует учитывать, что для патологоанатомического исследования остается только небольшая ее часть, непосредственно расположенная у отростка.
Целесообразным представляется пальпаторное определение консистенции уже ампутированного отростка. Это следует производить осторожно, чтобы не вызвать перфорации стенки аппендикса. Неизмененный отросток упруго-эластической консистенции; со временем он становится несколько плотнее в силу возникновения окоченения мускулатуры. Данный процесс еще специально не изучен, но можно думать, что окоченение мускулатуры аппендикса наблюдается только при обычном или избыточном (в силу гипертрофии) ее количестве; отростки с флегмонозными или гангренозными изменениями не подвергаются окоченению и остаются мягкими, дряблыми, что иногда наблюдается только в отдельных участках. Червеобразные отростки более мягкие, чем обычно, тестоватой консистенции, бывают при атоническом их состоянии и скоплении в просвете полужидких каловых масс, с чем приходится нередко встречаться. По данным А. С. Брумберга, копростаз при острых формах аппендицита с расширением просвета отростка наблюдается в 69%, а при хроническом воспалительном поражении органа в 85%. Но при последнем калового содержимого меньше, оно плотнее, а стенка аппендикса нередко склерозирована.
Страница 1 - 1 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец
Всем хирургам и патологоанатомам известно, что между клиническими и гистологическими диагнозами аппендицита имеется немалый процент расхождений, показатели которых по данным многих авторов весьма различны. Сеппингтон и Горнеф приводят 60%, а Ю. Ю. Джанелидзе всего 2,5%. В. Л. Бялик, А. А. Ждан-Пушкин и Э. Г. Клейн при клиническом диагнозе острый катаральный аппендицит не обнаружили в отростке воспалительных явлений в 58%, но Е. П. Евсевьев в червеобразных отростках, хирургически удаленных по поводу острого аппендицита, не мог отметить воспалительных изменений в 28%.
Совершенно очевидно, что точность любой лабораторной диагностики зависит в значительной степени от методики применявшегося исследования. Этот вопрос в отношении хирургически иссеченных червеобразных отростков и следует рассмотреть прежде всего.
Наиболее распространенным методом патолого-гистологического исследования червеобразных отростков является изучение его строения только на нескольких (двух, трех) поперечных срезах, которые производятся в значительной степени без должного обоснования. Рассматривая специально вопрос о технике микроскопического изучения червеобразных отростков, Юнгханнс указывал, что обычно достаточно вырезать 3-5 поперечных кусочков. При заключении в парафин или желатин их желательно располагать близко друг к другу, совместно резать на микротоме и покрывать препарат одним покровным стеклом.
Червеобразный отросток можно исследовать и более детально по большему числу поперечных кусочков, а из оставшихся промежуточных участков производить продольные срезы. При этом общее количество гистологических препаратов бывает столь значительным, что вся техника исследования приближается к серийной, правильнее - тотальному обследованию аппендикса, способствующему некоторому уточнению гистопатологического диагноза. Так, например, при «обычном» исследовании хирургически удаленных червеобразных отростков расхождений клинических и патологогистологических диагнозов установлено в 16%, а при «серийном» - 12%. А. З. Амелин и Я. Ф. Полякова указывают, что при исследовании плоскостных срезов по всей длине отростка удается снизить число отрицательных микроскопических диагнозов аппендицита с 38 до 19 процентов. Однако И. В. Давыдовский и В. С. Юдина, микроскопически изучая удаленные отростки на трех поперечных срезах и большем их числе (до 70), отмечают, что «если операционный материал подвергнуть более тщательному (тотальному) исследованию», то результаты «существенно не изменяются».
В. М. Гаккель, приводя патологоанатомическую характеристику биопсических исследований при остром приступе аппендицита, пользуясь методом обследования отростка по Хамперлю, писал, что «способ исследования свернутого и залитого целиком червеобразного отростка может заменить значительно более трудоемкое серийное исследование».
Предложение Хамперля относилось не только к исследованию аппендикса, но и других полых органов; например, X. Хилленбранд использовал его для изучения слизистой оболочки желудка. Данная же методика была описана И. И. Генкиным из Конотопа в немецком хирургическом журнале, что встретило в печати два критических замечания - Хамперля и Юнгхаппса. Первый подчеркивал свой приоритет в отношении предлагаемой методики, второй отмечал, что метод свертывания отростка рулоном для последующего микроскопического исследования «не является пригодным», так как травматичен и может сам по себе обусловливать нарушение целости слизистой оболочки. Мелкие же патологические очаги в ней часто не попадают в срез и остаются нераспознанными. Метод исследования 3-5 поперечных кусочков отростка Юнгханнс считал более целесообразным. Заслуживает внимания предложение Л. Г. Николаевой производить на нефиксированном хирургически удаленном червеобразном отростке ряд поперечных разрезов с свободного края до брыжейки. С каждой поверхности среза на предметном стекле производятся отпечатки; при этом на стекле получается ряд последовательных отпечатков. После обычной фиксации (лучше в смеси спирта и эфира) они окрашиваются для быстроты 1 % раствором метиленовой сини. Микроскопически в отпечатке можно обнаружить большое количество сегментоядерных лейкоцитов, что указывает на наличие острого воспалительного процесса. Это иногда удается обнаружить только в отдельных участках отростка, и данные его сегменты берутся для гистологического исследования. Таким образом, цитологические наблюдения ориентируют патологоанатома на то, какие участки аппендикса следует брать для последующего микроскопического изучения. Следует отметить несомненно положительные стороны указанной методики, но она пригодна для диагностики только островоспалительных процессов в отростке и требует для выполнения сравнительно длительного времени.
Принимая во внимание большое число хирургически удаляемых червеобразных отростков, направляемых для исследования в патолого-гистологические лаборатории (в некоторых они составляют до трети всех биопсий), приходится пользоваться более простыми и быстрее выполнимыми методами.
В. М. Гаккель справедливо отмечал, что хирурги, производя аппендэктомию, должны выполнять и первый этап патологоанатомического исследования удаляемого червеобразного отростка и на основании установленных данных пополнять клинический диагноз. Прежде всего необходимо отметить положение аппендикса по принятым в анатомии основным типам. Б. М. Хромов упоминает, что, по данным большинства авторов, ретроцекальное положение отростка встречается лишь в 9-13%, но может наблюдаться и чаще - в 15 и даже 25%. По хирургическим же наблюдениям Д. Коллинза, на 50 000 аппендэктомий ретроцекальное положение отростка обнаружено в 26%, при этом аппендикс был свободен в 10,38%, фиксирован - в 15,62%.
Длина червеобразного отростка бывает различной - от 0,5-1,0 до 20-30 см. Лушка приводит максимальную его длину в 23 см, Гебауер - 33 см, Б. Огнев, ссылаясь на Тома, упоминает, что в «единственном случае» длина отростка была 50 см. В старческом возрасте отросток укорачивается за счет склеротических в нем изменений.
В среднем длина червеобразного отростка у взрослых 7-10 см, а толщина 0,5-1 см; Рибберт же указывал более точно - 8 или 9 см при ширине 0,5- 0,7 см. По его данным, наибольшая длина червеобразного отростка наблюдается в возрасте 10-20 лет. К 60 годам отросток уменьшается по сравнению со средними размерами примерно на 1,5 см.
Прямой зависимости между размерами отростка и частотой воспалительных его изменений, по-видимому, нет, но при более длинных чаще наблюдаются искривления и ограниченные сужения. Остро воспалительно измененные отростки несколько увеличиваются как в длину, так и в толщину.
Только хирурги могут отметить естественные особенности окраски серозной оболочки отростка до его отсечения, так как само оперативное вмешательство изменяет кровенаполнение отростка и обусловливает возникновение в нем кровоизлияний. При этом микроскопически можно обнаружить перераспределительный лейкоцитоз в стенке отростка, особенно в серозной оболочке, как проявление венозного застоя и аноксии, о чем говорит Н. Н. Гольдбурт.
Состояние брыжейки отростка также не должно остаться без внимания хирурга. Следует учитывать, что для патологоанатомического исследования остается только небольшая ее часть, непосредственно расположенная у отростка.
Целесообразным представляется пальпаторное определение консистенции уже ампутированного отростка. Это следует производить осторожно, чтобы не вызвать перфорации стенки аппендикса. Неизмененный отросток упруго-эластической консистенции; со временем он становится несколько плотнее в силу возникновения окоченения мускулатуры. Данный процесс еще специально не изучен, но можно думать, что окоченение мускулатуры аппендикса наблюдается только при обычном или избыточном (в силу гипертрофии) ее количестве; отростки с флегмонозными или гангренозными изменениями не подвергаются окоченению и остаются мягкими, дряблыми, что иногда наблюдается только в отдельных участках. Червеобразные отростки более мягкие, чем обычно, тестоватой консистенции, бывают при атоническом их состоянии и скоплении в просвете полужидких каловых масс, с чем приходится нередко встречаться. По данным А. С. Брумберга, копростаз при острых формах аппендицита с расширением просвета отростка наблюдается в 69%, а при хроническом воспалительном поражении органа в 85%. Но при последнем калового содержимого меньше, оно плотнее, а стенка аппендикса нередко склерозирована.
Страница 1 - 1 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец