Анатомо-эмбриологическое обоснование положения слепой кишки и червеобразного отростка у человека
Каковы бы ни были возрастные особенности, каковы бы ни были клинические формы течения аппендицита, всегда играют значительную диагностическую роль анатомо-топографические взаимоотношения, на фоне которых развивается это заболевание.
Слепая кишка в большинстве случаев, оставаясь нормальной в своей функции, может претерпевать значительные изменения в своем положении. Однако эти изменения в то же самое время обусловливают возникновение патологии.
У 87 больных из 214, оперированных нами, были установлены такие вариации (а не аномалии, о которых будет сказано ниже):
Свободное расположение - 28;
Приросшее к mesocolon ileocaecalis - 4;
Расположение ретроцекальное - 1;
Приросшее к задней брюшной стенке - 17;
Приросшее к восходящей кишке спереди - 7;
Приросшее к брыжейке подвздошной тонкой кишки - 28;
Приросшее к подвздошной тонкой кишке - 2;
Всего - 87.
Целесообразно различать две группы ретроцекальных аппендицитов: экстраперитонеальные, встречающиеся редко (на нашем материале - в 1 случае); ретроцекальные аппендициты - интраперитонеальные, часто встречающиеся в практике (на нашем материале - в 17 случаях).
Для понимания возникновения аномалий в положении слепой кишки и червеобразного отростка необходимо представить основные процессы эмбрионального развития толстого кишечника, а именно процесс роста, поворота и фиксации.
Коротко об этом. Примерно на пятой неделе внутриутробной жизни весь кишечник висит в сагиттальной плоскости на первичной дорсальной брыжейке. Кишечник растет быстрее брюшной полости, он в ней не помещается и ищет себе выход через пупочный канатик. В конечном итоге получается так называемая пупочная грыжа - физиологическая. Примерно к этому же времени на свободном крае ниже восходящего колена пупочной петли, вблизи и каудальнее от отхождения желчного протока, появляется слепое выпячивание - будущая слепая кишка и червеобразный отросток. Около восьмой недели внутриутробной жизни кишечная петля, находящаяся в пупочном канатике (в физиологической пупочной грыже), поворачивается из сагиттальной плоскости в горизонтальную. Рост продолжается и брюшная полость начинает интенсивно увеличиваться в сагиттальном направлении и постепенно втягивает петли кишечника из физиологической пупочной грыжи снова в брюшную полость. К одиннадцатой неделе внутриутробной жизни весь кишечник уже находится в брюшной полости. В период от трех до пяти месяцев идет передвижение илеоцекальной области в направлении правой подвздошной впадины. Это происходит до начала основных вторичных приращений. Примерно с четвертого месяца утробной жизни конечный отрезок толстого кишечника залегает поперек двенадцатиперстной кишки, слепая же кишка к этому времени направлена дном наружу. Восходящая еще не сформирована, и к этому времени начинается спаяние с задней брюшной стенкой поперечной кишки, а остальная часть - несформированная восходящая, слепая и тонкая - имеет общую брыжейку. Червеобразный отросток уже на четвертом месяце эмбриональной жизни отличается значительным многообразием как по величине, так и по форме, он может занимать самое разнообразное положение по отношению к илеоцекальному отделу. По мере роста толстой кишки в направлении к правой подвздошной впадине и образования восходящей ободочной кишки обычно на пятом месяце утробной жизни возникает спаяние с париетальной брюшиной и восходящей кишкой, то есть образуется брыжеечное ложе. Это спаяние идет примерно по musculus psoas major dexter в направлении, как уже говорилось, правой подвздошной впадины и в большинстве случаев заканчивается к шестому месяцу. На протяжении четырех - пяти месяцев утробной жизни илеоцекальный отдел продвигается к задней брюшной стенке в щель под печенью. В этот же период правая доля печени постепенно поднимается и освобождает переднюю поверхность правой почки. Илеоцекальный отдел отодвигается еще более латерально, ложится на освободившуюся переднюю поверхность правой почки и фиксируется в большинстве случаев к. задней стенке живота, примерно в направлении своего естественного ложа, то есть над или в правой подвздошной области.
Однако в силу тех или иных причин (например, фиксация в области головки поджелудочной железы или позже в области почки) илеоцекальный отдел кишечника может в дальнейшем не продвинуться или мало продвинуться вправо и вниз, или разместиться под печенью. Тогда будет наблюдаться аномальное положение червеобразного отростка. На седьмом-восьмом месяце эмбриональной жизни происходит интенсивный рост всего толстого кишечника в длину и толщину. К этому времени он переполняется меконием, его брыжейки удлиняются и часто, уже будучи фиксированными в той или иной степени, они перемещаются то более латерально, то значительно ниже. В связи с этим илеоцекальный отдел в своем положении бывает крайне вариабельным. К девяти месяцам процесс миграции и фиксации в большинстве случаев заканчивается для следующих фрагментов: поперечной кишки, печеночного изгиба, восходящей и слепой кишки, а также тонкого кишечника в участке терминального отдела илеума.
Независимо от формирования этого участка идет постепенная и более постоянная фиксация того отдела общей первичной брыжейки, которая соответствует нисходящей и сигмовидной кишке. Этот процесс идет как бы параллельно, и к четвертому месяцу или к началу пятого нисходящая кишка постепенно прикрепляется к задней брюшной стенке. К шестому месяцу нисходящая ободочная кишка образует дугу, сгибающую боковой (латеральный) край левой почки и укрепляется к задней брюшной стенке, кроме нижнего своего края. Брыжейка сигмовидной кишки появляется со второй половины третьего месяца. К концу восьмого месяца брыжейки нисходящей и сигмовидной кишки оказываются более или менее прикрепленными, хотя они еще крайне слабы.
Однако при нарушении процесса фиксации восходящих и нисходящих фрагментов вся толстая кишка смещается в левой половине брюшной полости в виде двустволки. В дальнейшем при росте толстой кишки в длину илеоцекальная петля может опускаться в левую подвздошную область. В этой же области будет располагаться и червеобразный отросток.
Вообще следует помнить (и это подтверждается литературными данными и нашими исследованиями), что одна и та же часть кишечника в одном и том же эмбриональном периоде может занимать самые разнообразные положения. И наоборот, в разные периоды можно встретить одно и то же положение. В этом и кроется причина будущих аномалий илеоцекального отдела, а следовательно, и аппендикса. Все это зависит от процессов роста, поворота и фиксации их параллелизма или нарушения в период эмбриональной жизни человеческого плода.
Для изучения аномалий развития толстого кишечника нами произведено 1612 патологоанатомических вскрытий детей и взрослых. При этом обнаружено:
1. Общая брыжейка для толстых и тонких кишок. В этих случаях не происходит в той или иной степени фиксации восходящей или последующих фрагментов толстой кишки, а также и тонкой кишки, тогда как слепая кишка и червеобразный отросток могут быть в любой точке брюшной полости. Таких аномалий обнаружено 82, то есть 5,07%.
2. Высокое положение слепой кишки (вследствие задержки опускания слепой кишки). Аппендикс находится под печенью - 7 случаев.
3. Аномальное положение нисходящей ободочной кишки - 2 случая.
4. Аномальное положение восходящей ободочной кишки - 3 случая.
5. Аномальное положение поперечной ободочной кишки - 7 случаев.
6. Мегасигма, извращающая топографическое положение всех фрагментов толстого кишечника, в частности илеоцекальный отдел с аппендиксом - 21 случай.
7. Расположение всех толстых кишок слева (полная задержка поворота). В этом случае слепая кишка и аппендикс расположены в левой половине брюшной полости - 3 случая.
8. Пленчатые отложения по ходу толстого кишечника, являющиеся анатомическими образованиями, которые формируются в эмбриональном периоде в процессе роста, поворота и фиксации кишечника - 23 случая, т. е. 1,4%.
Даже из этого краткого обзора видно, какие разнообразные положения могут занимать слепая кишка и червеобразный отросток.
Илеоцекальный угол - один из наиболее часто поражаемых отделов пищеварительного тракта. В этом участке чаще всего локализуются опухоли, неспецифические гранулематозные процессы, туберкулезные поражения, функциональные нарушения: баугиноспазм, недостаточность илеоцекальной заслонки и т. д.
Понятно, что все это крайне затрудняет диагностику острых и хронических аппендицитов.
Хирурги должны всегда помнить об аномалиях толстого кишечника, которые, как это ясно из сказанного, встречаются не так уж редко.
Приведем два случая, которые дают основание для важных и полезных выводов.
1. Больной А., 50 лет. Диагноз- «хронический аппендицит». 4/IX - аппендэктомия. Разрез по Волковичу-Дьяконову. Слепой кишки в правой подвздошной области не обнаружено. Разрез расширен кверху. Слепая кишка под печенью. Прочно фиксирована. Разрез вновь продлен кверху. С большим трудом обнаружено основание червеобразного отростка, верхушка которого уходила к воротам печени. Ретроградное удаление отростка. Послеоперационный период с раздражением брюшины и пневмонией. Выздоровление. Патогистологическое исследование отростка 12/IX - хронический аппендицит.
Больной до операции полностью не был исследован. Если бы лечащий врач был осведомлен об аномалиях развития кишечника, он произвел бы ирригографию, тогда легко был бы поставлен топический диагноз, а следовательно, и операция прошла бы менее травматично.
2. В другом случае больной был обследован рентгенологически. Аномалия развития толстого кишечника была своевременно выявлена. Рентгенологическое заключение: слепая кишка определяется высоко справа под печенью. Контуры ее не четкие за счет спаек. Определяется застой контрастных масс. Восходящая кишка направляется вниз в правую подвздошную область и, образовав небольшую дугу, идет кверху, обычно переходя в поперечную. Последняя без особенностей. Нисходящая в проксимальной части дает добавочную больших размеров петлю. В области поперечной, нисходящей и сигмовидной резко выраженные спастические явления, замедляющие пассаж контрастной массы по толстому кишечнику. Диагноз: гипертрофический гастрит. Высокое положение слепой кишки. Аномалия развития толстого кишечника.
Все изложенное объясняет «пеструю» клинику аппендицита, но вместе с тем указывает, что мы располагаем диагностическими средствами, с помощью которых можно уточнить диагноз в той части, в какой он зависит от аномалий развития. Большинство аномалий может быть выявлено рентгенологическими исследованиями.
Слепая кишка в большинстве случаев, оставаясь нормальной в своей функции, может претерпевать значительные изменения в своем положении. Однако эти изменения в то же самое время обусловливают возникновение патологии.
У 87 больных из 214, оперированных нами, были установлены такие вариации (а не аномалии, о которых будет сказано ниже):
Свободное расположение - 28;
Приросшее к mesocolon ileocaecalis - 4;
Расположение ретроцекальное - 1;
Приросшее к задней брюшной стенке - 17;
Приросшее к восходящей кишке спереди - 7;
Приросшее к брыжейке подвздошной тонкой кишки - 28;
Приросшее к подвздошной тонкой кишке - 2;
Всего - 87.
Целесообразно различать две группы ретроцекальных аппендицитов: экстраперитонеальные, встречающиеся редко (на нашем материале - в 1 случае); ретроцекальные аппендициты - интраперитонеальные, часто встречающиеся в практике (на нашем материале - в 17 случаях).
Для понимания возникновения аномалий в положении слепой кишки и червеобразного отростка необходимо представить основные процессы эмбрионального развития толстого кишечника, а именно процесс роста, поворота и фиксации.
Коротко об этом. Примерно на пятой неделе внутриутробной жизни весь кишечник висит в сагиттальной плоскости на первичной дорсальной брыжейке. Кишечник растет быстрее брюшной полости, он в ней не помещается и ищет себе выход через пупочный канатик. В конечном итоге получается так называемая пупочная грыжа - физиологическая. Примерно к этому же времени на свободном крае ниже восходящего колена пупочной петли, вблизи и каудальнее от отхождения желчного протока, появляется слепое выпячивание - будущая слепая кишка и червеобразный отросток. Около восьмой недели внутриутробной жизни кишечная петля, находящаяся в пупочном канатике (в физиологической пупочной грыже), поворачивается из сагиттальной плоскости в горизонтальную. Рост продолжается и брюшная полость начинает интенсивно увеличиваться в сагиттальном направлении и постепенно втягивает петли кишечника из физиологической пупочной грыжи снова в брюшную полость. К одиннадцатой неделе внутриутробной жизни весь кишечник уже находится в брюшной полости. В период от трех до пяти месяцев идет передвижение илеоцекальной области в направлении правой подвздошной впадины. Это происходит до начала основных вторичных приращений. Примерно с четвертого месяца утробной жизни конечный отрезок толстого кишечника залегает поперек двенадцатиперстной кишки, слепая же кишка к этому времени направлена дном наружу. Восходящая еще не сформирована, и к этому времени начинается спаяние с задней брюшной стенкой поперечной кишки, а остальная часть - несформированная восходящая, слепая и тонкая - имеет общую брыжейку. Червеобразный отросток уже на четвертом месяце эмбриональной жизни отличается значительным многообразием как по величине, так и по форме, он может занимать самое разнообразное положение по отношению к илеоцекальному отделу. По мере роста толстой кишки в направлении к правой подвздошной впадине и образования восходящей ободочной кишки обычно на пятом месяце утробной жизни возникает спаяние с париетальной брюшиной и восходящей кишкой, то есть образуется брыжеечное ложе. Это спаяние идет примерно по musculus psoas major dexter в направлении, как уже говорилось, правой подвздошной впадины и в большинстве случаев заканчивается к шестому месяцу. На протяжении четырех - пяти месяцев утробной жизни илеоцекальный отдел продвигается к задней брюшной стенке в щель под печенью. В этот же период правая доля печени постепенно поднимается и освобождает переднюю поверхность правой почки. Илеоцекальный отдел отодвигается еще более латерально, ложится на освободившуюся переднюю поверхность правой почки и фиксируется в большинстве случаев к. задней стенке живота, примерно в направлении своего естественного ложа, то есть над или в правой подвздошной области.
Однако в силу тех или иных причин (например, фиксация в области головки поджелудочной железы или позже в области почки) илеоцекальный отдел кишечника может в дальнейшем не продвинуться или мало продвинуться вправо и вниз, или разместиться под печенью. Тогда будет наблюдаться аномальное положение червеобразного отростка. На седьмом-восьмом месяце эмбриональной жизни происходит интенсивный рост всего толстого кишечника в длину и толщину. К этому времени он переполняется меконием, его брыжейки удлиняются и часто, уже будучи фиксированными в той или иной степени, они перемещаются то более латерально, то значительно ниже. В связи с этим илеоцекальный отдел в своем положении бывает крайне вариабельным. К девяти месяцам процесс миграции и фиксации в большинстве случаев заканчивается для следующих фрагментов: поперечной кишки, печеночного изгиба, восходящей и слепой кишки, а также тонкого кишечника в участке терминального отдела илеума.
Независимо от формирования этого участка идет постепенная и более постоянная фиксация того отдела общей первичной брыжейки, которая соответствует нисходящей и сигмовидной кишке. Этот процесс идет как бы параллельно, и к четвертому месяцу или к началу пятого нисходящая кишка постепенно прикрепляется к задней брюшной стенке. К шестому месяцу нисходящая ободочная кишка образует дугу, сгибающую боковой (латеральный) край левой почки и укрепляется к задней брюшной стенке, кроме нижнего своего края. Брыжейка сигмовидной кишки появляется со второй половины третьего месяца. К концу восьмого месяца брыжейки нисходящей и сигмовидной кишки оказываются более или менее прикрепленными, хотя они еще крайне слабы.
Однако при нарушении процесса фиксации восходящих и нисходящих фрагментов вся толстая кишка смещается в левой половине брюшной полости в виде двустволки. В дальнейшем при росте толстой кишки в длину илеоцекальная петля может опускаться в левую подвздошную область. В этой же области будет располагаться и червеобразный отросток.
Вообще следует помнить (и это подтверждается литературными данными и нашими исследованиями), что одна и та же часть кишечника в одном и том же эмбриональном периоде может занимать самые разнообразные положения. И наоборот, в разные периоды можно встретить одно и то же положение. В этом и кроется причина будущих аномалий илеоцекального отдела, а следовательно, и аппендикса. Все это зависит от процессов роста, поворота и фиксации их параллелизма или нарушения в период эмбриональной жизни человеческого плода.
Для изучения аномалий развития толстого кишечника нами произведено 1612 патологоанатомических вскрытий детей и взрослых. При этом обнаружено:
1. Общая брыжейка для толстых и тонких кишок. В этих случаях не происходит в той или иной степени фиксации восходящей или последующих фрагментов толстой кишки, а также и тонкой кишки, тогда как слепая кишка и червеобразный отросток могут быть в любой точке брюшной полости. Таких аномалий обнаружено 82, то есть 5,07%.
2. Высокое положение слепой кишки (вследствие задержки опускания слепой кишки). Аппендикс находится под печенью - 7 случаев.
3. Аномальное положение нисходящей ободочной кишки - 2 случая.
4. Аномальное положение восходящей ободочной кишки - 3 случая.
5. Аномальное положение поперечной ободочной кишки - 7 случаев.
6. Мегасигма, извращающая топографическое положение всех фрагментов толстого кишечника, в частности илеоцекальный отдел с аппендиксом - 21 случай.
7. Расположение всех толстых кишок слева (полная задержка поворота). В этом случае слепая кишка и аппендикс расположены в левой половине брюшной полости - 3 случая.
8. Пленчатые отложения по ходу толстого кишечника, являющиеся анатомическими образованиями, которые формируются в эмбриональном периоде в процессе роста, поворота и фиксации кишечника - 23 случая, т. е. 1,4%.
Даже из этого краткого обзора видно, какие разнообразные положения могут занимать слепая кишка и червеобразный отросток.
Илеоцекальный угол - один из наиболее часто поражаемых отделов пищеварительного тракта. В этом участке чаще всего локализуются опухоли, неспецифические гранулематозные процессы, туберкулезные поражения, функциональные нарушения: баугиноспазм, недостаточность илеоцекальной заслонки и т. д.
Понятно, что все это крайне затрудняет диагностику острых и хронических аппендицитов.
Хирурги должны всегда помнить об аномалиях толстого кишечника, которые, как это ясно из сказанного, встречаются не так уж редко.
Приведем два случая, которые дают основание для важных и полезных выводов.
1. Больной А., 50 лет. Диагноз- «хронический аппендицит». 4/IX - аппендэктомия. Разрез по Волковичу-Дьяконову. Слепой кишки в правой подвздошной области не обнаружено. Разрез расширен кверху. Слепая кишка под печенью. Прочно фиксирована. Разрез вновь продлен кверху. С большим трудом обнаружено основание червеобразного отростка, верхушка которого уходила к воротам печени. Ретроградное удаление отростка. Послеоперационный период с раздражением брюшины и пневмонией. Выздоровление. Патогистологическое исследование отростка 12/IX - хронический аппендицит.
Больной до операции полностью не был исследован. Если бы лечащий врач был осведомлен об аномалиях развития кишечника, он произвел бы ирригографию, тогда легко был бы поставлен топический диагноз, а следовательно, и операция прошла бы менее травматично.
2. В другом случае больной был обследован рентгенологически. Аномалия развития толстого кишечника была своевременно выявлена. Рентгенологическое заключение: слепая кишка определяется высоко справа под печенью. Контуры ее не четкие за счет спаек. Определяется застой контрастных масс. Восходящая кишка направляется вниз в правую подвздошную область и, образовав небольшую дугу, идет кверху, обычно переходя в поперечную. Последняя без особенностей. Нисходящая в проксимальной части дает добавочную больших размеров петлю. В области поперечной, нисходящей и сигмовидной резко выраженные спастические явления, замедляющие пассаж контрастной массы по толстому кишечнику. Диагноз: гипертрофический гастрит. Высокое положение слепой кишки. Аномалия развития толстого кишечника.
Все изложенное объясняет «пеструю» клинику аппендицита, но вместе с тем указывает, что мы располагаем диагностическими средствами, с помощью которых можно уточнить диагноз в той части, в какой он зависит от аномалий развития. Большинство аномалий может быть выявлено рентгенологическими исследованиями.