Критический обзор методов лечения выпадения прямой кишки
Считаем необходимым остановиться на операции Вредена.
Этот метод создает совершенно немыслимые условия для нормальной функции кишки, и производство его связано с большим количеством осложнений вплоть до смертельных исходов.
При этом методе процент нагноений равен 16,2, а процент рецидивов доходит до 10. Кроме того, на 129 случаев операций, произведенных по методу Вредена, зарегистрировано 6 смертей.
Круговое выделение нижнего отрезка прямой кишки при операции Вредена, связанное с разрушением нервных связей ее, ведет к атрофическим изменениям в тканях со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Метод Вредена должен быть вычеркнут из списка операций, применяемых при лечении выпадения прямой кишки.
Переходя к разбору и оценке операций группы колопексии, в первую очередь нужно остановиться на наиболее распространенном методе Кюммеля (340 случаев из 3056, или 11,1% общего числа), завоевавшем много сторонников среди отечественных и иностранных хирургов.
Популярность операции Кюммеля объясняется ее сравнительной доступностью в техническом отношении. Однако по мере накопления материала и учета отдаленных результатов и эта операция наряду с принципиальными сторонниками приобрела и противников.
Ряд авторов считает операцию Кюммеля методом выбора при лечении выпадения прямой кишки. Другие же рассматривают ее как тяжелое вмешательство, дающее немало осложнений, не окупаемых получаемыми результатами. Так, например, М. С. Астров осуждает операцию Кюммеля, так как она «дает перегибы прямой кишки у места фиксации, чем вызывает частичную непроходимость». По его данным, на 80 операций, произведенных по этому методу, в 14 случаях отмечены рецидивы, в 18 случаях - метеоризм и в одном случае - смерть от перитонита (иглой была проколота стенка кишки).
По анкетному материалу И. Ф. Березина, на 45 случаев операций по Кюммелю последовало: 4 раза рецидив и 4 раза смертельный исход. У К. Е. Мейера на 5 операций в двух развились явления непроходимости. П. М. Кокорин на 20 операции по этому методу имел два рецидива, В. М. Дурмашкин на 13 операций - один рецидив, Н. И. Комаров на 6 операций - четыре рецидива. А. М. Аминев сообщает о трех рецидивах на 35 случаев операций по методу Кюммеля. Бакес насчитывает 7 рецидивов на 33 операции, Гарре - 7 рецидивов на 12 операций. Наконец, в 1951 г. Н. Б. Ситковский сообщает о случае «странгуляционной непроходимости после операции Кюммеля-Зеренина», развившейся спустя 3 года после вмешательства.
Мы применили операцию Кюммеля 112 раз (72 раза в чистом виде и 40 раз в комбинации с другими методами). Нагноения были отмечены 5 раз, рецидивы - 13 раз. Все случаи рецидивов падают на операции, когда метод Кюммеля был применен в чистом виде. В группе комбинированных операций ни одного случая рецидива мы не имели.
Смертельные исходы после операции Кюммеля нельзя относить за счет самого метода. В основном они являются результатом или неподходящего подбора больных для этой операции, или несчастного случая. Так, например, у Иванова смерть последовала на 7-й день после операции. Больной, человек 60-ти лет, страдал пороком сердца и был сильно истощен; В. В. Соколов оперировал больную, у которой в процессе операции были обнаружены «увеличенные и покрытые небольшими серозными кистами яичники». Больная погибла от перитонита. На вскрытии было обнаружено, что перитонит исходил из яичников, наполненных ихорозным гноем. Больной М. С. Астрова также погиб от перитонита (погрешность техники). В первых двух случаях смерти обращает на себя внимание неправильный выбор метода: первый больной страдал органическим пороком сердца и находился в пожилом возрасте, а вторая больная имела хроническое гнойное воспаление яичников.
Мы применяли метод Кюммеля 21 раз как повторную операцию по поводу рецидива выпадения прямой кишки после ранее произведенной операции по способу Брунна.
Мы наблюдали больного Г-ва, 24 лет, страдавшего выпадением прямой кишки с детства и неоднократно оперировавшегося. Первая операция по Брунну была произведена в 1924 г., вторая по поводу рецидива - в 1927 г. (метод Кюммеля). В следующем году снова наступил рецидив, вследствие чего опять последовала операция по тому же методу Кюммеля. Через 2 месяца наступил рецидив, потребовавший четвертого вмешательства промежностным способом (ректопексия). Несмотря на ряд вмешательств, вскоре наступил рецидив, перед которым мы вынуждены были сложить «хирургическое оружие» и перевести больного на инвалидность.
О повторных операциях у одного и того же больного после применения способа Кюммеля сообщают П. Г. Рышков, Н. Н. Соколов и многие другие авторы. По-видимому, в ряде случаев рецидивы зависят не только от того или другого способа операции, но и от особенностей анатомо-физиологического склада больного и от тех условий, в которые попадает больной после операции.
Принципиально не возражая против применения способа Кюммеля при некоторых видах выпадения прямой кишки, мы должны предостеречь от применения его т; случаях наличия у больного мегасигмы, что можно констатировать до операции при помощи рентгеновых лучей с предварительным заполнением толстого кишечника контрастной массой. Применение метода Кюммеля при наличии длинной сигмы из-за свободно свисающей петли может обусловить перекрут. Об этих осложнениях имеются указания в литературе.
Оперируя повторно в связи с рецидивом выпадения прямой кишки, наступившим после ранее примененного способа Кюммеля, мы смогли установить следующее интересное явление, объясняющее причину возврата заболевания.
В 2 из 3 случаев швы, укрепляющие у промонтория кишку, оказались прорезанными. В одном случае они в виде «колечка» оставались на стенке свободно свисающей в малый таз кишки, в другом же случае покоились на брюшинном листке в области промонтория. В третьем случае нам не удалось обнаружить шелковые нити ни на кишке, ни на брюшине. Эти наблюдения дают основания полагать, что рецидивы при операции Кюммеля почти всегда связаны с прорезыванием скрепляющих кишку швов.
Швы могут прорезаться в области промонтория только в том случае, если при операции ими не будет массивно прошита передняя позвоночная связка. На стенке кишки швы могут прорезаться, если они не были проведены через мышечный слой ее. Мы представляем себе механизм наступления рецидива следующим образом. Подтянутая кверху тазовая часть ободочной кишки, обычно в этих случаях находящаяся на длинной брыжейке, имеет две фиксационные точки - промежностной области и у места ее прикрепления к передней позвоночной связке. Средняя же часть кишки между этими точками в виде слабо натянутой струны остается свободной. При усиленной, часто повторяющейся перистальтике, при напряжении брюшного пресса в связи со скоплением в этом участке кишки каловых масс нагрузка на верхнюю фиксационную точку значительно увеличивается, в силу чего швы или не выдерживают и рвутся, или же прорезываются в месте неглубокого залегания.
Эти соображения послужили нам поводом для разработки метода, исключающего возможность перистальтики участка кишки между двумя неподвижными точками и значительно уменьшающего нагрузку на верхнюю точку скрепления кишки у промонтория.
Зудек, ученик Кюммеля, в своем, как он считает, усовершенствованном методе операции своего учителя, ввел два дополнения: укорочение брюшинного мешка и освобождение прямой кишки от крестцово-копчиковой кривизны. Последнее обстоятельство, как нарушающее естественные скрепления прямой кишки, сводит к нулю положительную сторону операции - поднятие дугласова мешка. Операция, предложенная Фирфаровым, является более рациональным видоизменением метода Кюммеля. В ней имеется попытка перевести кишку частично в забрюшинное пространство, и в этом заключается ее ценность.
Из операций типа колопексии заслуживает внимания предложенная А. И. Ермоленко операция, построенная на физиологическом принципе - удлинении забрюшинного отдела прямой кишки от тазовой брюшины до начала ампулы ее. Автор сообщает о 40 случаях своей операции с хорошим результатом.
Обращает на себя внимание операция Радзиевского. Сравнительно небольшой процент рецидивов (по Н. П. Ковальскому, на 131 операцию - 7 рецидивов) и отсутствие каких бы то ни было осложнений в связи с методикой фиксации сигмы выдвигают эту операцию в ряд методов, которые могут быть рекомендованы при лечении выпадения прямой кишки. Однако описаны случаи непроходимости и перитонита при этой операции.
17 раз эта операция была произведена лично мной с хорошими непосредственными результатами.
В последней сборной статистике Г. А. Подоляка процент рецидивов после этой операции исчислен в 208 случаев, что составляет 19,8.
Перейдем к рассмотрению многочисленной группы операций, известных под названием ректопексии.
По свидетельству М. В. Алферова, общий успех при этих операциях равняется всего лишь 50%. Так, например, метод Жирара-Маршана у Н. И. Комарова дал семь рецидивов на 23 операции, у Ю. А. Ратнера - один рецидив на 9 операций. Согласно нашей сводной статистике, на 80 операций по этому методу зарегистрировано 16 случаев рецидива. Приблизительно такие же результаты отмечены и при других методах «чистых» ректопексии без комбинации их с тем или другим дополнением.
Особо нужно выделить пользующуюся большой популярностью в детской практике операцию, предложенную Эккегорном. Гарольд упоминает о 5 случаях абсцессов на 15 операций по этому методу; у Брунна в одном случае последовала смерть ребенка 3,5 лет от роду. Пельконен на 12 случаев операции Эккегорна имел в одном случае рецидив. По Гохману, на 63 случая операции у детей по этому способу ни разу не было отмечено рецидива.
Согласно нашей сборной статистике, на 535 случаев этой операции нагноения имели место 32 раза (64), рецидивы - 19 раз (3,5% от общего числа операций) и смерть наступила в одном случае (у Брунна).
Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Сергей Аведисов