Современные взгляды на нормативы артериального давления


Уровень артериального давления в значительной мере определяется характером и темпами физического развития и полового созревания. В связи с указанным феномен акселерации оказал за последние десятилетия существенное влияние на сосудистый тонус и артериальное давление.

Как было показано в предыдущих наших работах, абсолютный уровень систолического давления во всех возрастных группах в сравнении с данными шестидесятых годов повысился в среднем на 10 мм рт. ст. у младших и на 20 мм рт. ст. у старших школьников, диастолическое давление повысилось в среднем на 5-10 мм рт. ст.

Однако процесс акселерации носит волнообразный характер и данные последних лет свидетельствуют о стабилизации темпов и конечных параметров увеличения размеров тела подростков.

Параллельно появилась тенденция к стабилизации гемодинамических показателей, которые до 1972 г. повышались.

При оценке уровня артериального давления и физического развития необходимо пользоваться местными нормативами: в Москве - для детей и подростков Москвы, в других городах и климатогеографических регионах нашей страны соответственно нормативами для последних. Артериальное давление детей Крайнего Севера и Юга, степных и горных районов, сухих и влажных отличается и требует оценки по своим, местным нормативам. Кроме того, учитывая динамику артериального давления в процессе онтогенеза и половые различия, оценка артериального давления должна производиться в сопоставлении с нормативами для данного возраста (каждого года жизни) и данного пола.

Не совсем точные результаты, получаемые методом Короткова, требуют для выяснения истинного уровня величин артериального давления, особенно при углубленном обследовании в условиях стационара, определения основных гемодинамических показателей механокардиографически. Тем не менее, при массовых исследованиях метод Короткова остается незаменимым, однако сопоставлять данные, полученные при динамических наблюдениях на каком-то этапе по Короткову, а на другом - механокардиографически нельзя.

Для популяционных характеристик больших контингентов во всем мире используется метод Короткова, поэтому в первую очередь подлежат обсуждению данные, полученные с его применением.

Наши проверочные исследования показали, что при правильном определении артериального давления методом Короткова ошибка по сравнению с механокардиографический исследованием не превышает 5 мм рт. ст.
 
Для возможности оценки и сравнения артериального давления в различных возрастных группах, в различных социальных и природных условиях и в различных странах Всемирная организация здравоохранения рекомендовала соблюдать всегда следующие одинаковые условия его измерения: 1) измерение производится ртутным манометром в положении сидя; 2) взрослому накладывается манжета шириной 12 см и длиной 22 см на 2-3 см выше локтевого сгиба при положении руки под углом 45° к туловищу таким образом, чтобы нижний край манжеты соответствовал уровню четвертого межреберного промежутка у края грудины, для детей соответственно возрасту ширина манжеты колеблется от 4,5 см до 12 см; 3) перед выслушиванием звуков пульса манжету накачивают до показателя давления, несколько превышающего уровень, при котором исчезает пульс на лучевой артерии, после чего ртуть опускается со скоростью 2 мм/с. Систолическим давлением является отметка уровня, когда появляется первый громкий тон, момент перехода от громкого звука к глухому - первое диастолическое давление, момент исчезновения тонов - второе диастолическое давление. Измерение следует повторять три - четыре раза и как истинное зарегистрировать самое низкое, так называемое базальное давление.

Педиатрам для получения максимально точных цифр артериального давления следует придерживаться принципа применения соответствующих манжеток для детей разных возрастных групп. У детей в возрасте до 7 мес необходимо применять манжетку шириной 4,5 см; от 7 мес до 2 лет - 6 см; с 2 до 5 лет - 9 см; 10-12 лет-10 см; 13-16 лет - 12-14 см.

Если рассмотреть приводимые за последние два десятилетия различными авторами ряда стран средние нормы артериального давления у детей и подростков, станет очевидным, что понятие физиологической нормы этого существенного показателя весьма варьирует в зависимости от климатогеографических, этнических, социальных и целого ряда других факторов.

Гуманная сущность и профилактическое направление системы здравоохранения определили соответствующий весьма тщательный и осторожный подход к определению нормативов АД и допустимых его верхних границ у населения, в том числе у детей и подростков.

Интересные данные о возрастных закономерностях динамики показателей артериального давления получили З. М. Волынский и В. С. Соловьева при обследовании 109 000 лиц обоего пола от первого дня жизни до 90 лет. В процессе анализа полученных данных авторы выявили, что у людей 60-94 лет показатели систолического давления на 80, а диастолического на 65 мм рт. ст. выше, чем у новорожденных.

Опубликованные авторами фактические данные артериального давления получены при делении детей и подростков на следующие возрастные группы: 1 -10 дней, 11 дней - 6 мес, 7 мес - 2 года, 3-4 года, 5-9 лет, 10-14 лет, 15-17 и 18-19 лет. Они поражают колоссальным диапазоном колебаний и очень высокими верхними пределами, что, по-видимому, обусловлено отсутствием деления по полу и недостаточно тщательным подбором контингента по состоянию здоровья и другим признакам, в том числе объединением препубертатного и пубертатного периода (группа 10-14 лет).

По данным М. Я. Студеникина и Л. Р. Абдуласва, максимального уровня достигает артериальное давление у девочек 12, 14 и 15 лет, а у мальчиков - в 14, 15 и 16 лет. В последующие возрастные периоды основная масса здоровых детей и подростков имеет несколько более низкие верхние пределы нормы. Этот феномен вполне соответствует тесной взаимосвязи между артериальным давлением и гормональной перестройкой периода полового созревания, которой сопутствуют пики артериального давления, обусловленные свойственной этому периоду развития повышенной активностью системы "гипоталамус - гипофиз надпочечники - половые железы", гормоны которых действуют прессорно.

По нашим данным средний уровень максимального артериального давления у мальчиков 13-18 лет колебался от 115,8 до 120 мм рт. ст., а минимального - от 59 до 66 мм рт. ст., тогда как верхний предел нормы систолического давления в 13, 14, 15, 16, 17 лет у мальчиков достигал 130, у девочек - 135 мм рт. ст., а диастолического - 80-85 мм рт. ст. В то же время В. Н. Засухина и Е. В. Федорова приводят более низкие как средние данные, так и пределы их колебаний. Л. Т. Антоновой опубликованы колебания артериального давления в зависимости от физического развития, но без дифференциации по полу, при этом у подростков 15-18 лет указываются пределы колебаний максимального давления от 102 до 111 мм рт. ст., а диастолического от 63 до 68 мм рт. ст. при среднем физическом развитии и от 108 до 118 мм рт. ст. - при высоком физическом развитии.

Л. Т. Антонова приводит средние данные артериального давления для южных районов страны, где выявлены более низкие показатели.

Наши совместные с Ф. Г. Лапицким данные показали, что у школьников старшего возраста в Заполярье диастолическое давление повышено в сравнении с таковым у школьников средней климатической полосы и равно у мальчиков 15 лет - 66 мм рт. ст., а у девочек - 65,8 мм рт. ст. Гипертензивное действие климата Севера выявлено рядом исследователей, так же как повышение артериального давления на высокогорье. Однако на высокогорье наблюдается главным образом повышение систолического давления, а на Севере - диастолического, т. е. имеется повышение периферического сопротивления, которое на Севере, помимо вoздeйcтвия холода, может быть в условиях полярной ночи обусловлено малой двигательной активностью, а гиподинамия, как известно, способствует спазму прекапилляров и повышению периферического сопротивления.

Согласно данным П. П. Гиацинтовой, З. Ж. Аскаровой, М. Ж. Жунусова и др., в высокогорных районах страны артериальное давление выше, чем в равнинных, но эта закономерность более выражена летом.

Сравнительно низкий средний уровень артериального давления выявлен у детей и подростков Ташкента. Эти и многие другие данные свидетельствуют о том, что условием правильной оценки величин артериального давления является наличие местных средних норм и пределов колебаний.

Климатогеографические и этнические факторы оказывают несомненное влияние на уровень артериального давления. Некоторые национальные особенности быта и образа жизни определяют различия в употреблении соли, пряностей, жидкости, жиров, оказывающих существенное влияние на показатели артериального давления и его повышение.

В настоящее время в ряде крупных городов и сельских местностей имеются свои местные нормативы артериального давления.

При оценке артериального давления следует также учитывать его суточные (циркадные) колебания. С этой точки зрения его лучше измерять в одинаковых условиях, желательно утром, натощак, в условиях, приближенных к основному обмену. Если это невозможно, следует измерение производить в первую половину дня после 10-минутного отдыха.

Исследования Г. В. Мелеховой, проведенные на 2644 учащихся общеобразовательных школ г. Ярославля и 40 детях школы-интерната, показали, что суточный ритм артериального давления имеет тоже возрастные отличия. У детей младшего школьного возраста максимальное значение систолического давления наблюдалось в утренние часы (9 ч), диастолического со сдвигом по фазе на 3 ч (12 ч). Минимальный уровень артериального давления наблюдается в ранние утренние часы (6 ч). Суточный ритм артериального давления у подростков характеризовался наивысшими значениями систолического давления в 15 ч, а диастолического - к 12 ч.

Все изложенные выше данные о величинах артериального давления в настоящее время значительно уточнены благодаря внедрению механокардиографического метода исследования.

В опубликованных в 1967 г. результатах И. Н. Вульфсон, полученных при механокардиографическом обследовании здоровых детей и подростков, к сожалению, дети объединены в группы 7-10, 11-13, 14-16 лет. Е. И. Абрамова тоже объединяет детей и подростков в возрастные группы 7-8, 11 -12, 15-16, 17-18 лет, тогда как при определении нормативов и пределов их колебаний необходимо обследование проводить по строго возрастному принципу, для каждого года жизни, а также соблюдать принцип деления по полу.

Применяемый в предыдущие годы принцип объединения детей в возрастные группы, включающие 2-3 года, исходя из оценки этих возрастов как определенных периодов онтогенетического развития, не оправдывает себя, исходя из уже известных фактов о несоответствии биологического возраста календарному, в связи с чем дети одного и того же календарного возраста могут находиться в разных стадиях биологического развития. Ошибка будет сведена к минимуму при условии объединения детей в группы малых промежутков календарного возраста, с дифференциацией по полу и с учетом факторов биологического возраста.

Такого рода тщательные исследования с соблюдением всех условий, включая адекватные возрасту размеры манжеток, проведены нашими сотрудниками в семидесятых годах. Механокардиографическое исследование в 1971-1972 гг. произведено у 500 школьников 7-17 лет, в 1976-1978 гг. у 550 школьников, не менее чем по 50 человек на каждый год жизни и не менее 25 детей на каждую половую группу.

С. П. Тахчиановым в 1971 -1972 гг. по специальной методике исследованы основные показатели гемодинамики у 500 здоровых московских школьников семи - пятнадцати лет. Как видно из приведенных автором данных, средний уровень максимального давления у мальчиков 15 лет составлял в 1971 -1972 гг. 116,7 мм рт. ст., а у девочек 112,2 мм рт. ст., а минимального соответственно 63 и 62 мм рт. ст.

Определение показателей гемодинамики в период школьных занятий и летом в летнем оздоровительно лагере показало более высокий уровень артериального давления в период школьных занятий, что обусловлено меньшей, чем летом, двигательной активностью детей и умственным напряжением.

В 1976-1978 гг. В. П. Панавене проведено повторное механокардиографическое определение показателей гемодинамики у 550 московских школьников 7-17 лет (мальчиков и девочек). Данные 1976-1978 гг. мало отличаются, а точнее несколько ниже таковых в 1971-1972 гг., что свидетельствует о рассмотренной выше тенденции к стабилизации норм артериального давления, так же как показателей физического развития, повышавшихся интенсивно с начала пятидесятых до начала семидесятых годов. С этой точки зрения представляет интерес тот факт, что средний уровень максимального давления у мальчиков 15 лет в 1972 г. равен 116,7, а минимального - 63 мм рт. ст., тогда как в 1976-1978 гг. соответственно 109,6 и 60,27 мм рт. ст. Учитывая, однако, величину сигмального отклонения - 11,53 для максимального и 3,46 для минимального можно говорить не столько о снижении, сколько о большой вариабельности этих параметров. Такой предел колебаний обусловлен рассмотренными выше факторами, в том числе разными стадиями полового созревания и физического развития среди детей одного календарного возраста, что следует учитывать при индивидуальной оценке артериального давления.

Исходя из вышеизложенного и литературных данных, верхней границей нормы артериального давления для возрастов 14, 15 и 16 лет следует считать уровень 130 мм рт. ст. для систолического и 70 мм. рт. ст. для диастолического у высокорослых, быстро созревающих, с большой массой тела подростков. Для подростков среднего и ниже среднего уровня развития верхней границей нормы следует считать артериальное давление, равное 120/60 мм рт. ст.

Тем не менее необходимо указать, что З. М. Волынский для возраста 14 лет верхней границей нормы считает 134-систолическое и 84-диастолическое. Однако такая верхняя граница, особенно диастолического давления, явно завышена и может быть причиной диагностических ошибок.

По данным Е. П. Федоровой, "опасной зоной" для 15-летних является 120-129 мм рт. ст. для систолического и 80-90 мм рт. ст. для диастолического, а в 16 лет - 130-139 и 80-90 мм рт. ст.

Т. Н. Меньшикова в результате обследования 1537 детей и подростков 7-18 лет для старшего школьного возраста верхней границей нормы считает уровень артериального давления 130/80 мм рт. ст. Haggerty, Maroney, Nadas, а также Graham, Hines, Gage указывают, что средней нормой артериального давления у старших школьников следует считать 118/50 мм рт. ст. при сигнальных отклонениях в пределах 10-20 мм рт. ст., в результате верхняя граница нормы повышается, по их мнению, до 138/70 мм рт. ст. М. Я. Студеникин и А. Р. Абдулаев указывают верхнюю границу колебаний в пределах 133/82-130/83 мм рт. ст.

Таким образом, в процессе профилактических осмотров школьников для правильной оценки их артериального давления следует исходить из приведенных выше средних возрастных норм, полученных точным методом механокардиографии, учитывая при этом величину сигмальных отклонений и верхние границы нормы.

При измерении методом Короткова следует также учитывать, что даже базальное давление превышает при этом методе измерения истинное артериальное давление на 5 мм рт. ст. При выявлении пределов верхних границ артериального давления в покое выше 130/70 мм рт. ст. (17,3/9,3 кПа) подростки нуждаются в дополнительном углубленном обследовании на предмет заболевания гипертонической болезнью и наблюдении не менее чем в течение года.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Рахиль Калюжная

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: