Конституция человека и выпадение прямой кишки


В последнее время в литературе все чаще и чаще появляются указания на отдельные случаи выпадения прямой кишки, в патогенезе которых ведущая роль отводится конституциональному фактору.

Роль конституции в развитии патологических процессов в организме известна давно, и этому вопросу ученые с ранних времен уделяли большое внимание.

Теперь уже никто не станет отрицать того, что между конституцией и некоторыми заболеваниями имеется патогенетическая связь. В то же самое время нужно подчеркнуть, что конституция, воспринимаемая в свете формалистического учения в биологии, как нечто автономное, законченное, неизменяемое, стоящее вне зависимости от окружающей среды, не только не помогает, а, наоборот, затрудняет выяснение природы того или другого заболевания.

Конституция - это анатомо-физиологический склад организма, подвергающийся беспрерывному изменению под влиянием внешней среды. Только в этом смысле и в этом значении следует принимать понятие о конституции и особенно о конституциональных факторах. Эти факторы влияют не только на формы организма и его отдельных органов, но и на происходящие в них процессы ассимиляции и диссимиляции. Таким образом, они определяют собой и функции этих органов. С этой точки зрения организм нельзя рассматривать изолированно от внешней среды, которая налагает на него свой отпечаток, изменяя его внутренний и внешний облик, дает ему то или другое направление в смысле подверженности его различным заболеваниям.

Одна лишь принадлежность к конституциональному типу, предрасположенному к тому или иному заболеванию, еще не значит, что это заболевание обязательно наступит. Кроме конституции, нужны еще вызывающие заболевание моменты (факторы производящие), или, как их называет М. И. Лифшиц, Agents provocateurs. Таким образом, в содержание понятия «внешние условия среды» нужно включить и те социальные условия, в которых протекает жизнедеятельность организма. С этой точки зрения прав А. И. Струков, когда он говорит, что «в понимании конституции и ее изменчивости должна быть принята во внимание роль и социальных условий».

Патогенез многих болезней обусловлен конституциональными особенностями человеческого организма и должен изучаться при учете условий, в которых развивался этот- конкретный человеческий организм.

Болезнь есть результат взаимодействия организма с внешней средой. В патогенезе болезни принимает участие множество причинных факторов, и все они важны в своем сочетании, но среди всех этих факторов всегда имеется основной, благоприятный для развития данного заболевания, - конституциональные особенности организма «как совокупность структурных условий его, создавшихся под влиянием как наследственных задатков, так и внешней среды».

Какие же особенности имеют первостепенное значение в патогенезе выпадения прямой кишки?

В последнее время отдельные исследователи стали обращать внимание на строение костяка в зависимости от пола, возраста, физического развития организма и перенесенных им заболеваний,- могущих создать нарушение равновесия органов малого таза.

Еще Людлофф обратил внимание на то, что у лиц, страдающих выпадением прямой кишки, копчик более отвесный и кривизна его менее выражена. Гофман в 1905 г. также указывал на недостаточное углубление крестцово-копчиковой кривизны у детей, которые, как известно, чаще подвержены заболеванию выпадения прямой кишки.

А. Г. Гофман, располагающий большим количеством случаев выпадения прямой кишки у детей, указывает что у последних при этом страдании в особенности имеется крутой спуск копчика и недостаточное формирование тазового дна.

Мольфетта приводит 2 случая, когда нарушение статики тазового кольца привело к выпадению прямой кишки. В одном случае дело касается больного, у которого в связи с волчанкой были резецированы крестец и копчик. В другом же случае выпадение прямой кишки появилось после симфизеотомии, произведенной по поводу тяжелых родов.

Ряд авторов в развитии выпадения прямой кишки усматривает также заметную роль и в изменениях, касающихся длины сигмы и ее брыжейки.

Прямая кишка, находясь под постоянным нависанием на нее петель удлиненной.сигмы, со временем теряет упругость и делается чрезмерно подвижной в тазовой части. Как известно, длина брыжейки сигмы в среднем равняется 5-7 см. Максимальная длина ее не превышает 9 см.

В этом отношении характерны сообщения многих авторов, которые при выпадении прямой кишки обычно находили чрезмерно длинную брыжейку сигмы.

Я. М. Бунэ обратил внимание на то обстоятельство, что при выпадении прямой кишки, как правило, имеется мегасигма на длинной брыжейке. Размерам megasigma в патогенезе выпадения прямой кишки придает значение и Корраско.

В. М. Святухин описывает случай, когда у женщины 29 лет, имевшей длинную брыжейку сигмы, после падения развилось выпадение прямой кишки.

Как бы давая обоснование приведенным выше наблюдениям, А. Ю. Созон-Ярошевич, в соответствии со своими исследованиями, заключает, что при длинной брыжейке резко нарушается положение сигмы, которое обычно зависит и от формы таза. Так, например, при широком тазе корень брыжейки располагается более горизонтально (у женщин), в то время как при узком (у мужчин) тазе его положение приближается к вертикальному. В зависимости же от положения корня брыжейки располагаются и петли кишки или в поперечном к оси тела направлении - при широком тазе, или же параллельно ей - при узком, когда они спускаются вниз и лежат на дне тазовой полости, увеличивая давление на дугласово пространство. Образование петель толстой кишки и перемещение их, по мнению А. В. Мельникова, является «компенсаторным приспособлением к пространственным отношениям величины изменения в топографии соседних органов».

Мы измеряли длину брыжейки сигмы при всех операциях, произведенных чрезбрюшинным путем по поводу выпадения прямой кишки. При этом на 75 случаев выпадения прямой кишки мы нашли длину брыжейки: от 15 до 20 см - в 7 случаях, от 10 до 15 см - в 12, от 8 до 10 см - в 22, от 6 до 8 см - в 25 и до 6 см - в 9 случаях.

Таким образом, видно, что довольно часто при выпадении прямой кишки имеет место чрезмерно длинная брыжейка сигмовидной кишки.

А. В. Мельников в своей работе «Классификация анатомо-механических причин кишечной непроходимости» последнюю, в части случаев, ставит в полную зависимость от внешней архитектуры толстой кишки, от ее формы и размеров.

На 75 случаев, прослеженных мной в отношении размеров брыжейки сигмы, у 20 больных прямая кишка имела брыжейку.

Однако это не исключает возможности, как показывает описанный И. В. Георгиевским случай, выпадения прямой кишки при полном отсутствии брыжейки сигмы. Я также наблюдал, когда при выпадении прямой кишки брыжейка сигмы не превышала по своей длине 2 см, а прямая кишка не имела брыжейки.

Можно сделать заключение, что конституциональные особенности в положении корня брыжейки и длины последней обусловливают изменения в расположении петель толстой кишки и приводят к такому размещению их в брюшной полости, при котором нарушается функция сигмовидной и прямой кишки и изменяется внутрибрюшное и внутрикишечное давление.

Нельзя согласиться с мнением Н. И. Напалкова, который считает, что половые различия таза не имеют значения в патогенезе выпадения прямой кишки. Это мнение нужно считать устаревшим и неверным, хотя бы потому, что факт различия в архитектуре таза мужчины и женщины вполне установлен, а в зависимости от этого и взаиморасположение их органов будет различным.
 
Большая частота выпадения прямой кишки у мужчин, по сравнению с женщинами, объясняется, в частности, конституциональными особенностями строения мужского таза.

По нашей сводной статистике, на 2664 случая выпадения прямой кишки на мужчин падает 1877 (70,4%), а на женщин - 787 случаев (29,6%), т. е. соотношение количества выпадений у мужчин к количеству их у женщин приближается к 3:1.

Между тем, как показали исследования ряда авторов, при выпадении прямой кишки имеются определенные, характерные для данного заболевания уклонения от основного типа в строении, форме и расположении отдельных органов и тканей, имеющих то или иное отношение к фиксации прямой кишки и ее функции.

Д. Л. Ваза в своей работе, посвященной вопросу о заворотах сигмовидной кишки, говорит, что широкому тазу соответствует большая длина сигмы, узкому - меньшая. От формы таза зависит длина сигмы, положение корня ее, длина брыжейки и положение кишечных петель. В. А. Павленко на основании изучения зависимости функции органов от расположения их считает, что в патогенезе функциональных заболеваний кишечного тракта следует в некоторых случаях отдать должное и чисто анатомическим факторам.

Школой В. Н. Шевкуненко изложено теперь уже общепринятое положение, согласно которому строение костяка часто определяет собой патологические явления со стороны внутренних органов. Следовательно, при соответствующем строении костяка и при благоприятных условиях для этого в организме могут развиться те или другие патологические состояния, в частности и выпадение прямой кишки. Л. И. Лорин-Эпштейн говорит, что выпадение прямой кишки складывается из анатомических и биофизиологических факторов.

А. Ю. Созон-Ярошевич на основании своих исследований считает, что форма таза, влияя на положение корня брыжейки, косвенно влияет и на положение, и на форму кишки.

Таким образом, топография органов таза зависит от архитектуры последнего и нередко может обусловить собой нарушение физиологических отправлений их и привести к патологическим процессам.

Как видим, здесь авторы ставят патофизиологию прямой кишки в тесную зависимость от анатомических условий последней и взаимоотношений ее с окружающими тканями и органами. Это вполне согласуется с современным представлением о взаимосвязи формы органа с его функцией, когда форма определяется в конечном итоге функцией органа и, наоборот, когда функция органа зависит от формы его.

Естественно, что функция атоничной, опустившейся и растянутой прямой кишки будет иной, чем функция нормальной, неизмененной кишки.

М. В. Алферов изучал строение и форму прямой кишки при помощи рентгенологического исследования, наполняя ее бариевой взвесью. При этих исследованиях он везде находил у больных с выпадением прямой кишки ампулярную форму ее. Отсюда автор делает заключение, что одним расслаблением тазового дна нельзя объяснить выпадение прямой кишки. По его мнению, при этом ведущую роль играют конституциональные факторы.

Выше было указано, что многие авторы, придерживающиеся теории Н. И. Напалкова, Людлоффа, Вальдеера, придают большое значение в патогенезе выпадения прямой кишки низкому стоянию дугласова пространства. Для обоснования этой точки зрения предпринимались специальные исследования.

Как мы уже показали, результаты, полученные при этом, неодинаковы, и поэтому на основании их нельзя делать каких-либо выводов.

Из этого следует, что топографо-анатомические исследования не являются вполне убедительными для клинических выводов, если данные их принимаются вне связи с целым рядом других условий как эндогенного, так и экзогенного характера.

Как показали исследования Жаннеля, стояние дугласова пространства у одного и того же человека подвержено изменениям и зависит от стояния смежных с ним органов, в частности мочевого пузыря. Так, например, при наполненном мочевом пузыре дно дугласова мешка поднимается кверху, и тогда расстояние от него до заднего прохода равняется 8 см; при порожнем мочевом пузыре дугласово пространство, наоборот, опускается, и указанное расстояние уменьшается до 5-6 см.

Таким образом, и с чисто физиологической точки зрения стояние дугласова пространства не может служить самостоятельным критерием настолько, чтобы ему придавать решающее значение в патогенезе выпадения прямой кишки.

Есть основание считать, что низкое стояние дугласова пространства, обычно наблюдаемое у лиц с выпадением прямой кишки, не всегда предшествует выпадению, а часто является следствием последнего. Нередки случаи, наблюдаемые в патологии, когда функциональные нарушения того или другого органа приводят в конечном счете к органическим изменениям не только в мышцах последнего, но и в окружающих этот орган тканях. Эти изменения вторичного порядка наблюдаются всегда, когда тот или другой орган ставится в не совсем нормальные условия для своего функционирования.

Нужно полагать, что вторичные изменения наступают и в тканях тазового дна, когда последнее, будучи анатомически тесно связано с выпавшей прямой кишкой, попадает в крайне неблагоприятные условия и в связи с регрессивными изменениями в мышечных волокнах постепенно опускается вниз. Таким образом, изменившая свое местоположение прямая кишка вызывает дислокацию соседних органов и ставит их в условия, неблагоприятные для нормального функционирования. Это вполне согласуется с имеющимся в норме равновесием органов брюшной полости в отношении их блока, когда изменение того или иного характера в одном из них вызывает изменения во всей системе этого блока и приводит к ее нарушению. В подтверждение этого можно указать и на другой факт, наблюдаемый в патологии человеческого организма. Известно, например, что долго существующий пилороспазм в конечном итоге приводит к атонии желудка со всеми сопутствующими последней явлениями вплоть до гастроптоза и нарушения функции кишечника. Мы видим здесь, как функциональные явления, зачастую являющиеся выражением искаженных связей желудка с корой головного мозга, могут лежать в основе органических изменений.

Г. М. Новиков, ссылаясь на А. Л. Поленова, говорит, что ненормальное положение некоторых отделов толстых кишок вызывает нарушение в положении, форме и подвижности различных отделов толстого кишечника и играет существенную роль в патологии его. При выпадении прямой кишки ряд авторов указывает на одновременное смещение сигмовидной кишки, которая, состоя из нескольких петель и располагаясь на длинной брыжейке, заполняет полость малого таза. Н. И. Напалков у своих больных с выпадением прямой кишки часто находил и опущение других органов. Подобно тому как mesenterium ileo-colicum или megasigma располагает к заворотам кишечника, выпадению прямой кишки; последнее вызывает ряд изменений в состоянии окружающих прямую кишку образований, как, например, опущение тазового дна.

Исследуя уровень стояния дугласова пространства при подходящих для этого случаях лапаротомий, мы нашли, что: 1) низкое стояние его у женщин встречается чаще, нежели у мужчин; 2) низкое стояние дугласова пространства свойственно лицам, имеющим длинную брыжейку и megacolon; 3) низкое стояние дугласова пространства и вертикальное положение корня брыжейки почти всегда сочетаются; 4) низкое стояние дугласова пространства чаще наблюдается в пожилом возрасте.

Так, на 200 случаев лапаротомий глубокое дно малого таза было найдено в 78 случаях: у 47 женщин и 31 мужчины.

При этом оказалось:

Низкое стояние дугласова пространства плюс удлиненная брыжейка сигмы - 51 раз;

Низкое стояние дугласова пространства плюс мегасигма - 48 раз;

Низкое стояние дугласова пространства плюс вертикальное положение корня брыжейки - 71 раз.

Таким образом, в подавляющем числе случаев низкое стояние брюшинного углубления сочетается с выпадением прямой кишки, но не обусловливает собой последнее, являясь следствием его.

Опускание брюшинного углубления часто сопутствует процессу выпадения прямой кишки и нередко вызывается им. Однако не исключена возможность и врожденного низкого стояния дугласова пространства. В этих случаях низко расположенное брюшинное углубление, принимая на себя основную силу внутрибрюшного давления и всю тяжесть обычно расположенного в нем кишечника, может служить благоприятствующим для развития патологических процессов фактором и играть существенную роль в патогенезе выпадения прямой кишки.

В. В. Москаленко рассматривает выпадение прямой кишки как симптом врожденного низкого стояния тазового дна, являющегося выражением того или другого типа строения костяка и расположения тазовых органов. В этом смысле, по его мнению, грыжа тазового дна является причиной выпадения прямой кишки.

Итак, патогенез выпадения прямой кишки слагается из конституциональных особенностей организма в самом широком смысле этого слова, представляющих собой совокупность различных факторов - анатомических, биофизиологических и функциональных - при непременном взаимодействии их с факторами внешней среды. Наличие повышенного внутрибрюшного давления как непосредственного фактора, вызывающего выхождение наружу уже подготовленной к этому кишки, является обязательным.

В патогенезе выпадения прямой кишки в равной мере принимают то или иное участие и сама прямая кишка, и сигма, и удлиненная брыжейка ее, и низкое стояние дугласова пространства, и направление корня брыжейки, но непременно на фоне архитектурных благоприятствующих выпадению прямой кишки особенностей таза, определяющего собой взаиморасположение органов, включенных в его полости.

Патогенез выпадения прямой кишки настолько сложен, что он не может уложиться в рамки ни одной из существующих теорий.

В патогенезе выпадения прямой кишки можно усмотреть и длинную брыжейку сигмовидной кишки, подвижность слепой кишки в подвздошной впадине, слабость мускулатуры, тазового дна, понижение эластичности тканей таза, новообразования, усиленную перистальтику кишечника, запоры и т. д.

Все эти причины часто действуют одновременно.

Конституциональными особенностями организма, предрасположенного к выпадению прямой кишки, являются:

1. Степень выраженности крестцово-копчиковой кривизны: чем меньше она выражена (дети, мужчины), тем больше благоприятных условий для появления выпадения прямой кишки.

2. Относительно длинная сигма: почти во всех случаях выпадения прямой кишки мы находили мегасигму.

3. Наличие удлиненной брыжейки сигмовидной кишки: на 75 случаев, обследованных в этом отношении, 41 раз была найдена брыжейка длиной свыше 8 см.

4. Наличие выраженной брыжейки прямой кишки, обусловливающей чрезмерную подвижность тазового отдела ее: во всех случаях выпадения прямой кишки, оперированных чрезбрюшинным путем, имелась подвижная, с длинной брыжейкой тазовая часть прямой кишки.

5. Расстояние от задней полуокружности заднепроходного отверстия до вершины копчика, превышающее 3 см.

6. Расстояние между буграми седалищных костей, превышающее среднюю анатомическую норму.

7. Врожденное низкое стояние дугласова пространства.

8. Изменения в архитектуре таза в целом, обусловливающие нарушения во взаиморасположении органов, заключенных в его полости.

Последнее обстоятельство может быть вызвано соответствующей травмой, изменяющей ось тазового канала (перелом таза по кольцу, перелом крестца и копчика), или хроническими воспалительными процессами в тазовых костях, нарушающими статику последних и вместе с этим блок органов малого таза.

Если еще принять во внимание известную роль наследственности в возникновении выпадения прямой кишки, которая нередко определяет собой анатомо-физиологический склад организма и его предрасположенность к выпадению прямой кишки, то патогенез последнего можно будет представить в виде следующей цепи:

Н - К - С - Б,

где Н - наследственный фактор, обусловливающий собой К - конституциональные особенности организма, которые под воздействием условий окружающей среды С (пища, социальные условия, профессия, те или другие заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшного давления) могут привести к Б (болезнь) - выпадению прямой кишки.

Выпадение прямой кишки происходит в результате взаимодействия трех факторов - наследственного, конституционального и экзогенного - в том смысле; что передаваемые по наследству конституциональные особенности в строении таза и прямой кишки создают благоприятные условия для выпадения ее, которое, однако, может произойти только при наличии соответствующих факторов внешней среды, воздействующих на организм. Само собой разумеется, что в патогенезе выпадения прямой кишки у человека роль нервной системы, особенно в отношении интерорецептивной связи, неоспорима.

Уже это одно определяет собой возможность проведения мероприятий, направленных на уменьшение эффекта наследственности при этом заболевании и предупреждение развития тяжелых форм его.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Сергей Аведисов

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: