Классификация оперативных методов лечения при выпадении прямой кишки


Обилие методов оперативного вмешательства при выпадении прямой кишки, весьма разнообразных по техническим приемам и замыслу, потребовало создания соответствующей классификации их.

Большинство авторов все способы, предложенные для оперативного лечения выпадения прямой кишки, делят на четыре группы, а именно:

1. Сужение заднего прохода.

2. Подвешивание прямой кишки.

3. Восстановление тазового дна.

4. Резекция прямой кишки.

В. Е. Шостак в приведенную классификацию оперативных методов вводит еще шестую группу так называемых комбинированных операций. Друэк делит все способы операций на три группы:

1. Сужение заднего прохода.

2. Подвешивание прямой кишки.

3. Резекция выпавшего отрезка прямой кишки.

Хоуэт, упрощая классификацию, делит все методы лишь на две группы:

1. Метод подвешивания кишки и заднего прохода.

2. Метод резекции прямой кишки.

В. В. Розанов предложил следующую классификацию:

1. Методы сужения заднего прохода.

2. Методы фиксации прямой кишки

3. Методы резекции прямой кишки.

Метод сужения заднего прохода автор в свою очередь подразделяет на две подгруппы: а) сужение при помощи веществ, вызывающих рубцевание (едкие щелочи и пр.), и б) сужение при помощи активных вмешательств.

Предложенная Б. А. Барковым классификация делит все методы на шесть групп:

1. Иссечение слизистой.

2. Укрепление и сужение жома.

3. Укрепление тазового дна.

4. Фиксация прямой кишки (ректопексия).

5. Колопексия.

6. Резекция выпавшего отрезка прямой кишки.

Остальные авторы придерживаются той или иной из перечисленных классификаций, внося в них лишь малосущественные поправки. В. Р. Брайцев предложил новую классификацию. Он разделяет все способы на следующие группы:

1. Укрепление наружного сфинктера и сужение заднего прохода.

2. Прикрепление нижнего отдела кишки к костным частям таза.

3. Укрепление тазового дна и промежности.

4. Подвешивание и прикрепление верхней части прямой кишки и тазовой ободочной петли к передней брюшной стенке и к другим структурам полости таза и живота.

5. Операции на самой прямой кишке.

Приведенные выше классификации далеко не соответствуют тем топографо-анатомическим условиям, в которых пребывает кишка при своем выпадении и которые подлежат изменению при оперативном лечении этого страдания, и отражают характер вмешательства лишь в общих чертах.

В целях уяснения характера и содержания каждого из существующих методов оперативного лечения выпадения прямой кишки и большей доступности их разбора мы предложили классификацию, включающую в себя и отсутствующие в имеющихся классификациях методы консервативного лечения.

Эта классификация представляется в следующем виде.

Классификация методов лечения выпадения прямой кишки

I. Оперативные методы

1. Методы чрезбрюшинные
1. Колопексия.
2. Операции на тазовом дне.
3. Методы выключения сигмовидной кишки.
 
2. Методы внебрюшинные
1. Фиксация прямой кишки.
2. Пластика тазового дна.
3. Методы сужения заднего прохода:
а) пластика промежности;
б) сфинктеропластика.

3. Методы резекции
1. Резекция поперечная со вскрытием брюшины.
2. Резекция продольная (частичная) без вскрытия брюшины.

4. Методы комбинированные

II. Консервативные методы
1. Склерогенная терапия (молоко, эрготин, спирт, кислоты и пр.).
2. Физиотерапия (фарадизация, каутеризация, парафин, массаж и др.).
3. Механо-ортопедическая терапия (тампоны, лейкопласт, пелоты и пр.).

Таким образом, по принципу лечения наша классификация делит все методы на две большие группы: на методы оперативные и на методы консервативные. Оперативные методы в свою очередь подразделяются на четыре подгруппы. Две первые из них классифицируются по принципу подхода к прямой кишке, а именно: методы чрезбрюшинные, связанные со вскрытием брюшной полости, и методы внебрюшинные, т. е. не связанные со вскрытием брюшной полости. Третья подгруппа оперативных методов - это методы резекции прямой кишки. Эта подгруппа в отличие от первых двух выделена не по признаку подхода к прямой кишке, а по своему характеру и содержанию, резко отличающимся от первых двух. В нее входят как операции, не требующие вскрытия брюшной полости (метод Ренделорма), так и те операции, при которых вскрытие брюшной полости само по себе не является доступом к прямой кишке, а предпринимается как один из вынужденных моментов в процессе самой операции (метод Микулича).

Наконец, четвертая подгруппа оперативных методов лечения выпадения прямой кишки - это комбинированные операции, представляющие собой то или иное сочетание вышеописанных методов.

Каждая из первых трех подгрупп подразделяется по характеру вмешательства и замыслу его на виды оперативного пособия.

Так, чрезбрюшинные методы делятся на три вида оперативных пособий:

1) колопексия, т. е. метод подвешивания тазовой части прямой кишки (операции Жаннеля, Кюммеля, А. Г. Радзиевского, Ленормана и др.);

2) операции на дугласовом пространстве, предпринимаемые с целью поднятия брюшинного мешка (Кюттнер, Баденгейер);

3) методы выключения сигмовидной кишки. Характерной операцией для этого вида являются методы, предложенные П. А. Герценом и Мак-Артуром.

Внебрюшинные методы подразделяются по тем же признакам, что и чрезбрюшинные, на три вида: 1) фиксация прямой кишки, т. е. операция, направленная на укрепление прямой кишки к устойчивым тканям через разрез на промежности (операции Жирара-Маршана, Сикка, Ломкарт-Мюммери и др.); 2) пластика тазового дна - для этого вида операции типичным является метод, предложенный Н. И. Напалковым; 3) методы сужения заднего прохода - путем пластики промежности или пластики заднего прохода в целях укрепления или создания нового жома (операции Брунна, Тирша, Н. Я. Березнеговского и др.).

Методы резекции, нами подразделены на два вида: 1) поперечную резекцию, связанную со вскрытием брюшинного мешка (операции Микулича, Эйзельсберга и др.), и 2) продольную (частичную) резекцию стенки прямой кишки, не связанную со вскрытием ее просвета и брюшинного мешка (операции Делорма, Вира и др.).

Консервативные методы при лечении выпадения прямой кишки нами также подразделены на три вида в зависимости от характера наших воздействий и преследуемых при этом целей.

В этой группе мы выделили те манипуляции, которые направлены к укреплению заднего прохода путем введения в окружность его тех или иных склерогенных веществ (склерогенная терапия), каковыми являются спирт, эрготин, кислоты и пр..

Другим видом наших воздействий при консервативном лечении выпадения прямой кишки является как аппаратная (фарадизация, каутеризация), так и неаппаратная (массаж, парафин) физиотерапия.

И, наконец, третьим видом наших усилий в борьбе с выпадением прямой кишки при консервативном лечении этого страдания является старый способ - создание механического препятствия выпадению прямой кишки путем применения тампонов, пелотов, лейкопласта и прочих приспособлений (механо-ортопедическая терапия) .

Эта классификация включает в себя и представление о доступах к месту оперативного вмешательства, и принципы этого вмешательства, и характер наших мероприятий, и, наконец, преследуемые при них цели.

Она является рациональной, теоретически обоснованной и практически приемлемой.

В настоящее время имеется приблизительно 136 оперативных и 32 консервативных методов лечения выпадения прямой кишки.

Если же учесть бесконечное количество так называемых комбинированных методов и различных модификаций, мало чем отличающихся по своей идее от основных приемов, то эти цифры значительно возрастут.

Наступило время пересмотра наших возможностей в лечении выпадения прямой кишки и необходимости выделить те из них, которые в настоящее время представляют лишь исторический интерес. Необходимо отметить те методы, которые являются лишь слабой попыткой в разрешении вопроса и должны быть исключены из практического применения. Тем более должны быть оставлены и те из предложенных, даже в самое последнее время, способов, которые являются антифизиологическими или порочными по своей идее или, наконец, представляют собой тяжелое вмешательство с малыми шансами на успех.

Многочисленные и в то же время крайне противоречивые мнения о достоинстве того или иного способа операции при выпадении прямой кишки трудно поддаются учету, и на основании их невозможно прийти к какому-либо определенному суждению.

Высокая оценка операции Кюммеля, данная с трибуны съезда российских хирургов С. С. Кузьминым, омрачается М. С. Астровым, который осуждает эту операцию как базирующуюся лишь на механических основах и по своему содержанию ведущую к ряду осложнений, в частности к перегибам прямой кишки. Того же мнения придерживается А. И. Ермоленко и ряд других авторов.

Возьмем операцию Тирша. В то время, как С. Р. Миротворцев, М. Д. Иссерсон, А. И. Иванченко и многие другие считают эту операцию наиболее безопасной, легко выполнимой и гарантирующей успех, В. М. Святухин, В. И. Николаев и др. отмечают при этой операции немало случаев образования длительно не заживающих свищей.

Некоторые авторы осуждают операцию Микулича. Однако эта операция охотно применяется отдельными хирургами и ставится ими в ряд радикальных методов лечения выпадения прямой кишки.

Такая противоречивость в оценке наблюдается в отношении почти всех существующих методов. Она объясняется различным контингентом больных в отношении профессии, пола, возраста, степени развития страдания, а главное различном конституциональных особенностей в отношении большего или меньшего благоприятствования развитию выпадения прямой кишки.

Между тем авторы, давая оценку тому или другому методу операций, говорят о выпадении прямой кишки как об отвлеченном понятии, вне связи с конкретными носителями этого страдания, со всеми их особенностями и отличиями.

Нет выпадения прямой кишки как заболевания с вполне очерченными и неизменными закономерностями своего развития и с одинаково во всех случаях выраженным течением. Есть выпадение прямой кишки у данного конкретного больного соответственно его половым, возрастным, конституциональным и психическим отличиям, протекающее в определенных условиях жизнедеятельности организма. Вот почему одна и та же операция в одном случае дает вполне удовлетворительный результат, а в другом оказывается непригодной как мало обоснованная для данного конкретного случая.

Иногда благоразумнее отказаться от активного вмешательства, чем идти на рискованное предприятие, памятуя, что «воздержание от операции есть искусная работа утонченной мысли, строгой критики и тончайшего наблюдения».

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Сергей Аведисов

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: