Классификация выпадения прямой кишки


В вопросе о классификации выпадения прямой кишки до сих пор нет еще полного единогласия. Дело в том, что в основе существующих классификаций выпадения прямой кишки лежат количественные соотношения выпавшего отрезка кишки и степень вовлечения в процесс смежных с прямой кишкой отделов толстого кишечника или только заднего прохода. Эти классификации исходят из одного общего положения, что все формы выпадения прямой кишки являются различной степенью одного и того же процесса как с этиологической, так и с патогенетической точки зрения.

Классификация выпадения прямой кишки, предложенная в свое время Крювелье, своею сложностью, естественно, не могла удовлетворить потребности практических врачей, да и само определение на больном отдельных форм по этой классификации создавало большие затруднения. Эта классификация в настоящее время оставлена и представляет лишь исторический интерес. На смену ей пришла новая французская классификация, более упрощенная, по которой рассматриваются всего три формы выпадения прямой кишки благодаря соединению третьей и четвертой форм Крювелье в одну. Почти одновременно со второй французской классификацией Людлофф предложил свою классификацию, предусматривающую четыре формы выпадения прямой кишки. Эта классификация в настоящее время является наиболее распространенной, хотя она и не совсем отвечает современным представлениям о выпадении прямой кишки. Основным недостатком всех приведенных выше классификаций является их статичность, базирующаяся на чисто анатомических изменениях, констатируемых клинически.

Соответственно своим взглядам Н. И. Напалков делит выпадение прямой кишки на два вида: на выпадение слизистой и на выпадение прямой кишки в собственном смысле этого слова, в то же время подчеркивая, что это два различных заболевания с разными причинами, лежащими в их основе. Р. И. Венгловский делит выпадение прямой кишки на неполное, когда выпадает только тазовая часть ее, и полное, когда выпадают оба отдела прямой кишки - и тазовый, и заднепроходный. И. М. Гордеев делит выпадение прямой кишки на первичное, когда появившееся выпадение прямой кишки нельзя связать с предшествующими ему заболеваниями, и вторичное, когда выпадению кишки предшествовало выпадение ее слизистой.

Несколько обособленно стоит классификация выпадения прямой кишки, недавно предложенная А. Е. Рабовской. В основе этой классификации лежит не анатомический, а функциональный признак. Автор делит выпадение прямой кишки на три стадии:.

1. Компенсаторная, когда имеется небольшое выпадение, кишки, самостоятельно вправляющееся, требующее для своего появления сильного натуживании.
 
2. Субкомпенсированная, когда выпадение прямой кишки достигает более или менее большой величины и появляется при всяком акте дефекации, но втравляется легко и после вправления самостоятельно удерживается.

3. Декомпенсированная, когда для того, чтобы вызвать выпадение кишки, требуется лишь незначительное натуживание или достаточно легкого кашля. Кишка самостоятельно не вправляется, а требуется прибегнуть для этого к помощи рук. Вправленная таким образом кишка, однако, не удерживается долго. Совершенно очевидно, что длина выпавшего участка прямой кишки сама по себе, без сопутствующих ей патологических изменений и функциональных нарушений в прямой кишке и смежных с нею органах, не может явиться показателем тяжести страдания.

Однако, исключая из нашего материала выпадение одной лишь слизистой, мы тем не менее не можем игнорировать тот факт, что из 1526 случаев выпадения прямой кишки в анамнезе 1035 (67,8%) имелись те или иные заболевания слизистой, как выпадение ее, проктит, дизентерия, геморрой и др.

Наряду с этим в литературе имеется немало указаний, когда длительно существовавшее выпадение одной лишь слизистой не приводило к выпадению прямой кишки. В случае Тривса выпадение слизистой достигало 12 см, однако выпадение прямой кишки у больного не последовало.

Исходя из всего вышеизложенного, мы выработали классификацию выпадения прямой кишки, в основу которой положили количественные и качественные изменения, с одной стороны, функциональные и клинические - с другой.

Каждая степень выпадения прямой кишки дает ясное представление о характере случая, величине выпадения, функциональной недостаточности и, главное, о состоянии больного при тех или иных клинических симптомах. Конечно, в отдельных случаях длина выпавшего отрезка не будет соответствовать остальным показателям имеющейся степени выпадения. Однако, руководствуясь хотя бы количественными, функциональными и клиническими показателями в их всегда имеющем место сочетании, можно отнести конкретный случай выпадения к той или иной степени и на этом основании найти правильный путь к терапии его или решить вопрос о размерах утраченной больным трудоспособности.

Предлагаемая классификация исключает пестроту в терминах: будучи построена по принципу общепринятых классификаций (шок, ожоги, обморожения и т. д.), она в известной степени обеспечивает взаимопонимание среди врачей в их повседневной практике.

Для иллюстрации отдельных степеней выпадения прямой кишки по нашей классификации ниже приводятся характерные для каждой степени наблюдения.
 
Первая степень выпадения. Больной Д., 61 года, в детстве после перенесенной дизентерии имел выпадение прямой кишки, с возрастом самостоятельно ликвидировавшееся. После подъема тяжести и поносов, которыми он страдал в течение некоторого времени, у него выпала кишка. Больной жалуется, что у него изредка при акте дефекации выпадает кишка на 5-6 см. При осмотре заднепроходное отверстие не
изменено, палец, введенный в прямую кишку, ощущает сильное сжатие жома. С большим трудом, после неоднократных попыток, больному при сильном натуживании удалось вывести кишку наружу. Выведенная часть кишки представляет собой почти правильный конус, находящийся почти все время в движении, то увеличиваясь, то уменьшаясь в размерах. Слизистая гиперемирована, без каких бы то ни было макроскопических изменений.

Вторая степень выпадения. Больная 41 года, 13 лет страдает выпадением прямой кишки, появившимся у нее после длительных поносов. Оперировалась по способу Брунна, по способу Кюммеля и оба раза безрезультатно. Была осмотрена нами. Общее состояние больной удовлетворительное. Жалуется на выпадение прямой кишки при каждом акте дефекации, периодические кровотечения из заднего прохода, частые расстройства кишечника. При осмотре задний проход втянут, не зияет. Введенный в прямую кишку палец ощущает слабое сжатие сфинктера, который тем не менее хорошо определяется. При сравнительно несильном натуживании выпадет кишка в виде неправильного конуса длиной 7 см. Выпавший отрезок кишки совершает легкие движения под действием сокращающегося жома и леваторов. На слизистой кое-где эрозии, сама слизистая слегка отечна. Чувствительность в анальной зоне сохранена.

Третья степень выпадения. Больной С, 39 лет, занимается тяжелым физическим трудом, страдает выпадением прямой кишки 10 лет. До этого долгие годы страдал геморроем. Больной пониженного питания, с резко угнетенной психикой - стесняется своего заболевания. Жалуется на частые кровотечения из заднего прохода, на выпадение кишки при легком натуживании, при кашлевых толчках. При осмотре задний проход зияет и имеет вид углубленной воронки. При легком натуживании из него «вываливается» кишка в виде огромного конуса, дливник которого по задней поверхности достигает 18 см. На слизистой кое-где некротические участки, местами рубцы, на отдельных участках фибринозные наложения со слизью. Кишка не сразу вправляется при помощи пальцев. Палец, введенный в прямую кишку, ощущает дряблый циркулярный валик расслабленного сфинктера. Чувствительность в анальной зоне понижена.

Четвертая степень выпадения. Больная Д., 67 лет, была под нашим наблюдением. Анамнестические сведения, полученные от нее, никак не соответствуют той запущенности случая, который явился предметом нашего наблюдения и последующего вмешательства. Больная крайне истощена. Судя по мешковидному животу и отвисающей коже на бедрах - это была упитанная женщина. При осмотре кишка на 9-10 см находится кнаружи от заднепроходного отверстия, никаких движений не совершает и представляет собой вялый, отечный, пестрого колорита с синюшным оттенком, неправильной формы конус с многочисленными изъязвлениями и очагами некроза на стенке. Поверхность выпавшего участка кое-где кровоточит, кое-где рубцово изменена. Вправленный при помощи пальцев участок кишки тут же выпадает. Сфинктер совершенно не определяется. Непроизвольное мочеиспускание, недержание кала. Кожа в окружности заднепроходного отверстия мацерирована. Чувствительность в этой зоне отсутствует. Больной, учитывая ее общее состояние, была произведена операция Рен-Делорма. Рецидив наступил через 2 месяца, а через год больная умерла от развившегося рака прямой кишки.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Сергей Аведисов

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: