Обструкция бронхов у больных астмой, причины и последствия


Закупорка бронхов. Вследствие воспаления усиливается секреция слизи в бронхах. Некоторые больные астмой жалуются на продуктивный кашель и другие признаки острого или хронического бронхита даже при отсутствии отчетливых признаков бронхоспазма. У многих пациентов продуктивный кашель возникает во время обострений. Мокрота отходит трудно, имеет желатиноподобную консистенцию и может выглядеть как слепок с бронха.

В мокроте при астме часто находят большие количества IgE и эозинофилов вне зависимости от аллергического статуса.

Распространенную обструкцию бронхов находили у больных бронхиальной астмой, погибших в дорожно-транспортных происшествиях, хотя до аварии их астма была вне обострения. Более отчетливая закупорка бронхов наблюдается у умерших во время тяжелого приступа астмы.

При гистологическом исследовании состава бронхиальной пробки обнаруживали десквамированный эпителий, нейтрофилы и эозинофилы, а также сравнительно высокую концентрацию альбуминов и гликопротеинов. Причина скопления секрета неизвестна. Это может быть результатом недостаточности клиренса из-за нарушения мукоцилиарного механизма или из-за бронхоспазма.

При астме возникает гипервентиляция, секрет сгущается, так как жидкая часть его испаряется.

Распространенная обструкция ведет к серьезным дефектам распределения вдыхаемого воздуха. При радиоизотопном скенировании легких больного видны невентилируемые участки. Возникает дисбаланс между вентиляцией и перфузией, что приводит к гипоксии. Обычно полная обструкция возникает в бронхах среднего и мелкого калибра, но дистальные концы таких бронхов не спадаются благодаря обходной, коллатеральной вентиляции. Обструкция крупных бронхов, приводящая к ателектазу сегмента или доли, встречается редко при тяжелых обострениях.

Бронхолегочный аспергиллез. Это состояние, при котором у больного астмой возникают повторные приступы удушья, провоцируемые очаговой закупоркой бронхов, с зонами перибронхиального воспаления. На рентгенограммах это выглядит как зоны уплотнения в верхних долях, идущие от корня легкого к верхней доле. У многих больных в слизистых пробках находят нити Aspergillusfumigatus, рост которых может быть определен и в мокроте.

У таких больных есть аллергия на A. fumigatus, определяются сывороточные преципитины к этому грибу, а кожная проба с его антигеном - положительна. Обострения аспергиллеза часты, но не всегда совпадают с обострением астмы, а иногда единственным признаком поражения легких являются изменения на рентгенограммах. Обычными симптомами являются эозинофилия и иногда лихорадка.
 
Бронхолегочный аспергиллез встречается у 1-2% больных астмой. Очень важно диагностировать у больных этот этиологический фактор, так как при обострениях воспаления повреждается ткань бронхов. После обострений возникают бронхоэктазы центральных бронхов. Воспаление ткани легкого приводит к фиброзу, особенно верхних долей. Обострения хорошо купируются при лечении стероидами, но неизвестно, предупреждают ли они дальнейшее поражение аспергиллезом.

Физиологические последствия бронхиальной обструкции

Место обструкции. Последствия сужения бронхов зависят оттого, какая часть бронхиального дерева поражена. Сужение центральных бронхов будет иметь большее воздействие на воздушный поток, так как даже в норме они вносят основной вклад в сопротивление всего трахеобронхиального дерева. Так как общая площадь поперечного сечения всех мелких бронхов намного больше, чем площадь крупных, мелкие бронхи оказывают много меньшее сопротивление. Поэтому даже при значительном сужении мелких бронхов сопротивление возрастает несущественно, тогда как сужение центральных бронхов вызывает ощущение сдавления в груди, нехватки воздуха и кашель (кашлевые рецепторы локализованы в крупных бронхах).

Калибр бронхов имеет значение в балансе вентиляции и перфузии, сужение периферических бронхов приводит к гипоксии, которая может также давать ощущение нехватки воздуха.

Усиление дыхательного рефлекса. Физиологическим ответом на бронхоспазм является стимуляция дыхания, поэтому, как это ни парадоксально, больной с бронхоспазмом вдыхает в минуту больше воздуха, чем в норме. Хрипы и ощущение сдавления в груди усугубляются на фоне гипервентиляции.

В таких условиях при максимальном напряжении дыхания в конце концов наступает момент, когда дыхание далее усилить невозможно, а обструкция продолжает нарастать либо трудно поддерживать тот же ритм дыхания из-за усталости дыхательных мышц.
 
Дыхательный рефлекс при тяжелой астме зависит от состояния сознания больного, так как, если появляется сонливость под действием гиперкапнии, то замыкается порочный круг: задержка СО2 угнетает дыхание, что, в свою очередь, повышает рСО2 и так далее. В таком случае может возникнуть дыхательная недостаточность или остановка дыхания. Обычно дыхательную недостаточность замечают, если значения ОФВ1 или пик-флоу снижаются более, чем на 70% от нормы для данного больного.

Легочные объемы. У больных с обструкцией бронхов повышается функциональная остаточная емкость легких. Калибр бронхов - это величина, зависимая от объема легких, поэтому увеличение объема вызывает расширение бронхов через механизм гомеостаза. Любое воздействие, уменьшающее объем легких, усугубляет обструкцию. Такое уменьшение объема легких возникает, если больной принимает лежачее положение, поэтому больные обычно сидят прямо. Ожирение снижает функциональную остаточную емкость, и поэтому плохо переносится больными астмой.

При увеличенных дыхательных объемах повышается эластическое сопротивление легких, для вдоха требуется большее усилие. Грудная стенка в этом случае также оказывает значительное сопротивление вдоху, а дыхательные мышцы не приспособлены по своей длине для дальнейшего расширения легочных объемов. В таких условиях больной переходит на частое и поверхностное дыхание. В связи с этим, частота дыхания является весомым показателем при оценке степени тяжести приступа.

Это сочетание повышения дыхательного рефлекса и усиления сопротивления дыханию сопровождается чувством острой нехватки воздуха при тяжелом приступе астмы.

Газы артериальной крови. Как указывалось выше, рСО2 при приступе астмы долго остается нормальным или низким и повышается в терминальном периоде при дыхательной недостаточности. Астма приводит к гипоксемии, зависящей от степени обструкции. рН при этом обычно нормальный или несколько повышен за счет респираторного алкалоза.

Циркуляторные эффекты. При тяжелой астме обычно наблюдается синусовая тахикардия, при этом частота пульса строго коррелирует со степенью обструкции. Часто наблюдаются колебания артериального давления на 15 мм рт. ст. и более, синхронные с дыханием вследствие передачи внутригрудного давления на левый желудочек. При тяжелой астме амплитуда колебаний внутригрудного давления растет из-за высокого сопротивления дыхательных путей и усиления дыхательного рефлекса. Артериальное давление повышается при выдохе и падает на вдохе в силу механических причин. Амплитуда колебаний строго зависит от степени обструкции.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Ричард Пауелс

Еще по теме:


Анна, 07.11.2014 13:02:42
У меня БА,  и я всегда беспокоилась о том, что это может мешать мне по жизни, в особенности в карьере. Но я всегда старалась находить вдохновение в историях сильных, знаменитых людей, которые добились невероятных высот несмотря на свой недуг. И так потихоньку сама училась справляться со своей астмой не давая панике захлестнуть меня, конечно не без лекарств, одной силы духа недостаточно к сожалению.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: