Висцеральная полинейропатия у больных сахарным диабетом

Нарушение иннервации органов пищеварения. У значительного процента больных диабетом рентгенологически выявляются нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Дисфункция пищевода в связи с диабетической полинейропатией проявляется его расширением, снижением амплитуды перистальтических сокращений, увеличением времени его опорожнения, уменьшением давления в гастроэзофагальном сфинктере. Наиболее резкая степень нарушения моторики желудка дает рентгенологическую картину хронической атонии, сходную, как указал в 1958 г. P. Kassander, с аналогичными изменениями после ваготомии.

Нарушения моторики желчного пузыря при недлительном диабете проявляются гиперкинетической формой его дискинезии, а при длительном диабете - гипокинетической формой со значительным увеличением размеров желчного пузыря, особенно у женщин. Последние авторы, подчеркивая роль автономной невропатии в возникновении указанной гипотонии желчного пузыря, предложили термин "диабетический неврогенный желчный пузырь". Однако, судя по тому, что холецистомегалия нередко отмечается и при свежевыявленном сахарном диабете, мы считаем целесообразным выделить три формы увеличения желчного пузыря при диабете: обменную (возникающую при декомпенсации диабета), невропатическую и смешанную.

Для изучения состояния иннервации желудочно-кишечного тракта мы совместно с рентгенологом З. А. Гезенцвей провели комплексное клинико-рентгенологическое исследование функционального состояния желудочно-кишечного тракта у 145 больных диабетом. У 128 больных выявлялись симптомы дистальной полинейропатии, которая у 27 больных была выражена слабо, у 63 умеренно и у 38 резко.

Понижение аппетита отмечалось у 30 из 145 больных, отрыжка у 23, изжога у 37, тошнота у 34 больных (у некоторых из них изредка была рвота), боли в животе и (или) чувство тяжести в подложечной области у 53, метеоризм у 8, запоры у 34, неустойчивый стул у 25 и диабетическая диарея у 12 больных.

Кислотность желудочного сока была исследована у 70 больных. Нормохлоргидрия была выявлена у 26 больных, гиперхлоргидрия у 11, гипохлоргидрия у 16 и ахлоргидрия у 17 больных. Анализ показал, что снижение кислотообразующей функции желудка находилось в прямой зависимости от степени тяжести и продолжительности диабета. По мнению ряда авторов, одной из ведущих причин указанного снижения является поражение вегетативной нервной системы.

Больные с диареей (2 мужчин и 10 женщин) были в возрасте 17-55 лет (средний возраст 29,6 года), с длительностью диабета 7-20 лет (в среднем 11,3 года) и имели тяжелый недостаточно контролированный диабет. У 11 из них была дистальная полинейропатия, а у 4 ортостатическая гипотония.

У этих больных внезапно (чаще ночью) без каких-либо видимых причин возникал обильный жидкий водянистый стул коричневатого цвета без примеси крови или слизи. При этом отсутствовали боли и тенезмы. У 4 больных с наиболее выраженными симптомами полинейропатии отмечалось недержание кала. Частота стула варьировала от 3 до 30 раз и более в сутки. Во время диареи общее состояние больных, как правило, страдало мало и по исчезновению диареи сохранялась обычная трудоспособность. У 11 больных диарея носила переменяющийся характер, она продолжалась от 1 дня до 2-3 месяцев и сменялась чаще тяжелыми запорами и реже нормальным стулом. Через различные сроки (от нескольких дней до нескольких месяцев) вновь возникали поносы. Лишь у одной больной диарея носила постоянный характер в течение 2 лет.

Рентгеноскопическое исследование желудочно-кишечного тракта проводилось в период компенсации диабета по общепринятой методике. Для регистрации перистальтической функции желудка была применена томография. Эвакуаторная функция желудка и характер продвижения бария по тонкой кишке определялись через равные промежутки времени (с интервалом в-30 мин). Отдельные моменты исследования фиксировались на рентгенограммах. Толстую кишку исследовали через 24 ч после перорального приема контрастной взвеси. Были использованы пробы с различными фармакологическими веществами (прозерин, ацеклидин, эфедрин и атропин).

При рентгенологическом исследовании снижение тонуса пищевода (умеренно выраженное) было выявлено из 145 больных у 12 (8,3%), у 4 из них был обнаружен кардиоспазм. Тонус желудка был понижен у 24 (16,5%) больных, из них у 7 была хроническая атония желудка, повышен у 6,2% и нормальный или незначительно измененный у 77,3%. Моторно-эвакуаторная функция желудка у 32,5% больных была усиленной, у 17,9% ослабленной и у 49,6% нормальной или пограничной с нормой.

У больных с атонией желудка (диабетический гастропарез) натощак в желудке обнаруживались жидкость, слизь и остатки пищи. Желудок был растянут, удлинен и опущен. Перистальтические сокращения отсутствовали или были выражены слабо. Эвакуаторная функция желудка оказалась резко нарушенной, контрастная взвесь длительное время задерживалась в желудке и остатки ее обнаруживались спустя 24 ч после перорального приема бария. У этих больных отсутствовали патологические изменения на стенках пилороантральной области, а введение прозерина или ацеклидина вызывало быстрое повышение тонуса желудка, оживление перистальтической и эвакуаторной функций. Все же у одного больного указанный эффект не наблюдался.

Только у 1 больной атония желудка протекала бессимптомно, а остальные 6 больных указывали на нерезко выраженные тошноту, рвоту, отрыжку воздухом и пищей, чувство тяжести в желудке, тупые боли в эпигастральной области, не связанные с едой. Все 7 больных страдали тяжелой формой диабета (с длительностью 6 -15 лет) с частыми декомпенсациями, имели дистальную полинейропатию, а 4 из них микроангиопатию.

Понижение тонуса двенадцатиперстной кишки, в основном ее луковицы, отмечалось у 35,3% больных (из них у 4 была атония луковицы). У 7,9% больных наблюдалось понижение тонуса тонкой кишки, а у 5,7% повышение его. Гипермоторная дискинезия тонкой кишки была у 37,7% больных и гипомоторная у 10,8%. У 57,1% больных наблюдалось повышение тонуса толстой кишки, а у 7,2% спастико-атонические явления. Продвижение контрастной взвеси по толстой кишке было замедленным у 25% больных и ускоренным у 16,3%) больных. В целом среди обследованных больных у 57,7% выявлялись умеренно и у 7,2% резко выраженные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта.

У всех 11 рентгенологически обследованных больных с диабетической диареей наблюдались нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. У 8 из них имелась четко выраженная гипомоторная дискинезия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (у 3 из них была атония желудка) и у всех 11 наблюдалось повышение тонуса толстой кишки с ускорением ее перистальтики у 6 больных и замедлением у 5 (рентгенологическое обследование проводилось вне периода диареи).

При изучении патогенеза нарушений моторики желудочно-кишечного тракта было обнаружено, что указанные нарушения достоверно нарастали с увеличением длительности и степени тяжести диабета. Резко выраженные формы этих нарушений были достоверно чаще у женщин, чем у мужчин, и у больных в возрасте до 30 лет, чем в возрасте старше 50 лет.

У 16 больных на протяжении до 8 лет неоднократно проводились рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта. За этот срок у 9 из них отмечалось четкое нарастание патологии моторики желудочно-кишечного тракта. Указанная динамика наблюдалась уже в сроки до 1 года в тех случаях, когда у больных была тяжелая форма диабета с лабильным течением. В случаях же стабильного течения диабета средней тяжести аналогичные сдвиги происходили лишь на протяжении более 6 лет. Следует также отметить, что из 5 больных с гипермоторным типом дискинезии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта за указанный период динамического наблюдения у 2 развился гипомоторный и у одного смешанный тип дискинезии.

При сопоставлении наличия и степени нарушения моторики желудочно-кишечного тракта с наличием и выраженностью дистальной полинейропатии между приведенными показателями была выявлена достоверная зависимость. Так, четкие нарушения моторики были у 50% больных со слабо выраженной полинейропатией, у 65,2% с умеренно выраженной и у 79% с резко выраженной. Наиболее выраженные признаки дистальной полинейропатии были у больных с атонией желудка и диабетической диареей. Полученные при указанном сопоставлении данные (если учесть роль вегетативной нервной системы в моторике желудочно-кишечного тракта и наличие определенного параллелизма в поражении периферических нервов при диабете) могут свидетельствовать о том, что выявленные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта обусловлены поражением иннервирующих его симпатических и парасимпатических нервов.

Более существенное значение для изучения патогенеза нарушения моторики желудочно-кишечного тракта имеют данные фармакологических проб. Мы вводили прозерин и ацеклидин 17 больным с гипомоторной дискинезией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, в том числе 5 больным с атонией желудка. Уже через 20-30 мин после подкожного введения 1 мл 0,05% раствора прозерина или 1 мл 0,2% раствора ацеклидина у 16 больных возникало повышение тонуса и оживление моторики желудка, а такие двенадцатиперстной и тонкой кишки. У одного больного с атонией желудка, как уже отмечалось, указанный эффект отсутствовал.

Проба с эфедрином была проведена у 12 больных с гипермоторной дискинезией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Через 20-30 мин после подкожного введения 1 мл раствора эфедрина наблюдалось значительное понижение тонуса и перистальтики желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок.

Известно, что прозерин и ацеклидин стимулируют в основном М-холинреактивные системы, а эфедрин является симпатомиметическим веществом смешанного действия. Поэтому, учитывая полученные данные, можно полагать, что гипомоторная дискинезия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, которая отмечается в период компенсации диабета, связана с недостаточностью парасимпатической иннервации. Недостаточность последней достигает наибольшей степени при атонии желудка. Однако для возникновения атонии желудка поражения только блуждающего нерва явно недостаточно, так как из многочисленных физиологических исследований известно, что при снижении тонуса желудка симпатический нерв возбуждает его моторику. Отсюда следует, что, помимо поражения блуждающего нерва и интрамуральной иннервации желудка (на что, в частности, указывают ряд авторов), хроническая атония желудка обусловлена, как мы полагаем, еще и поражением симпатической экстрамуральной иннервации. На справедливость последнего утверждения указывает и тот факт, что в отличие от спазма пилорического сфинктера (возникающего при ваготомии), при диабетической атонии желудка пилорический сфинктер во многих случаях расслаблен-. Кроме того, бессимптомный или малосимптомный характер атонии желудка свидетельствует о нарушении его чувствительной иннервации. Это нарушение, по-видимому, приводит к выпадению афферентной части рефлекторной дуги, поддерживающей тонус желудка.

Здесь следует также обсудить возможную роль в возникновении хронической атонии желудка поражения Д- и М-серотонин-реактивных структур. Известно, что серотонин, стимулируя Д-рецепторы, вызывает миотропное действие - сокращение гладких мышц, а активируя М-рецепторы, стимулирует вегетативные ганглии, оказывая на них и сенсибилизирующий эффект (усиливая реакцию ганглиев на введение ацетилхолина). Вот почему, с нашей точки зрения, поражение этих рецепторов, а также резкий дефицит серотонина могут способствовать возникновению при диабете атонии желудка (как и двенадцатиперстной кишки, мочевого пузыря и других полых внутренних органов).

Наконец, в тех случаях атонии желудка, когда реакция на введение прозерина отсутствует (или заметно ослаблена), помимо поражения указанной выше экстра- и интрамуральной иннервации желудка, имеют место, по-видимому, и выраженные атрофические изменения его стенок, т. е. речь идет о смешанной форме атонии желудка.

Изложение патогенеза острой атонии желудка, возникающей у больных диабетом при различных стрессовых ситуациях, выходит за рамки данной статьи. Ниже мы лишь коснемся некоторых аспектов генеза обменной формы атонии желудка, наблюдающейся в период выраженной декомпенсации диабета.

Гипермоторная дискинезия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта выявлялась при длительности диабета менее 2 лет у 41,6% больных, а при его продолжительности 3-5 лет у 82,6% больных. Для объяснения этого факта следует учесть: а) отсутствие у большинства указанных больных сколько-нибудь выраженных признаков полинейропатии, б) смену гипермоторной дискинезии при увеличении продолжительности диабета гипомоторной и смешанной дискинезиями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, в) данные физиологических исследований об усилении моторики желудочно-кишечного тракта при раздражении ядер гипоталамуса, г) наличие у больных со средней и тяжелой формами диабета в первые годы заболевания активации "надсегментарной" вегетативной системы мозга, что и приводит к стимуляции периферических вегетативных систем. Все перечисленные моменты позволяют связать гипермоторную дискинезию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, возникающую в начальные периоды заболевания диабетом, частично с указанной выше активацией надсегментарной вегетативной системы. Другой причиной гипермоторной дискинезии, особенно наблюдающейся при большей длительности диабета, является, судя по данным пробы с эфедрином, понижение тонуса симпатической иннервации.

Наконец, наличие смешанной дискинезии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, по-видимому, обусловлено нарушением симпатической и парасимпатической иннервации.

Отдельно следует остановиться на патогенезе диабетической диареи, которую одни авторы связывают с поражением симпатической нервной системы, другие - парасимпатической. На основе анализа собственных данных (в том числе исследования состояния симпатико-адреналовой системы), а также данных литературы мы предположили следующий патогенез диабетической диареи.

Основной причиной возникновения диабетической диареи является поражение парасимпатических и особенно симпатических экстрамуральных нервов и их ганглиев и в меньшей степени интрамуральных сплетений кишечника. Под влиянием различных факторов (ночное время, интоксикация и др.) происходит дальнейшее снижение тонуса симпатико-адреналовой системы (с относительным преобладанием тонуса - парасимпатической), приводящее к острой функциональной "десимпатизации" кишечника.

Последняя вызывает многообразные изменения, включающие снятие тормозящего влияния со стороны симпатических нервов на моторику и секрецию кишечного сока (а также, по-видимому, и с выделения гормональных веществ, образующихся в слизистой оболочке кишечника и оказывающих на моторику и секрецию кишечника возбуждающее действие), и расширение сосудов кишечника. Это приводит к усиленному выделению указанных гормональных веществ, а также к резкому повышению реактивности кишечных желез и нервно-мышечного аппарата стенки кишечника к нервным, гуморальным и механическим стимулам. Под влиянием указанных стимулов значительно усиливаются перистальтика кишечника и сосудисто-секреторный эффект. Резкое повышение последнего (чему мы придаем решающее значение) обусловливает выделение большого количества жидкой части кишечного сока. В условиях некоторого снижения всасывания это приводит к диарее. Последующее повышение тонуса симпатико-адреналовой системы и другие факторы вызывают понижение реактивности указанных выше структур кишечника, что приводит к временному исчезновению диареи.

Эта гипотеза, по-видимому, требует уточнения в свете последних физиологических представлений об иннервации кишечника. Так, если подтвердятся данные о том, что главными антагонистами холинергических нейронов (которые возбуждают перистальтику кишечника) являются тормозные нейроны, то усиление перистальтики при диабетической диарее можно будет объяснить поражением еще и пуринергических нейронов.

Для того чтобы понять механизм временного положительного эффекта при диабетической диарее антибиотиков и других антибактериальных средств, недостаточны, с нашей точки зрения, представления некоторых авторов о том, что в результате нарушения моторики кишечника в нем значительно изменяется бактериальная флора. Мы полагаем, что еще большую роль, чем нарушения моторики в изменении последней играет известное снижение у больных с инсулинозависимым диабетом антибактериальных иммунологических реакций, а также нейрогенная дистрофия стенок кишечника. Под влиянием же антибиотиков происходит временная частичная нормализация этой флоры и устранение на непродолжительный срок диареи.

Возникновение хронических запоров при диабете также тесно связано с иннервационными нарушениями. Об этом свидетельствуют следующие полученные нами результаты. При сопоставлении клинико-рентгенологических данных у 34 больных, страдающих хроническими запорами (I группа) и у 69 больных с нормальным стулом (II группа) обнаружено, что у больных I группы достоверно чаще были: а) возраст старше 50 лет, б) длительность диабета более 10 лет, в) дистальная полинейропатия, г) четко выраженное повышение тонуса толстой кишки и замедление продвижения контрастной взвеси по толстой кишке. В то же время между указанными двумя группами не было выявлено достоверных различий по частоте микроангиопатий и по полу больных. Учитывая эти и приведенные ниже данные о большей ранимости дистальных отделов блуждающего нерва (который, как известно, иннервирует 2/3 толстой кишки и его перерезка повышает тонус последней) и принимая во внимание сведения литературы о роли иннервационного фактора в генезе запоров у лиц, не страдающих диабетом, мы приходим к выводу о том, что тяжелые хронические запоры у больных диабетом связаны с поражением экстрамуральной иннервации толстой кишки и повышением в результате этого тонуса интрамуральной иннервации.

Наконец, говоря о роли иннервационных нарушений в генезе изменения моторики желудочно-кишечного тракта при диабете, по видимому, следует учесть и данные о поражении структур пищевого центра (включая и соответствующие гипоталамические ядра). Эти структуры, как известно, осуществляют сложную рефлекторную регуляцию и координацию деятельности пищеварительного тракта как целого. Вот почему у больных, имеющих такое поражение, могут возникать, помимо указанной выше гипермоторной дискинезии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, еще и другие нарушения моторной и секреторной деятельности пищеварительного тракта.

Резюмируя изложенные данные, следует подчеркнуть, что в сложном патогенезе нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта у больных диабетом (включающего сосудистый, воспалительный и другие факторы) ведущее место принадлежит висцеральной полинейропатии. При этом основную роль играет поражение блуждающего нерва. Патология последнего, судя по указанным выше рентгенологическим данным, выявляется для наддиафрагмальной части у 8,3% больных, верхнего участка поддиафрагмальной части у 40,7% и нижнего участка поддиафрагмальной части у 64,3%. Таким образом, и для блуждающих нервов сохраняется закономерность поражения длинных нервов при диабете: наиболее значительно и часто страдают их дистальные участки. Помимо висцеральной полинейропатии, определенное значение в изменении моторной (как и других функций) желудочно-кишечного тракта имеют и нарушения надсегментарной вегетативной регуляции.

Как известно, иннервация верхнего отдела желудочно-кишечного тракта осуществляется теми же нервными образованиями (блуждающие нервы и симпатические волокна из солнечного сплетения), что и поджелудочной железы. Если учесть данные многочисленных физиологических исследований о существенной роли нервной регуляции (наряду с гуморальной) внешнесекреторной функции поджелудочной железы, то возникает естественный вопрос о влиянии висцеральной полинейропатии па состояние этой функции у больных диабетом. Между тем, авторы, выявившие нарушение этой функции у больных диабетом, не касаются роли нервной системы в указанном нарушении.

Проведенное нами сопоставление обнаружило корреляцию между нарушением функционального состояния внешнесекреторной части поджелудочной железы (о чем мы судили по объему секреции, карбонатной щелочности, активности амилазы, липазы и трипсина в дуоденальном содержимом до и после введения 0,5% раствора хлористоводородной кислоты в двенадцатиперстную кишку) и выраженностью дистальной полинейропатии.

Еще более четкая корреляция была выявлена между указанным нарушением и висцеральной полинейропатией, о наличии которой мы судили по состоянию моторики верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Оказалось, что у больных с резко выраженным гипомоторным типом дискинезии (до атонии) этого отдела выявляются и максимальные нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Последние были менее нарушенными у больных с умеренно выраженным гипомоторным и смешанным типами дискинезии и еще менее у больных со слабо выраженными изменениями моторики.

Приведенные данные позволяют считать, что одной из основных причин (наряду с микроангиопатией и другими факторами) нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных диабетом является висцеральная полинейропатия (патология экстра- и интраорганной иннервации) и особенно поражение блуждающего нерва.

В проблеме патологии иннервации органов пищеварения при диабете существенное значение имеет вопрос о нарушении афферентной иннервации. Суммируя изложенные ранее данные литературы и наши наблюдения по этому вопросу, необходимо отметить следующее. У некоторых больных диабетом (особенно с длительным заболеванием, имеющих признаки висцеральной полинейропатии) острые и хронические воспаления желудка, желчного пузыря, червеобразного отростка, поджелудочной железы и других органов пищеварения, несмотря на наличие подчас значительных морфофункциональных изменений пораженных органов, протекают малосимптомно, в частности без заметных болевых явлений. Это относится и к больным с деструктивными формами аппендицита и калькулезного холецистита, у которых отмечается повышенная склонность к перфорации желчного пузыря и червеобразного отростка с развитием перитонита, что нередко и возникает на фоне затяжного, малосимптомного течения, которое может привести к летальному исходу от перитонита или сепсиса. В ряде случаев при этом снижается или исчезает защитный брюшинно-мышечный рефлекс, возникающий, как известно, при воспалении органов брюшной полости. Кроме того, отсутствуют или существенно ослаблены и другие рефлекторные явления. Так, при остром холецистите хотя иногда и отмечаются слабые боли в правом подреберье, однако они не иррадиируют, нет замедления пульса, вздутия живота, тошноты, рвоты, напряжения брюшных мышц и др.

Указанная малосимптомность характеризует не только воспалительные процессы в органах пищеварения. Так, хроническая диабетическая атония желудка протекает, как показано выше, бессимптомно или со слабо выраженной клинической симптоматикой. Болевые проявления язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки обычно нерезкие. При диабетической диарее, как правило, нет болей и тенезмов. У некоторых больных с этой патологией отмечается недержание кала, что частично связано с отсутствием ощущения его отхождения. Бессимптомным или малосимптомным течением характеризуется и диабетическая атония желчного пузыря.

Важно подчеркнуть, что малосимптомность поражения органов пищеварения весьма затрудняет своевременную диагностику этих поражений со всеми вытекающими отсюда отрицательными последствиями. Что же касается причин возникновения такой малосимптомности, то одной из них, с нашей точки зрения, является нарушение иннервации (и прежде всего афферентной) органов пищеварения. Поражением афферентной части рефлекторной дуги мы объясняем исчезновение защитного мышечного рефлекса, а также выпадение других описанных выше рефлекторных реакций. На других причинах указанной малосимптомности мы остановимся ниже.

Страница 3 - 3 из 7
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Владимир Прихожан