Клинические формы столбняка у человека
Симптомы столбняка у человека подробно рассматривается в соответствующих руководствах и обзорных работах. Мы остановимся на ее особенностях с целью установления общности в клинической симптоматике столбняка и проведения в дальнейшем патогенетического анализа механизмов возникновения различных форм заболевания.
Основной клинической формой заболевания у человека является нисходящий столбняк. Он был известен еще в древности. Гиппократ и Аретеус дали классическое описание его клинической картины. Тризм, как свидетельствует подавляющее большинство авторов, является одним из самых характерных и ранних симптомов общего столбняка у человека. В английской литературе этот признак считается столь специфическим, что благодаря ему все заболевание получило второе название dock jaw" (челюсти на замке). Иногда столбняк просто называли "тризмом". Большинство клиницистов раннего периода считало, что столбняк во всех случаях начинается с тризма. По некоторым данным последнего времени, тризм как первый симптом встречается в 80% случаев заболевания. Другие авторы более сдержанны в определении этих данных; согласно их наблюдениям и анализу литературных данных, тризм как первый симптом регистрируется примерно в 50-60% случаев заболевания. По данным военно-медицинской статистики, тризм как начальный признак заболевания был зарегистрирован в Великую Отечественную войну в 8 раз чаще, чем ригидность мышц раненых конечностей. Какова бы ни была количественная оценка частоты этого признака, несомненно, что напряжение жевательной мускулатуры является одним из наиболее ранних симптомов заболевания.
Вслед за тризмом, а иногда и одновременно с ним появляется напряжение мышц затылка и сведение мышц лица. Эти симптомы, особенно изменения со стороны мимической мускулатуры, также относятся к ранним проявлениям заболевания. Вследствие тонического напряжения мимический мускулатуры лоб сморщивается, глазные щели суживаются, у глаз появляются морщины, крылья носа приподнимаются, рот растягивается в смеющейся гримасе или приобретает характерное выражение, получившее название сардонической улыбки. Вся картина мимических изменений, которые могут иметь весьма разнообразный характер, получила название facies tetanica. Важно подчеркнуть, что при общем столбняке в отличие от так называемого головного столбняка, о котором речь будет идти ниже, изменения черт лица носят симметричный характер.
По мере того как возрастает напряжение затылочных мышц, сначала становится невозможным наклон головы вперед, затем голова запрокидывается назад. В это же время в процесс вовлекаются мышцы спины, в результате чего позвоночник прогибается вперед, появляется лордоз. Мышцы туловища и живота напряжены и становятся очень рельефными, живот приобретает доскообразную твердость, брюшное дыхание резко затрудняется. Если ригидностью охватываются и мышцы конечности, то в таком положении все тело больного может приобрести форму столба, вследствие чего заболевание и получило свое название. Иногда в результате исключительно сильного напряжения мышц спины, туловища, шеи и конечностей больной может опираться о кровать лишь затылком и пятками; в очень тяжелых случаях, особенно во время приступа тетанических судорог, тело изгибается в виде арки. Через некоторое время после появления признаков напряжения мышц возникают общие судороги.
По мере развития заболевания их частота, продолжительность и интенсивность возрастают. Описаны случаи, когда в течение суток было зарегистрировано несколько сот судорожных приступов; иногда судороги возникают почти беспрерывно. Судороги бывают очень болезненными, больные с ужасом ждут нового приступа.
По аналогии с эпилепсией различают большие и малые приступы судорог. При больших приступах судороги заканчиваются асфиксией, которая может стать причиной смерти, при малых выраженной асфиксии, как правило, не наблюдается. Однако иногда и при сравнительно нетяжелом приступе может возникнуть спазматическое закрытие дыхательной щели, что заставляет врача быть всегда настороже. При больших приступах судорогой охватывается вся дыхательная мускулатура, в том числе и диафрагма, которая поражается, как правило, в последнюю очередь. Общепризнанным является резкое повышение рефлекторной возбудимости, выражающееся в том, что любые, даже самые слабые, внешние раздражения (прикосновение, дуновение воздуха, стук, свет и т. п.) вызывают приступ общих тетанических судорог.
Сознание при неосложненном общем столбняке, как правило, остается ненарушенным и может сохраняться до самой смерти.
Некоторые дополнительные особенности клиники. Наряду с основными, наиболее характерными проявлениями судорожного синдрома, составляющими клиническую картину общего нисходящего столбняка у человека, существует еще ряд особенностей развития заболевания и большое количество дополнительных признаков, создающих значительное разнообразие клиники столбняка у человека. Мы остановимся на тех из них, которые описаны в литературе как наиболее часто встречающиеся и анализ которых в дальнейшем представит интерес в плане патогенеза.
Прежде всего следует отметить, что мышцы конечностей, в частности рук (мышцы кистей и пальцев), в меньшей степени вовлекаются в тоническое напряжение, чем мышцы туловища, шеи и лица.
По некоторым данным, для верхних конечностей более характерна сгибательная установка. Особенно отчетливо она выражена при столбняке новорожденных. Значительно чаще мышцы рук вовлекаются в тетанические судороги.
Очень часто одним из кардинальных симптомов столбняка является дисфагия. Она обычно возникает одновременно с опистотонусом; некоторые авторы считают ее ранним признаком судорожного синдрома. Иногда судороги глотательных мышц выражены настолько сильно, что глотание становится невозможным, и картина заболевания напоминает бешенство. Чаще эта форма заболевания встречается при ранениях головы.
Туловище больного не всегда находится в положении ортотонуса. Иногда оно искривлено вбок, иногда изогнуто кпереди, причем в этом случае часто наблюдается флексорная установка верхних конечностей; иногда тело как бы застывает в причудливой позе. В ряде случаев Т. А. Грасмик наблюдал преимущественное вовлечение тех или иных групп мышц туловища и конечностей. Аналогичные данные можно встретить у С. П. Федорова, давшего подробное описание клиники заболевания 50 собранных им из литературы случаев.
В особо тяжелых случаях наблюдается паралич мускулатуры: тризм исчезает, нижняя челюсть отвисает, мышцы туловища и живота расслабляются. Эти явления возникают в предагональном периоде и предшествуют смерти.
Согласно наблюдениям Rose, который одним из первых детально изучил и подробно описал клинику столбняка у человека, течение заболевания характеризуется следующей этапностью: 1) тризм, сокращение мимической мускулатуры; 2) опистотонус и лордоз; 3) судорожные приступы (тетанические судороги); 4) резкое повышение рефлекторной возбудимости; 5) рефлекторные судороги глотательной мускулатуры; 6) задушение, резкое повышение температуры и паралич нижней челюсти, смерть.
В действительности столь строгой последовательности возникновения указанных симптомов не отмечается, не все признаки проявляются. Хотя основным, наиболее ранним и характерным симптомом общего нисходящего столбняка и является тризм, однако некоторые авторы, как было уже указано, отмечают возможность первоначального поражения мимической и глотательной мускулатуры, а также шейных мышц. По данным Pinheiro, этот признак встречается в 5% случаев. В редких случаях заболевание может начаться с напряжения мышц живота или диафрагмы, с судорог нижних конечностей или общих клонических судорог. Значительно чаще отмечаются в начале заболевания жалобы на боли в спине.
Изменения неврологического статуса, по данным ряда авторов, могут быть выражены в виде появления патологических рефлексов - симптома Бабинского и клонуса стопы.
Столбняк может протекать со спутанностью сознания, бредовыми и: галлюцинаторными явлениями. Это наблюдается при осложненном столбняке (сепсис, побочная инфекция и пр.) либо в тех случаях, когда у больного до заболевания были отклонения в психической сфере, и особенно часто при ранениях головы с повреждением головного мозга. В последнем случае эта так называемая церебральная форма весьма близка к экспериментальному церебральному столбняку, вызываемому введением токсина в головной мозг. Описаны, однако, психические расстройства и при обычном течении столбняка. Они исчезали еще в процессе выздоровления. Полная и необратимая потеря сознания как результат нарастающей гипоксии может наступать перед смертью.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский
Основной клинической формой заболевания у человека является нисходящий столбняк. Он был известен еще в древности. Гиппократ и Аретеус дали классическое описание его клинической картины. Тризм, как свидетельствует подавляющее большинство авторов, является одним из самых характерных и ранних симптомов общего столбняка у человека. В английской литературе этот признак считается столь специфическим, что благодаря ему все заболевание получило второе название dock jaw" (челюсти на замке). Иногда столбняк просто называли "тризмом". Большинство клиницистов раннего периода считало, что столбняк во всех случаях начинается с тризма. По некоторым данным последнего времени, тризм как первый симптом встречается в 80% случаев заболевания. Другие авторы более сдержанны в определении этих данных; согласно их наблюдениям и анализу литературных данных, тризм как первый симптом регистрируется примерно в 50-60% случаев заболевания. По данным военно-медицинской статистики, тризм как начальный признак заболевания был зарегистрирован в Великую Отечественную войну в 8 раз чаще, чем ригидность мышц раненых конечностей. Какова бы ни была количественная оценка частоты этого признака, несомненно, что напряжение жевательной мускулатуры является одним из наиболее ранних симптомов заболевания.
Вслед за тризмом, а иногда и одновременно с ним появляется напряжение мышц затылка и сведение мышц лица. Эти симптомы, особенно изменения со стороны мимической мускулатуры, также относятся к ранним проявлениям заболевания. Вследствие тонического напряжения мимический мускулатуры лоб сморщивается, глазные щели суживаются, у глаз появляются морщины, крылья носа приподнимаются, рот растягивается в смеющейся гримасе или приобретает характерное выражение, получившее название сардонической улыбки. Вся картина мимических изменений, которые могут иметь весьма разнообразный характер, получила название facies tetanica. Важно подчеркнуть, что при общем столбняке в отличие от так называемого головного столбняка, о котором речь будет идти ниже, изменения черт лица носят симметричный характер.
По мере того как возрастает напряжение затылочных мышц, сначала становится невозможным наклон головы вперед, затем голова запрокидывается назад. В это же время в процесс вовлекаются мышцы спины, в результате чего позвоночник прогибается вперед, появляется лордоз. Мышцы туловища и живота напряжены и становятся очень рельефными, живот приобретает доскообразную твердость, брюшное дыхание резко затрудняется. Если ригидностью охватываются и мышцы конечности, то в таком положении все тело больного может приобрести форму столба, вследствие чего заболевание и получило свое название. Иногда в результате исключительно сильного напряжения мышц спины, туловища, шеи и конечностей больной может опираться о кровать лишь затылком и пятками; в очень тяжелых случаях, особенно во время приступа тетанических судорог, тело изгибается в виде арки. Через некоторое время после появления признаков напряжения мышц возникают общие судороги.
По мере развития заболевания их частота, продолжительность и интенсивность возрастают. Описаны случаи, когда в течение суток было зарегистрировано несколько сот судорожных приступов; иногда судороги возникают почти беспрерывно. Судороги бывают очень болезненными, больные с ужасом ждут нового приступа.
По аналогии с эпилепсией различают большие и малые приступы судорог. При больших приступах судороги заканчиваются асфиксией, которая может стать причиной смерти, при малых выраженной асфиксии, как правило, не наблюдается. Однако иногда и при сравнительно нетяжелом приступе может возникнуть спазматическое закрытие дыхательной щели, что заставляет врача быть всегда настороже. При больших приступах судорогой охватывается вся дыхательная мускулатура, в том числе и диафрагма, которая поражается, как правило, в последнюю очередь. Общепризнанным является резкое повышение рефлекторной возбудимости, выражающееся в том, что любые, даже самые слабые, внешние раздражения (прикосновение, дуновение воздуха, стук, свет и т. п.) вызывают приступ общих тетанических судорог.
Сознание при неосложненном общем столбняке, как правило, остается ненарушенным и может сохраняться до самой смерти.
Некоторые дополнительные особенности клиники. Наряду с основными, наиболее характерными проявлениями судорожного синдрома, составляющими клиническую картину общего нисходящего столбняка у человека, существует еще ряд особенностей развития заболевания и большое количество дополнительных признаков, создающих значительное разнообразие клиники столбняка у человека. Мы остановимся на тех из них, которые описаны в литературе как наиболее часто встречающиеся и анализ которых в дальнейшем представит интерес в плане патогенеза.
Прежде всего следует отметить, что мышцы конечностей, в частности рук (мышцы кистей и пальцев), в меньшей степени вовлекаются в тоническое напряжение, чем мышцы туловища, шеи и лица.
По некоторым данным, для верхних конечностей более характерна сгибательная установка. Особенно отчетливо она выражена при столбняке новорожденных. Значительно чаще мышцы рук вовлекаются в тетанические судороги.
Очень часто одним из кардинальных симптомов столбняка является дисфагия. Она обычно возникает одновременно с опистотонусом; некоторые авторы считают ее ранним признаком судорожного синдрома. Иногда судороги глотательных мышц выражены настолько сильно, что глотание становится невозможным, и картина заболевания напоминает бешенство. Чаще эта форма заболевания встречается при ранениях головы.
Туловище больного не всегда находится в положении ортотонуса. Иногда оно искривлено вбок, иногда изогнуто кпереди, причем в этом случае часто наблюдается флексорная установка верхних конечностей; иногда тело как бы застывает в причудливой позе. В ряде случаев Т. А. Грасмик наблюдал преимущественное вовлечение тех или иных групп мышц туловища и конечностей. Аналогичные данные можно встретить у С. П. Федорова, давшего подробное описание клиники заболевания 50 собранных им из литературы случаев.
В особо тяжелых случаях наблюдается паралич мускулатуры: тризм исчезает, нижняя челюсть отвисает, мышцы туловища и живота расслабляются. Эти явления возникают в предагональном периоде и предшествуют смерти.
Согласно наблюдениям Rose, который одним из первых детально изучил и подробно описал клинику столбняка у человека, течение заболевания характеризуется следующей этапностью: 1) тризм, сокращение мимической мускулатуры; 2) опистотонус и лордоз; 3) судорожные приступы (тетанические судороги); 4) резкое повышение рефлекторной возбудимости; 5) рефлекторные судороги глотательной мускулатуры; 6) задушение, резкое повышение температуры и паралич нижней челюсти, смерть.
В действительности столь строгой последовательности возникновения указанных симптомов не отмечается, не все признаки проявляются. Хотя основным, наиболее ранним и характерным симптомом общего нисходящего столбняка и является тризм, однако некоторые авторы, как было уже указано, отмечают возможность первоначального поражения мимической и глотательной мускулатуры, а также шейных мышц. По данным Pinheiro, этот признак встречается в 5% случаев. В редких случаях заболевание может начаться с напряжения мышц живота или диафрагмы, с судорог нижних конечностей или общих клонических судорог. Значительно чаще отмечаются в начале заболевания жалобы на боли в спине.
Изменения неврологического статуса, по данным ряда авторов, могут быть выражены в виде появления патологических рефлексов - симптома Бабинского и клонуса стопы.
Столбняк может протекать со спутанностью сознания, бредовыми и: галлюцинаторными явлениями. Это наблюдается при осложненном столбняке (сепсис, побочная инфекция и пр.) либо в тех случаях, когда у больного до заболевания были отклонения в психической сфере, и особенно часто при ранениях головы с повреждением головного мозга. В последнем случае эта так называемая церебральная форма весьма близка к экспериментальному церебральному столбняку, вызываемому введением токсина в головной мозг. Описаны, однако, психические расстройства и при обычном течении столбняка. Они исчезали еще в процессе выздоровления. Полная и необратимая потеря сознания как результат нарастающей гипоксии может наступать перед смертью.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский