Симптомы и диагностика выпадения прямой кишки
Клиническая картина выпадения прямой кишки слагается из очень характерных данных. Из анамнеза мы узнаем, что во время дефекации, чаще при сильных потугах, а иногда даже при незначительном натуживании, больной замечает, что у него из заднего прохода выходит кишка. О том же сообщает мать при выпадении прямой кишки у ее ребенка. Причем по прекращении натуживании выпавшая кишка либо уходит сама, либо ее вправляют обратно при помощи пальцев.
При осмотре выпавшей кишки находят следующее: обычно она бывает ярко-красного, а местами синюшного цвета, покрыта налетами из слизи или фибрина. Иногда на слизистой отмечаются кровоподтеки и изъязвления то очагового некроза включительно. Только в свежих случаях слизистая выпавшего отрезка кишки не имеет особых изменений. Стенка выпавшего отрезка, покрытая поперечными складками, выдается наружу в виде конуса, обращенного верхушкой в основном кпереди, так что задняя сторона его обычно длиннее передней.
Выпадение прямой кишки бывает или постоянным, особенно в очень запущенных случаях, или появляется во время акта дефекации, при подъеме тяжестей, даже при незначительном натуживании, иногда при легком кашле, мочеиспускании, умеренном плаче (у ребенка) или даже в вертикальном положении тела. Субъективные расстройства у больных с компенсированной формой выпадения прямой кишки выражены слабо. Только при остром выпадении появляются сильные боли. Иногда выпавшая часть кишки ущемляется. В таких случаях она не поддается обратному вправлению и осложняется проктитом.
В запущенных случаях выпадения прямой кишки происходит полное расслабление сфинктера ее и появляется недержание кала. Недержание кала является не столько следствием простого расслабления сфинктера, сколько результатом отсутствия позыва на стул. Это связано с нарушением иннервации прямой кишки и понижением чувствительности кожи в анальной зоне.
О понижении тактильной чувствительности у лиц, страдающих обширными выпадениями прямой кишки, упоминает и В. М. Святухин. Мы этот симптом находили у многих больных - лиц пожилого возраста, страдавших выпадением прямой кишки в течение ряда лет.
Выпадение чувствительности в зоне заднего прохода должно быть связано с угнетением проводимости r. реrinei n. pudendi, как известно, иннервирующего эту область, а отсутствие позывов на стул следует рассматривать как следствие нарушения условно-рефлекторных и интерорецептивных связей.
Нередко при застарелых случаях выпадения прямой кишки слизистая выпавшего участка ее, подвергаясь постоянному травмированию, эрозируется, и у больных появляются кровотечения из изъязвленных сосудов. Эти кровотечения могут быть частыми и носить профузный характер, следствием чего является анемизация больных, доводящая их до крайних степеней истощения.
Нельзя не отметить еще один симптом, нередко встречающийся при запущенных формах выпадения прямой кишки, симптом, изнуряющий больных и лишающий их покоя. Мы имеем в виду зуд в области заднего прохода, нередко распространяющийся на всю промежность. Часто при этом происходит инфицирование многочисленных расчесов, что в свою очередь причиняет больному дополнительные мучения.
Зияние заднего прохода, расслабление сфинктера прямой кишки, непроизвольная дефекация, недержание мочи, боли - все это настолько отражается на психике больного, что заставляет его избегать общества людей. Молодые люди становятся замкнутыми, раздражительными, а старики впадают в состояние полного безразличия и в конце концов перестают проявлять интерес к своему заболеванию.
С каждой неудачей в лечении явления со стороны психики все более и более нарастают и доводят больного до полной физической и моральной прострации.
Что касается дифференциальной диагностики, то единственным заболеванием, которое можно смешать с выпадением прямой кишки, является выпадение одной лишь слизистой ее.
Отличие выпадения слизистой от выпадения прямой кишки вытекает из самой природы этих, на первый взгляд, генетически однородных заболеваний. В то время как выпадение прямой кишки связано с анатомо-физиологическими особенностями организма и поэтому является общим заболеванием его, выпадение одной лишь слизистой появляется в результате местных, главным образом воспалительных, процессов в подслизистом слое дистального отрезка прямой кишки.
При выпадении прямой кишки слизистая ее продолжает быть более или менее интимно связанной с остальными слоями стенки последней. В случаях же выпадения одной лишь слизистой последняя как бы отходит от мышечного слоя кишки, она очень подвижна и легко ранима.
Самым существенным в дифференциальной диагностике рассматриваемых заболеваний является следующее: при выпадении прямой кишки выпавшей отрезок ее принимает, как известно, вид конуса или цилиндра, при выпадении же одной лишь слизистой последняя, выходя наружу при натуживании, принимает вид розетки, более или менее равномерно разворачивающей по окружности заднего прохода свои «крылья».
В то время как при выпадении прямой кишки вход в просвет ее имеет круглое очертание, при выпадении только слизистой этот вход имеет вид глубокой удлиненной расщелины, напоминающей большие, вывороченные наружу губы. Но постановка диагноза выпадения прямой кишки особенно, нелегка в том случае, когда больному на этот раз не удается вывести кишку наружу даже при сильном и продолжительном натуживании.
В этих случаях требуются повторные осмотры, наблюдения, специальные методы исследования. В большинстве же случаев диагноз не вызывает больших затруднений.
Собирая анамнез у больного с выпадением прямой кишки, врач должен уделить особое внимание выявлению предрасполагающих к выпадению прямой кишки моментов как эндогенного, так и экзогенного характера.
Чаще всего выпадению прямой кишки предшествуют такие заболевания, как дизентерия и поносы, хронические запоры и геморрой. Это вполне согласуется и с литературными данными. Однако изменения в слизистой кишке не играют роль патогенетического фактора. Значение этих заболеваний связано с повышением при них внутрибрюшного давления, этого основного производящего фактора в патогенезе выпадения прямой кишки.
Из предшествующих выпадению прямой кишки моментов нужно указать на травму, главным образом тазового пояса. Мы насчитали 20 случаев, что составляет 4,7% всех случаев выпадения прямой кишки, когда это заболевание возникло по истечении того или иного срока с момента перенесения травмы. В настоящее время роль травмы в возникновении выпадения прямой кишки можно считать окончательно доказанной, если принять во внимание те нарушения во взаимоотношениях отдельных частей тазового кольца и прямой кишки, которые наблюдаются при тяжелых переломах таза со смещением его отломков.
Анализ случаев выпадения прямой кишки по клиническим проявлениям не отражает истинного положения вещей. Так, например, при небольшом по размерам вы падении прямой кишки могут иметь место тяжелые функциональные и клинические расстройства (зияние заднепроходного отверстия, недержание кала и пр.) и, наоборот, при так называемом обширном выпадении симптомы грубой функциональной недостаточности могут отсутствовать и больной может чувствовать себя относительно хорошо.
Приведу случай сочетания промежностной грыжи с выпадением прямой кишки, когда вопрос о способе лечения больного вызывал большие трудности.
Больной П., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на недержание газов и кала и на рецидив выпадения прямой кишки после последней операции, произведенной ему. Оперировался по поводу полипа прямой кишки. Перенес операцию по методу Брунна. Затем в том же году был оперирован по поводу паховой грыжи. Наконец, вновь подвергся операции по поводу рецидива выпадения прямой кишки (ректопексия с резекцией копчика). Вскоре после этой операции, несмотря на то что кишка перестала выпадать, у больного появилось недержание газов и кала.
При осмотре обнаружено следующее. Начиная от заднего прохода, кверху на крестец идет линейный послеоперационный рубец длиной 12 см. Задний проход в виде воронки зияет, слизистая прямой кишки окаймляет его валиком величиной до 1,5 см. При сильном натуживании размеры выпадающей слизистой не увеличиваются, но зато промежность, имеющая вид истонченной перегородки, состоящей из кожи и атрофированных мышц, выступает наружу в виде конуса. Путем исследования через прямую кишку установлено, что сфинктер полностью атрофирован, копчик резецирован, стенка прямой кишки складчата, весьма подвижна. На профильном снимке задняя стенка прямой кишки отошла от крестцовой кривизны на 2 см. Сама кишка свисает, образуя петли, расположенные несколько выше ампулы.
Не подлежало сомнению, что в данном случае имеет место промежностная грыжа, в полном смысле этого слова, при одновременном наличии выпадения прямой кишки, причем верхних отделов ее. Предстояла трудная задача - избавить больного от его страдания. Думать о применении сфинктеропластики не приходилось, поскольку больного беспокоило не так выпадение прямой кишки, как весь симптомокомлекс, связанный с выпадением всех внутренностей малого таза в кожный мешок промежности. По этой же причине отпадал вопрос и о применении какого-либо из чрезбрюшинных методов с целью фиксации кишки .
Приведенный случай представляет большой интерес с двух точек зрения.
Во-первых, у больного во время первой операции по поводу полипа прямой кишки и выпадения ее был резецирован копчик, после чего вскоре наступил рецидив, повлекший необходимость производства второй операции.
Во-вторых, данный случай служит наглядным доказательством того, что при оценке степени выпадения прямой кишки нельзя руководствоваться только размерами выпадающего отрезка ее.
Случаи, подобно описанному, полностью укладывающиеся в «грыжевую» теорию Н. И. Напалкова, представляют собой «скрытые формы» выпадения прямой кишки. Они, по-видимому, не так уж редки и всегда сопутствуют промежностным грыжам. Метод контрастных снимков прямой кишки, особенно профильных, примененный нами впервые, позволяет диагностировать эти «скрытые формы» выпадения прямой кишки.
При сочетании промежностной грыжи и выпадения прямой кишки вмешательство только на тазовом дне полностью не избавляет больного от его страдания.
С другой стороны, всякое вмешательство, направленное на ликвидацию выпадения прямой кишки, не избавляет больного от тяжелых расстройств, если одновременно не предпринимаются меры к ликвидации сопутствующей выпадению промежностной грыжи.
Случаи сочетания выпадения прямой кишки с промежностной грыжей нужно отнести к серьезным страданиям, угнетающим психику больного и вызывающим тяжелые функциональные расстройства. К счастью, они не так уж часты: на 183 выпадения прямой кишки нами было зарегистрировано только 3 таких случая.
Трудность лечения этих больных усугубляется их исключительно расшатанной психикой.
Таким образом, выпадение прямой кишки есть вид клинико-анатомического заболевания, в основе которого лежит преимущественно наследственно-конституциональный фактор, корректируемый, однако, условиями внешней среды, а именно: особенностями развития и роста больного, его бытом, профессией и т. д.
Строгая индивидуализация в подборе методов лечения, рационализация режима и трудоустройства после операции являются залогом успеха в нашем лечении.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Сергей Аведисов
При осмотре выпавшей кишки находят следующее: обычно она бывает ярко-красного, а местами синюшного цвета, покрыта налетами из слизи или фибрина. Иногда на слизистой отмечаются кровоподтеки и изъязвления то очагового некроза включительно. Только в свежих случаях слизистая выпавшего отрезка кишки не имеет особых изменений. Стенка выпавшего отрезка, покрытая поперечными складками, выдается наружу в виде конуса, обращенного верхушкой в основном кпереди, так что задняя сторона его обычно длиннее передней.
Выпадение прямой кишки бывает или постоянным, особенно в очень запущенных случаях, или появляется во время акта дефекации, при подъеме тяжестей, даже при незначительном натуживании, иногда при легком кашле, мочеиспускании, умеренном плаче (у ребенка) или даже в вертикальном положении тела. Субъективные расстройства у больных с компенсированной формой выпадения прямой кишки выражены слабо. Только при остром выпадении появляются сильные боли. Иногда выпавшая часть кишки ущемляется. В таких случаях она не поддается обратному вправлению и осложняется проктитом.
В запущенных случаях выпадения прямой кишки происходит полное расслабление сфинктера ее и появляется недержание кала. Недержание кала является не столько следствием простого расслабления сфинктера, сколько результатом отсутствия позыва на стул. Это связано с нарушением иннервации прямой кишки и понижением чувствительности кожи в анальной зоне.
О понижении тактильной чувствительности у лиц, страдающих обширными выпадениями прямой кишки, упоминает и В. М. Святухин. Мы этот симптом находили у многих больных - лиц пожилого возраста, страдавших выпадением прямой кишки в течение ряда лет.
Выпадение чувствительности в зоне заднего прохода должно быть связано с угнетением проводимости r. реrinei n. pudendi, как известно, иннервирующего эту область, а отсутствие позывов на стул следует рассматривать как следствие нарушения условно-рефлекторных и интерорецептивных связей.
Нередко при застарелых случаях выпадения прямой кишки слизистая выпавшего участка ее, подвергаясь постоянному травмированию, эрозируется, и у больных появляются кровотечения из изъязвленных сосудов. Эти кровотечения могут быть частыми и носить профузный характер, следствием чего является анемизация больных, доводящая их до крайних степеней истощения.
Нельзя не отметить еще один симптом, нередко встречающийся при запущенных формах выпадения прямой кишки, симптом, изнуряющий больных и лишающий их покоя. Мы имеем в виду зуд в области заднего прохода, нередко распространяющийся на всю промежность. Часто при этом происходит инфицирование многочисленных расчесов, что в свою очередь причиняет больному дополнительные мучения.
Зияние заднего прохода, расслабление сфинктера прямой кишки, непроизвольная дефекация, недержание мочи, боли - все это настолько отражается на психике больного, что заставляет его избегать общества людей. Молодые люди становятся замкнутыми, раздражительными, а старики впадают в состояние полного безразличия и в конце концов перестают проявлять интерес к своему заболеванию.
С каждой неудачей в лечении явления со стороны психики все более и более нарастают и доводят больного до полной физической и моральной прострации.
Что касается дифференциальной диагностики, то единственным заболеванием, которое можно смешать с выпадением прямой кишки, является выпадение одной лишь слизистой ее.
Отличие выпадения слизистой от выпадения прямой кишки вытекает из самой природы этих, на первый взгляд, генетически однородных заболеваний. В то время как выпадение прямой кишки связано с анатомо-физиологическими особенностями организма и поэтому является общим заболеванием его, выпадение одной лишь слизистой появляется в результате местных, главным образом воспалительных, процессов в подслизистом слое дистального отрезка прямой кишки.
При выпадении прямой кишки слизистая ее продолжает быть более или менее интимно связанной с остальными слоями стенки последней. В случаях же выпадения одной лишь слизистой последняя как бы отходит от мышечного слоя кишки, она очень подвижна и легко ранима.
Самым существенным в дифференциальной диагностике рассматриваемых заболеваний является следующее: при выпадении прямой кишки выпавшей отрезок ее принимает, как известно, вид конуса или цилиндра, при выпадении же одной лишь слизистой последняя, выходя наружу при натуживании, принимает вид розетки, более или менее равномерно разворачивающей по окружности заднего прохода свои «крылья».
В то время как при выпадении прямой кишки вход в просвет ее имеет круглое очертание, при выпадении только слизистой этот вход имеет вид глубокой удлиненной расщелины, напоминающей большие, вывороченные наружу губы. Но постановка диагноза выпадения прямой кишки особенно, нелегка в том случае, когда больному на этот раз не удается вывести кишку наружу даже при сильном и продолжительном натуживании.
В этих случаях требуются повторные осмотры, наблюдения, специальные методы исследования. В большинстве же случаев диагноз не вызывает больших затруднений.
Собирая анамнез у больного с выпадением прямой кишки, врач должен уделить особое внимание выявлению предрасполагающих к выпадению прямой кишки моментов как эндогенного, так и экзогенного характера.
Чаще всего выпадению прямой кишки предшествуют такие заболевания, как дизентерия и поносы, хронические запоры и геморрой. Это вполне согласуется и с литературными данными. Однако изменения в слизистой кишке не играют роль патогенетического фактора. Значение этих заболеваний связано с повышением при них внутрибрюшного давления, этого основного производящего фактора в патогенезе выпадения прямой кишки.
Из предшествующих выпадению прямой кишки моментов нужно указать на травму, главным образом тазового пояса. Мы насчитали 20 случаев, что составляет 4,7% всех случаев выпадения прямой кишки, когда это заболевание возникло по истечении того или иного срока с момента перенесения травмы. В настоящее время роль травмы в возникновении выпадения прямой кишки можно считать окончательно доказанной, если принять во внимание те нарушения во взаимоотношениях отдельных частей тазового кольца и прямой кишки, которые наблюдаются при тяжелых переломах таза со смещением его отломков.
