Особенности органосохраняющих операций у детей с гастродуоденальной патологией
Распространенность неинфекционных гастроэнтерологических заболеваний составляет 103,4% на 1000, среди них на долю болезней желудка и двенадцатиперстной кишки приходится 56,3%. По данным В. А. Домбровской с соавт., комплексное этапное лечение больных с язвенной болезнью желудка часто не предупреждает рецидивы болезни. За последнее время участились осложнения язвенной болезни у детей (стеноз привратника, пенетрация язвы, кровотечение). Остается актуальной проблема предъязвенных состояний у детей, так как именно в детском возрасте часто формируются хронические заболевания гастродуоденальной системы. Значительный процент генерализованных эрозивных и геморрагических гастродуоденитов на фоне желудочной гиперсекреции и гиперацидности, высокой протеолитической активности желудочного сока в межпищеварительную фазу, декомпенсации антрального отдела трудно поддается медикаментозной терапии и может осложняться органическими изменениями в печени, поджелудочной железе и других органах.
В связи с этим вопросы хирургического лечения гастродуоденальной патологии у детей привлекают к себе все большее внимание клиницистов. Применяемые в настоящее время оперативные методы лечения осложнений язвенной болезни с резекцией желудка по Бильрот-I и Бильрот-II не удовлетворяют современным требованиям.
Нами для оперативного лечения язвенной болезни и тяжелых форм гастродуоденитов используются органосохраняющие операции, такие, как селективная проксимальная ваготомия (СПВ). СПВ способствует значительному снижению кислотопродукции при полном сохранении резервуарной функции желудка, двигательной активности антрума и замыкательной функции привратника. Преимуществами этой операции являются нормальное опорожнение желудка, сохранение ингибиторного влияния на кислотопродукцию через экстрагастральные и антральные нервы. Сохраняющаяся дуоденальная инервация способствует нормальному выделению гормонов двенадцатиперстной кишки. Данная операция практически никогда не приводит к развитию послеоперационных осложнений (демпинг-синдром, нарушение двигательно-эвакуаторной функции желудка и др.), которые встречаются при других методах оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни. Из органосохраняющих операций СПВ наиболее предпочтительна у детей еще и потому, что после данного вида операции значительно ниже послеоперационная летальность и частота рецидивов.
Нами за три года выполнено 38 СПВ по поводу тяжелых форм гастродуоденитов (15 больных) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений (23 больных).
Не останавливаясь подробно па технике СПВ, которая детально описана во многих руководствах, считаем необходимым указать на особенности выполнения ее у детей.
Окончательный лечебный эффект при выполнении СПВ зависит главным образом от полноты пересечения блуждающих нервов. Поэтому необходимо тщательно выполнять определенную последовательность оперативных действий.
Верхний срединный разрез от основания мечевидного отростка до пупка обеспечивает хорошую экспозицию поддиафрагмального пространства. У детей, как правило, встречается узкий реберный угол, поэтому для лучшего обнажения абдоминального отдела пищевода мы с помощью длинных ножниц производили мобилизацию левой доли печени. При производстве СПВ нами применялась методика поэтапного и послойного скелетирования малой кривизны, в процессе которой пересекаются все нервные веточки, идущие к верхнему отделу желудка от переднего и заднего стволов блуждающего нерва с обязательным сохранением обоих нервов Летарже. Хотя данная методика и не предусматривает мобилизацию большой кривизны, мы считаем, что выполнить ее необходимо, хотя бы в области перехода тела в антральный отдел. Это создает лучшие условия для манипуляции на заднем стволе. Кроме этого, для лучшего подхода к веточкам заднего блуждающего нерва, идущим к малой кривизне в заднем серозном листке, необходимо осуществить осторожную тракцию за большую кривизну желудка вниз и влево, а также отведение влево и выворачивание малой кривизны желудка за специально наложенную держалку. При манипуляции на абдоминальном отделе пищевода мы не берем основные стволы блуждающих нервов на держалки, как это принято у взрослых, во избежание их повреждения. Кроме этого, мы не производим поперечного рассечения наружного мышечного слоя пищевода, так как стенка пищевода у детей тонка и в их толще практически не проходят ветви вагуса. Учитывая частую функциональную недостаточность кардиального жома у детей, считаем обязательным 3-4 швами подшить дно желудка к пищеводу и диафрагме, что создает острый угол Гиса и тем самым препятствует возникновению гастрально-пищеводного рефлюкса после операции. При отработке техники СПВ считаем необходимым использовать интраоперационную рН-метрию с гистаминовым тестом Грасси для определения полноты парасимпатической денервации желудка. Во всех случаях необходимо добиваться показателей рН-метра при интраоперационной рН-метрии в пределах 5,5-6,5 в теле желудка и 6,5-7,0 в антральном отделе.
Обращая внимание на тщательность выполнения СПВ, необходимо указать на четыре основных момента, определяющих успех операции. Это, во-первых, полнота парасимпатической денервации интермедиальной части и тела желудка, а также абдоминального отдела пищевода; во-вторых, точное определение границы между неденервированной антральной частью и телом желудка; в-третьих, сохранение неповрежденными переднего и заднего нервов Летарже и, в-четвертых, создание условий для адекватного дренирования желудка.
Последний момент заслуживает особого внимания. Мы считаем, что в случае тщательного выполнения СПВ по поводу тяжелых гастродуоденитов нет необходимости дополнять ее дренирующей желудок операцией - пилоропластикой. Сохранение привратника обеспечивает порционное поступление желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и препятствует дуоденально-гастральному рефлюксу. По той же причине в случае иссечения язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки мы по возможности стараемся сохранить мышечный жом привратника.
У всех 38 больных получены хорошие непосредственные и отдаленные (до 3 лет) результаты. После СПВ у больных отмечалось улучшение морфологической структуры слизистой желудка, снижались агрессивные свойства желудочного сока, эндоскопически не отмечалось рецидива язвы двенадцатиперстной кишки.
Дальнейшее совершенствование техники операции СПВ, применение ее подготовленными хирургами, несомненно, будет способствовать снижению различных осложнений во время ваготомии, улучшению ее ближайших и отдаленных результатов.
В связи с этим вопросы хирургического лечения гастродуоденальной патологии у детей привлекают к себе все большее внимание клиницистов. Применяемые в настоящее время оперативные методы лечения осложнений язвенной болезни с резекцией желудка по Бильрот-I и Бильрот-II не удовлетворяют современным требованиям.
Нами для оперативного лечения язвенной болезни и тяжелых форм гастродуоденитов используются органосохраняющие операции, такие, как селективная проксимальная ваготомия (СПВ). СПВ способствует значительному снижению кислотопродукции при полном сохранении резервуарной функции желудка, двигательной активности антрума и замыкательной функции привратника. Преимуществами этой операции являются нормальное опорожнение желудка, сохранение ингибиторного влияния на кислотопродукцию через экстрагастральные и антральные нервы. Сохраняющаяся дуоденальная инервация способствует нормальному выделению гормонов двенадцатиперстной кишки. Данная операция практически никогда не приводит к развитию послеоперационных осложнений (демпинг-синдром, нарушение двигательно-эвакуаторной функции желудка и др.), которые встречаются при других методах оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни. Из органосохраняющих операций СПВ наиболее предпочтительна у детей еще и потому, что после данного вида операции значительно ниже послеоперационная летальность и частота рецидивов.
Нами за три года выполнено 38 СПВ по поводу тяжелых форм гастродуоденитов (15 больных) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений (23 больных).
Не останавливаясь подробно па технике СПВ, которая детально описана во многих руководствах, считаем необходимым указать на особенности выполнения ее у детей.
Окончательный лечебный эффект при выполнении СПВ зависит главным образом от полноты пересечения блуждающих нервов. Поэтому необходимо тщательно выполнять определенную последовательность оперативных действий.
Верхний срединный разрез от основания мечевидного отростка до пупка обеспечивает хорошую экспозицию поддиафрагмального пространства. У детей, как правило, встречается узкий реберный угол, поэтому для лучшего обнажения абдоминального отдела пищевода мы с помощью длинных ножниц производили мобилизацию левой доли печени. При производстве СПВ нами применялась методика поэтапного и послойного скелетирования малой кривизны, в процессе которой пересекаются все нервные веточки, идущие к верхнему отделу желудка от переднего и заднего стволов блуждающего нерва с обязательным сохранением обоих нервов Летарже. Хотя данная методика и не предусматривает мобилизацию большой кривизны, мы считаем, что выполнить ее необходимо, хотя бы в области перехода тела в антральный отдел. Это создает лучшие условия для манипуляции на заднем стволе. Кроме этого, для лучшего подхода к веточкам заднего блуждающего нерва, идущим к малой кривизне в заднем серозном листке, необходимо осуществить осторожную тракцию за большую кривизну желудка вниз и влево, а также отведение влево и выворачивание малой кривизны желудка за специально наложенную держалку. При манипуляции на абдоминальном отделе пищевода мы не берем основные стволы блуждающих нервов на держалки, как это принято у взрослых, во избежание их повреждения. Кроме этого, мы не производим поперечного рассечения наружного мышечного слоя пищевода, так как стенка пищевода у детей тонка и в их толще практически не проходят ветви вагуса. Учитывая частую функциональную недостаточность кардиального жома у детей, считаем обязательным 3-4 швами подшить дно желудка к пищеводу и диафрагме, что создает острый угол Гиса и тем самым препятствует возникновению гастрально-пищеводного рефлюкса после операции. При отработке техники СПВ считаем необходимым использовать интраоперационную рН-метрию с гистаминовым тестом Грасси для определения полноты парасимпатической денервации желудка. Во всех случаях необходимо добиваться показателей рН-метра при интраоперационной рН-метрии в пределах 5,5-6,5 в теле желудка и 6,5-7,0 в антральном отделе.
Обращая внимание на тщательность выполнения СПВ, необходимо указать на четыре основных момента, определяющих успех операции. Это, во-первых, полнота парасимпатической денервации интермедиальной части и тела желудка, а также абдоминального отдела пищевода; во-вторых, точное определение границы между неденервированной антральной частью и телом желудка; в-третьих, сохранение неповрежденными переднего и заднего нервов Летарже и, в-четвертых, создание условий для адекватного дренирования желудка.
Последний момент заслуживает особого внимания. Мы считаем, что в случае тщательного выполнения СПВ по поводу тяжелых гастродуоденитов нет необходимости дополнять ее дренирующей желудок операцией - пилоропластикой. Сохранение привратника обеспечивает порционное поступление желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и препятствует дуоденально-гастральному рефлюксу. По той же причине в случае иссечения язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки мы по возможности стараемся сохранить мышечный жом привратника.
У всех 38 больных получены хорошие непосредственные и отдаленные (до 3 лет) результаты. После СПВ у больных отмечалось улучшение морфологической структуры слизистой желудка, снижались агрессивные свойства желудочного сока, эндоскопически не отмечалось рецидива язвы двенадцатиперстной кишки.
Дальнейшее совершенствование техники операции СПВ, применение ее подготовленными хирургами, несомненно, будет способствовать снижению различных осложнений во время ваготомии, улучшению ее ближайших и отдаленных результатов.