Анализ случаев выпадения прямой кишки по клиническим проявлениям не отражает истинного положения вещей. Так, например, при небольшом по размерам вы падении прямой кишки могут иметь место тяжелые функциональные и клинические расстройства (зияние заднепроходного отверстия, недержание кала и пр.) и, наоборот, при так называемом обширном выпадении симптомы грубой функциональной недостаточности могут отсутствовать и больной может чувствовать себя относительно хорошо.
Приведу случай сочетания промежностной грыжи с выпадением прямой кишки, когда вопрос о способе лечения больного вызывал большие трудности.
Больной П., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на недержание газов и кала и на рецидив выпадения прямой кишки после последней операции, произведенной ему. Оперировался по поводу полипа прямой кишки. Перенес операцию по методу Брунна. Затем в том же году был оперирован по поводу паховой грыжи. Наконец, вновь подвергся операции по поводу рецидива выпадения прямой кишки (ректопексия с резекцией копчика). Вскоре после этой операции, несмотря на то что кишка перестала выпадать, у больного появилось недержание газов и кала.
При осмотре обнаружено следующее. Начиная от заднего прохода, кверху на крестец идет линейный послеоперационный рубец длиной 12 см. Задний проход в виде воронки зияет, слизистая прямой кишки окаймляет его валиком величиной до 1,5 см. При сильном натуживании размеры выпадающей слизистой не увеличиваются, но зато промежность, имеющая вид истонченной перегородки, состоящей из кожи и атрофированных мышц, выступает наружу в виде конуса. Путем исследования через прямую кишку установлено, что сфинктер полностью атрофирован, копчик резецирован, стенка прямой кишки складчата, весьма подвижна. На профильном снимке задняя стенка прямой кишки отошла от крестцовой кривизны на 2 см. Сама кишка свисает, образуя петли, расположенные несколько выше ампулы.
Не подлежало сомнению, что в данном случае имеет место промежностная грыжа, в полном смысле этого слова, при одновременном наличии выпадения прямой кишки, причем верхних отделов ее. Предстояла трудная задача - избавить больного от его страдания. Думать о применении сфинктеропластики не приходилось, поскольку больного беспокоило не так выпадение прямой кишки, как весь симптомокомлекс, связанный с выпадением всех внутренностей малого таза в кожный мешок промежности. По этой же причине отпадал вопрос и о применении какого-либо из чрезбрюшинных методов с целью фиксации кишки .
Приведенный случай представляет большой интерес с двух точек зрения.
Во-первых, у больного во время первой операции по поводу полипа прямой кишки и выпадения ее был резецирован копчик, после чего вскоре наступил рецидив, повлекший необходимость производства второй операции.
Во-вторых, данный случай служит наглядным доказательством того, что при оценке степени выпадения прямой кишки нельзя руководствоваться только размерами выпадающего отрезка ее.
Случаи, подобно описанному, полностью укладывающиеся в «грыжевую» теорию Н. И. Напалкова, представляют собой «скрытые формы» выпадения прямой кишки. Они, по-видимому, не так уж редки и всегда сопутствуют промежностным грыжам. Метод контрастных снимков прямой кишки, особенно профильных, примененный нами впервые, позволяет диагностировать эти «скрытые формы» выпадения прямой кишки.
При сочетании промежностной грыжи и выпадения прямой кишки вмешательство только на тазовом дне полностью не избавляет больного от его страдания.
С другой стороны, всякое вмешательство, направленное на ликвидацию выпадения прямой кишки, не избавляет больного от тяжелых расстройств, если одновременно не предпринимаются меры к ликвидации сопутствующей выпадению промежностной грыжи.
Случаи сочетания выпадения прямой кишки с промежностной грыжей нужно отнести к серьезным страданиям, угнетающим психику больного и вызывающим тяжелые функциональные расстройства. К счастью, они не так уж часты: на 183 выпадения прямой кишки нами было зарегистрировано только 3 таких случая.
Трудность лечения этих больных усугубляется их исключительно расшатанной психикой.
Таким образом, выпадение прямой кишки есть вид клинико-анатомического заболевания, в основе которого лежит преимущественно наследственно-конституциональный фактор, корректируемый, однако, условиями внешней среды, а именно: особенностями развития и роста больного, его бытом, профессией и т. д.
Строгая индивидуализация в подборе методов лечения, рационализация режима и трудоустройства после операции являются залогом успеха в нашем лечении.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Сергей Аведисов