Особенности течения столбняка при некоторых специальных условиях
Особенности клиники и течения столбняка могут зависеть от ряда условий. К последним относятся прежде всего способы введения токсина, а также факторы, изменяющие реактивность организма к возбудителю и к токсину. В данной статье мы остановимся лишь на некоторых моментах, имеющих специальное значение.
Введение токсина в безмышечные области. Сюда относится введение токсина в кожу, в кожные лоскуты, отделенные от подлежащих мышц, в кончик хвоста, в ахиллово сухожилие, в полость костного мозга, в область скакательного сустава или в подошву, в межпальцевую складку, под кожу кончика уха. Во всех этих случаях эффект зависит от дозы введенного токсина; при использовании минимальных болезнетворных доз токсина (вызывающих заболевание при введении в мышцы конечности) столбняк не возникает. Отдельными авторами зарегистрирован такой же эффект при применении и сублетальных доз токсина. В последнем случае нередко можно наблюдать также особую форму заболевания, для которой характерно резкое истощение животных при отсутствии судорожного синдрома. Эта форма, получившая название «столбняк без судорог», впервые была отмечена Donitz у кроликов после введения им в кровь сублетальных доз; или не полностью нейтрализованного токсина. Аналогичные наблюдения были сделаны затем Miyamoto в опытах на мышах при введении в кровь ослабленного токсина. Следует отметить, что явления значительного истощения отмечены многими клиницистами при заболевании у человека. При введении же в безмышечные участки больших доз токсина сразу возникает общий столбняк, характеризующийся чертами нисходящей формы. Если временно нарушить отток токсина с кровью, например наложением жгута на конечность после введения токсина в межпальцевую складку собакам, тогда возникнут и местные явления. Этот эффект связан с распространением токсина по тканям конечности. Вместе с тем наложение жгута на конечность может препятствовать развитию интоксикации.
Введение токсина во внутренние органы. В 1899 г. Binot описал так называемый висцеральный столбняк после введения токсина в различные внутренние органы. Эта форма, однако, не имеет никаких специфических особенностей и не соответствует своему названию. Для нее характерны все те признаки, которые отмечены при введении токсина в безмышечные области. Явления общего столбняка могут быть получены при введении очень больших доз токсина в полость желудка или при микробном столбняке, вызванном путем введения споровой культуры в полость матки с поврежденной слизистой оболочкой, или при введении токсина в семенники. В последнем случае наблюдается также инвагинация яичек в связи с попаданием токсина в соответствующие мышцы. У человека спланхническая форма столбняка описана после хирургических вмешательств на внутренних органах (особенно, на кишечнике), абортов и др..
Введение токсина в ткани головы. Возникающие при этом эффекты принципиально не отличаются от тех, которые наблюдаются при введении токсина в другие участки тела. Однако эти исследования имеют специальный интерес в связи с изучением лицевого столбняка и паралитических форм заболевания.
В 1892 г. Brunner показал возможность экспериментального воспроизведения лицевого столбняка у животных. На основании результатов всех своих исследований он пришел к заключению, что клиническая картина лицевого столбняка, в частности наличие контрактуры или паралича мышц, зависит от количества введенного или образованного в тканях токсина. Начавшись с контрактуры, лицевой столбняк может завершиться паралитическими явлениями. Schnitzler нашел, что при введении разведенного токсина возникает контрактура мышц, при введении концентрированного - паралич. Anschiitz пришел к выводу, что основным моментом, определяющим наличие контрактуры или паралича, является не количество токсина, а индивидуальные особенности реактивности организма животных и человека к токсину. Тем не менее величина дозы токсина имеет важное значение. De Lavergne и сотрудники показали, что при введении малых доз токсина возникает контрактура, которая может сохраняться в течение нескольких дней; при введении больших доз быстро возникающая контрактура вскоре сменяется параличом, который остается до самой смерти животного.
Из других экспериментальных форм, наблюдаемых при введении токсина в ткани головы, следует отметить те, которые возникают при инъекции токсина в ткани полости носа и глаза или аппликации его на слизистые оболочки. В этих условиях наблюдается напряжение мышц головы, морды, шеи, конечностей, особенно передних, саливация и пр. Эти особенности обусловлены распространением токсина по соседним тканям и поступлением его в кровь.
Введение токсина в ткани глаза. Инъекция токсина в переднюю камеру глаза кроликам вызывает стойкий мидриаз. Токсин медленно всасывается из полостей глаза в общую циркуляцию. Этим объясняется увеличенная продолжительность инкубационного периода, относительное возрастание смертельной дозы токсина и отсутствие признаков заболевания при введении сублетальных доз. При введении токсина в роговицу заболевание не возникает или наблюдается tetanus sine tetano. Введение токсина под конъюнктиву вызывает сужение глазной щели. Permin наблюдал общие клонические судороги после введения токсина в стекловидное тело в условиях блокады кровеносного пути распространения токсина противостолбнячной сывороткой.
Дробное введение столбнячного токсина. В свое время Behring описал феномен повышенной чувствительности организма при дробном введении токсина в разовых дозах, составляющих десятые (и даже меньше) доли смертельной. В таких условиях животные могут погибнуть, получив лишь часть смертельной дозы, причем в крови у них нередко обнаруживается выработанный антитоксин. Этот феномен парадоксальной чувствительности наиболее отчетливо воспроизводится с дифтерийным токсином, он описан также и при дробном введении столбнячного токсина, однако в последнем случае не всегда воспроизводится. Мы не могли воспроизвести его в опытах на белых крысах, неясные результаты были получены и в опытах на морских свинках. Значительная часть мышей в экспериментах И. Н. Моргунова и В. В. Хатунцева погибала при явлениях резкого истощения. Важную роль здесь играют дозы и интервалы между введением токсина.
Механизмы феномена парадоксальной чувствительности к токсинам при их дробном введении остаются неясными. П. Ф. Здродовский высказал предположение о суммации раздражения. Такой же точки зрения придерживаются И. Н. Моргунов и В. В. Хатунцев, В. В. Хатунцев. Однако изучение механизмов действия столбнячного токсина показывает, что столбнячный токсин не обладает свойством раздражителей в обычном смысле этого слова. Возможно, что при дробном введении токсина более значительно нарушаются барьерные механизмы, более эффективно происходит поступление токсина в центральную нервную систему по невральному пути и, наконец, имеет место кумулятивное действие токсина в области центральных звеньев рефлекторного аппарата. Суммационное фармакологическое действие токсина в этой области может оказаться более эффективным, чем при массированном, но при однократном его введении. Вопрос в целом требует специальных исследований.
Введение токсина в иммобилизированную конечность. При введении токсина в иммобилизированную конечность кроликам удлиняется инкубационный период, увеличивается продолжительность жизни больных животных, а иногда и не наблюдается заболевания.
Указанный эффект наблюдается при фиксации конечности в сгибательном положении; фиксация же в разгибательном положении может даже утяжелить течение заболевания. Предполагается, что влияние фиксации конечности на течение заболевания может быть связано с возникновением различных доминантных установок при иммобилизации конечности в сгибательном и разгибательном положении. Важное значение здесь может иметь нарушение распространения токсина из тканей фиксированной конечности.
Роль естественных или искусственно созданных моторных установок в определении клиники столбняка. Физиологическое доминирование тех или иных рефлексов накладывает свой отпечаток на клинические особенности и проявления столбняка. Их значение отчетливо проявляется в экстензорной форме ригидности задних конечностей в связи с физиологическим доминированием экстензорной антигравитационной установки и во флексорной форме ригидности передних конечностей у самцов лягушек в связи с наличием позного полового рефлекса. Сюда же относятся «поза кенгуру» у крыс после внутривенного введения токсина; тенденция к флексорной ригидности верхних конечностей у человека; флексорная ригидность в виде сжатых в «кулак» пальцев у крыс при введении им токсина в переднюю конечность; отмеченное многими клиницистами преобладание флексорных форм столбняка у новорожденных детей и у животных раннего постнатального периода. В клинике общего столбняка человека известна преимущественная выраженность ригидности отдельных групп мышц в связи с их физиологической нагрузкой, обусловленной особенностями профессиональной деятельности. У обезьян наблюдается сочетание флексорной и экстензорной ригидности задней конечности при столбняке, а по наблюдениям Sherrington, местный столбняк у обезьян начинается с явлений флексорного тонуса.
Если ввести токсин крысе не в икроножную мышцу, а в переднюю группу мышц голени или в четырехглавую мышцу бедра и одновременно при этом ввести противостолбнячную сыворотку в другие мышцы конечности, то, как показали наши исследования, вначале могут наблюдаться явления флексорного типа. Однако вскоре эти явления сменяются обычной экстензорной ригидностью. При введении болезнетворных доз токсина крысам в икроножную мышцу повышение экстензорного тонуса может начаться раньше и быть более выраженным, чем при введении в другие мышцы конечности, а величина минимальных болезнетворных доз токсина может быть меньшей. Эта особенность отмечена и другими авторами.
Значение искусственно созданных тонических установок моторного аппарата для определения клиники столбняка видно на примере опытов с фиксацией конечности, когда введение токсина в предварительно фиксированную в сгибательном положении конечность вызывало флексорный столбняк.
Аналогичный эффект может быть достигнут при введении токсина в мышцы конечности, находящейся в состоянии тонической флексии, в связи с наличием воспалительного очага на стопе. Флексорный столбняк обеих задних конечностей у кроликов может быть вызван при введении токсина в кровь в условиях предварительной перерезки спинного мозга, причем у этих же кроликов наблюдается обычная экстензорная ригидность передних конечностей.
Влияние усиленной мышечной работы и добавочных раздражений на течение столбняка. Давно известно, что усиленная мышечная работа отрицательно сказывается на течении заболевания. Экспериментально это с очевидностью было показано в лаборатории А. Д. Сперанского вначале А. В. Пономаревым, а затем Т. А. Грасмиком. У собак, выполнявших усиленную мышечную работу в течение нескольких часов после введения токсина, заболевание возникало скорее, протекало более тяжело и быстрее заканчивалось гибелью. Аналогичный результат был получен и в опытах на кроликах, причем здесь было показано, что если животных лишить возможности двигаться в клетке, то продолжительность инкубационного периода, как и всего заболевания, увеличивается.
Н. В. Голиков вызывал электрическим раздражением двигательные защитные рефлексы и тем утяжелял течение заболевания у подопытных животных. Известно, что у лиц тяжелого физического труда заболевание протекает тяжелее, а инкубационный период, как правило, короче, чем у лиц нефизического труда.
Некоторые авторы указывают, что отягощающее влияние могут оказывать и те раздражения, которые возникают при действии химических раздражителей или веществ, вызывающих воспаление. По данным Klensch и Schlomer, путем введения в ткани конечности молока, вызывающего воспалительный очаг, можно вычленить рефлекторно локальную реакцию в виде местного столбняка при генерализованной столбнячной интоксикации.
Механизм действия усиленной мышечной работы и добавочных раздражений как факторов, отягощающих течение заболевания и провоцирующих судороги, становится понятным в свете данных о движении столбнячного токсина по невральным путям и об особенностях функциональных изменений в центральной нервной системе, возникающих при столбнячной интоксикации. Следует также иметь в виду, что при наличии в организме воспалительного очага бактериальные токсины могут сосредоточиваться в области воспаления.
Влияние температуры окружающей среды на течение столбняка наиболее отчетливо проявляется при заболевании холоднокровных животных: повышение температуры ведет к сокращению продолжительности инкубационного периода и всего заболевания и способствует более интенсивному проявлению судорожного процесса. Снижение температуры задерживает развитие заболевания, но содержание животных даже при весьма низкой температуре (+8 - +5°) не предотвращает и не аннулирует действие токсина: заболевание проявляется после повышения температуры. При низкой температуре (+15°) лягушки могут быть спасены противостолбнячной сывороткой даже через неделю после введения токсина.
Предполагается, что основное влияние температура оказывает на взаимодействие между токсином и чувствительными тканями, хотя, по данным van Heyningen, фиксация токсина его вероятным рецептором в нервной системе - ганглиозидом - может проходить и при низкой температуре. Низкая температура обусловливает замедление поступления токсинов в кровь и из крови в ткани. Необходимо также учитывать влияние температуры на ферментативные процессы и рефлекторную деятельность.
Влияние температуры на действие столбнячного токсина и течение интоксикации сказывается не только на холоднокровных животных. В модельных опытах на сосудах уха кролика показано, что при низкой температуре не наблюдается спазма сосудов при их перфузии раствором токсина; сужение сосудов наиболее значительно при температуре тела 37-40°; критической является температура 19-22°. Влияние температуры на реакцию сосудов при их перфузии столбнячным токсином не носит специфического характера: оно наблюдалось при действии и других бактериальных токсинов. Ряд авторов показал влияние температуры на течение столбнячной интоксикации у теплокровных животных. Высокая температура содержания (35°) сокращает продолжительность жизни больных животных, относительно низкая температура (от +10 до +21°) удлиняет ее. Этот эффект оказывается тем более выраженным, чем больше введено токсина.
Влияние анатоксина на течение столбнячной интоксикации. В 1949 г. Krech показал, что введение мышам столбнячного анатоксина предварительно, одновременно или вскоре после введения токсина или споровой культуры может спасти животных от гибели. Аналогичный эффект защитного действия столбнячного анатоксина был обнаружен в том же году Lemetayer и сотрудниками в опытах на морских свинках. В дальнейшем этот феномен был воспроизведен многими авторами, изучавшими условия и механизмы действия анатоксина. Механизмы действия анатоксина окончательно не установлены. Можно предполагать, как это делают Lemetayer и др., Davies и Wright, что речь идет о конкурентных отношениях между анатоксином и токсином за субстрат, на который они воздействуют. В пользу этого говорят данные об уменьшении связывания токсина нервной тканью, предварительно обработанной анатоксином, а также тот факт, что ганглиозид, который рассматривается в настоящее время как специфический химический рецептор токсина, связывает не только столбнячный токсин, но и анатоксин. Следует добавить, что конкурентные или близкие к ним (типа насыщения) отношения между анатоксином и токсином могут существовать не только в области центральных нервных элементов, но также на всех путях распространения токсина в организме.
Предохранительное действие анатоксина по отношению к токсину обнаружено и у холоднокровных животных, и даже у одноклеточных. Заслуживает внимания и тот факт, что у животных, не полностью защищенных анатоксином, после введения токсина могут наблюдаться паралитические явления вместо ригидности.
Влияние ионизирующей радиации и других патогенных воздействий на течение столбняка. При рассмотрении этого вопроса следует иметь в виду два аспекта: влияние ионизирующей радиации на течение инфекционного процесса и влияние радиации на столбнячную интоксикацию.
В условиях лучевой патологии в связи с резким угнетением различных механизмов естественной антимикробной резистентности (фагоцитоз, бактерицидные свойства жидкостей и тканей организма и пр.) имеет место значительно более быстрое и интенсивное развитие возбудителя в тканях организма. Это влечет за собой интенсивное образование токсина и, следовательно, более тяжелое течение заболевания. Поэтому при микробном столбняке в условиях лучевой патологии быстрее развивается токсинемия, сокращается инкубационный период, уменьшается величина смертельных доз споровой культуры, сокращается продолжительность жизни больных животных. В связи с падением общей антимикробной резистентности токсикоинфекционный процесс, вызванный CI. tetani, может осложниться наслаивающейся вторичной инфекцией, возникающей при общей лучевой болезни. Нельзя исключить и возможность распространения столбнячной палочки в этих условиях. Тяжесть инфекционно-токсического процесса при столбняке, развивающемся в условиях лучевой патологии, зависит от степени общих лучевых поражений. В указанных условиях резко снижается защитное действие антитоксина как при пассивной, так и при активной профилактике, и для обеспечения профилактического эффекта необходимо применить во много раз большие дозы противостолбнячной сыворотки, чем те, которые достаточны в обычных условиях.
При экспериментальной столбнячной интоксикации влияние ионизирующей радиации на течение патологического процесса выражено не столь отчетливо и не всегда однотипно, хотя, как показывает большинство экспериментальных данных, и в этом случае проникающая радиация оказывает отягощающее влияние. Важное значение в данном случае имеют дозы и характер облучения, время введения токсина после облучения, дозы токсина и вид животных. Не последнюю роль, по-видимому, играют критерий оценки чувствительности животных к токсину и условия опыта.
В общем по сравнению с падением резистентности к инфекционным возбудителям и, в частности, к столбнячной палочке, а также по сравнению с падением резистентности к эндотоксинам снижение резистентности животных к столбнячному токсину под влиянием ионизирующей радиации оказывается не настолько значительным.
В опытах Д. Хаджидимовой и соавторов не было обнаружено.достоверной разницы в изменении чувствительности мышей к токсину после облучения 100-400 р в разные сроки после введения токсина. Д. Р. Каулен указывает, что чувствительность мышей к токсину под влиянием проникающей радиации может меняться незначительно.
Отягощающее влияние ионизирующей радиации на течение столбнячной интоксикации более выражено при предварительном облучении животных. Если облучение произведено при уже развившемся столбняке, оно не оказывает существенного влияния на течение патологического процесса.
Отягощая общее течение патологического процесса, ионизирующая радиация не изменяет клинической симптоматики столбняка и не вносит каких-либо новых черт в его клиническую картину. Продолжительность инкубационного периода при столбнячной интоксикации, по нашим данным, существенно не меняется. Нет указаний об изменении инкубационного периода под влиянием облучения и у других авторов. Отмечены изменения выраженности и течения заболевания на разных стадиях развития заболевания у белых крыс при действии на организм радиоактивного полония: более медленное развитие явлений общего столбняка.
Причины отягощающего влияния лучевой патологии, вызванной рентгеновыми и гамма-лучами, остаются недостаточно изученными. Можно полагать, что известное значение может иметь нарушение различных барьерных механизмов на путях распространения токсина и поступления его в нервную систему, в том числе и ослабление внутрицентральных барьеров. Об этом говорит то, что снижение резистентности к столбнячному токсину под влиянием ионизирующей радиации относительно сильнее выражено у животных, более резистентных к токсину. Высказывается предположение о возможной роли аутосенсибилизации, возникающей при действии радиации. Необходимо принять во внимание особенности изменения функционального состояния центральной нервной системы, возникающие в условиях лучевой патологии, которая развивается за определенное время. Следует иметь также в виду, что снижение резистентности животных к токсину оценивается, как правило, по величине смертельных доз токсина и по продолжительности жизни больных животных. При таком критерии трудно говорить о повышении чувствительности животных к токсину. Речь может идти скорее об отягощающем влиянии лучевой патологии на течение столбняка. Особенно это касается тех случаев, когда изучается влияние лучевой болезни на течение по существу хронического столбняка в связи с применением малых доз токсина, вызывающих гибель части животных в течение длительного периода наблюдений. В этих условиях смерть наступает уже не от столбняка, а от различных осложнений вторичной инфекции, обезвоживания организма, дистрофий и пр.. Важную роль в определении отягощающего влияния лучевой патологии на течение столбняка может играть неспецифическое снижение антимикробного иммунитета и активирование различной патогенной микрофлоры. Для суждения о повышении чувствительности к токсину в точном смысле этого понятия необходимо применение нескольких критериев, характеризующих реактивность организма к токсину. Из других патогенных воздействий, могущих сопровождать заражение столбнячными спорами в условиях ранения, следует отметить ожоги, оказывающие резко отягощающее влияние на течение заболевания и состояние иммунитета к возбудителю столбняка, особенно если они занимают сравнительно большую площадь. Менее выраженное, но также неблагоприятное влияние оказывает острая кровопотеря.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский
Введение токсина в безмышечные области. Сюда относится введение токсина в кожу, в кожные лоскуты, отделенные от подлежащих мышц, в кончик хвоста, в ахиллово сухожилие, в полость костного мозга, в область скакательного сустава или в подошву, в межпальцевую складку, под кожу кончика уха. Во всех этих случаях эффект зависит от дозы введенного токсина; при использовании минимальных болезнетворных доз токсина (вызывающих заболевание при введении в мышцы конечности) столбняк не возникает. Отдельными авторами зарегистрирован такой же эффект при применении и сублетальных доз токсина. В последнем случае нередко можно наблюдать также особую форму заболевания, для которой характерно резкое истощение животных при отсутствии судорожного синдрома. Эта форма, получившая название «столбняк без судорог», впервые была отмечена Donitz у кроликов после введения им в кровь сублетальных доз; или не полностью нейтрализованного токсина. Аналогичные наблюдения были сделаны затем Miyamoto в опытах на мышах при введении в кровь ослабленного токсина. Следует отметить, что явления значительного истощения отмечены многими клиницистами при заболевании у человека. При введении же в безмышечные участки больших доз токсина сразу возникает общий столбняк, характеризующийся чертами нисходящей формы. Если временно нарушить отток токсина с кровью, например наложением жгута на конечность после введения токсина в межпальцевую складку собакам, тогда возникнут и местные явления. Этот эффект связан с распространением токсина по тканям конечности. Вместе с тем наложение жгута на конечность может препятствовать развитию интоксикации.
Введение токсина во внутренние органы. В 1899 г. Binot описал так называемый висцеральный столбняк после введения токсина в различные внутренние органы. Эта форма, однако, не имеет никаких специфических особенностей и не соответствует своему названию. Для нее характерны все те признаки, которые отмечены при введении токсина в безмышечные области. Явления общего столбняка могут быть получены при введении очень больших доз токсина в полость желудка или при микробном столбняке, вызванном путем введения споровой культуры в полость матки с поврежденной слизистой оболочкой, или при введении токсина в семенники. В последнем случае наблюдается также инвагинация яичек в связи с попаданием токсина в соответствующие мышцы. У человека спланхническая форма столбняка описана после хирургических вмешательств на внутренних органах (особенно, на кишечнике), абортов и др..
Введение токсина в ткани головы. Возникающие при этом эффекты принципиально не отличаются от тех, которые наблюдаются при введении токсина в другие участки тела. Однако эти исследования имеют специальный интерес в связи с изучением лицевого столбняка и паралитических форм заболевания.
В 1892 г. Brunner показал возможность экспериментального воспроизведения лицевого столбняка у животных. На основании результатов всех своих исследований он пришел к заключению, что клиническая картина лицевого столбняка, в частности наличие контрактуры или паралича мышц, зависит от количества введенного или образованного в тканях токсина. Начавшись с контрактуры, лицевой столбняк может завершиться паралитическими явлениями. Schnitzler нашел, что при введении разведенного токсина возникает контрактура мышц, при введении концентрированного - паралич. Anschiitz пришел к выводу, что основным моментом, определяющим наличие контрактуры или паралича, является не количество токсина, а индивидуальные особенности реактивности организма животных и человека к токсину. Тем не менее величина дозы токсина имеет важное значение. De Lavergne и сотрудники показали, что при введении малых доз токсина возникает контрактура, которая может сохраняться в течение нескольких дней; при введении больших доз быстро возникающая контрактура вскоре сменяется параличом, который остается до самой смерти животного.
Из других экспериментальных форм, наблюдаемых при введении токсина в ткани головы, следует отметить те, которые возникают при инъекции токсина в ткани полости носа и глаза или аппликации его на слизистые оболочки. В этих условиях наблюдается напряжение мышц головы, морды, шеи, конечностей, особенно передних, саливация и пр. Эти особенности обусловлены распространением токсина по соседним тканям и поступлением его в кровь.
Введение токсина в ткани глаза. Инъекция токсина в переднюю камеру глаза кроликам вызывает стойкий мидриаз. Токсин медленно всасывается из полостей глаза в общую циркуляцию. Этим объясняется увеличенная продолжительность инкубационного периода, относительное возрастание смертельной дозы токсина и отсутствие признаков заболевания при введении сублетальных доз. При введении токсина в роговицу заболевание не возникает или наблюдается tetanus sine tetano. Введение токсина под конъюнктиву вызывает сужение глазной щели. Permin наблюдал общие клонические судороги после введения токсина в стекловидное тело в условиях блокады кровеносного пути распространения токсина противостолбнячной сывороткой.
Дробное введение столбнячного токсина. В свое время Behring описал феномен повышенной чувствительности организма при дробном введении токсина в разовых дозах, составляющих десятые (и даже меньше) доли смертельной. В таких условиях животные могут погибнуть, получив лишь часть смертельной дозы, причем в крови у них нередко обнаруживается выработанный антитоксин. Этот феномен парадоксальной чувствительности наиболее отчетливо воспроизводится с дифтерийным токсином, он описан также и при дробном введении столбнячного токсина, однако в последнем случае не всегда воспроизводится. Мы не могли воспроизвести его в опытах на белых крысах, неясные результаты были получены и в опытах на морских свинках. Значительная часть мышей в экспериментах И. Н. Моргунова и В. В. Хатунцева погибала при явлениях резкого истощения. Важную роль здесь играют дозы и интервалы между введением токсина.
Механизмы феномена парадоксальной чувствительности к токсинам при их дробном введении остаются неясными. П. Ф. Здродовский высказал предположение о суммации раздражения. Такой же точки зрения придерживаются И. Н. Моргунов и В. В. Хатунцев, В. В. Хатунцев. Однако изучение механизмов действия столбнячного токсина показывает, что столбнячный токсин не обладает свойством раздражителей в обычном смысле этого слова. Возможно, что при дробном введении токсина более значительно нарушаются барьерные механизмы, более эффективно происходит поступление токсина в центральную нервную систему по невральному пути и, наконец, имеет место кумулятивное действие токсина в области центральных звеньев рефлекторного аппарата. Суммационное фармакологическое действие токсина в этой области может оказаться более эффективным, чем при массированном, но при однократном его введении. Вопрос в целом требует специальных исследований.
Введение токсина в иммобилизированную конечность. При введении токсина в иммобилизированную конечность кроликам удлиняется инкубационный период, увеличивается продолжительность жизни больных животных, а иногда и не наблюдается заболевания.
Указанный эффект наблюдается при фиксации конечности в сгибательном положении; фиксация же в разгибательном положении может даже утяжелить течение заболевания. Предполагается, что влияние фиксации конечности на течение заболевания может быть связано с возникновением различных доминантных установок при иммобилизации конечности в сгибательном и разгибательном положении. Важное значение здесь может иметь нарушение распространения токсина из тканей фиксированной конечности.
Роль естественных или искусственно созданных моторных установок в определении клиники столбняка. Физиологическое доминирование тех или иных рефлексов накладывает свой отпечаток на клинические особенности и проявления столбняка. Их значение отчетливо проявляется в экстензорной форме ригидности задних конечностей в связи с физиологическим доминированием экстензорной антигравитационной установки и во флексорной форме ригидности передних конечностей у самцов лягушек в связи с наличием позного полового рефлекса. Сюда же относятся «поза кенгуру» у крыс после внутривенного введения токсина; тенденция к флексорной ригидности верхних конечностей у человека; флексорная ригидность в виде сжатых в «кулак» пальцев у крыс при введении им токсина в переднюю конечность; отмеченное многими клиницистами преобладание флексорных форм столбняка у новорожденных детей и у животных раннего постнатального периода. В клинике общего столбняка человека известна преимущественная выраженность ригидности отдельных групп мышц в связи с их физиологической нагрузкой, обусловленной особенностями профессиональной деятельности. У обезьян наблюдается сочетание флексорной и экстензорной ригидности задней конечности при столбняке, а по наблюдениям Sherrington, местный столбняк у обезьян начинается с явлений флексорного тонуса.
Если ввести токсин крысе не в икроножную мышцу, а в переднюю группу мышц голени или в четырехглавую мышцу бедра и одновременно при этом ввести противостолбнячную сыворотку в другие мышцы конечности, то, как показали наши исследования, вначале могут наблюдаться явления флексорного типа. Однако вскоре эти явления сменяются обычной экстензорной ригидностью. При введении болезнетворных доз токсина крысам в икроножную мышцу повышение экстензорного тонуса может начаться раньше и быть более выраженным, чем при введении в другие мышцы конечности, а величина минимальных болезнетворных доз токсина может быть меньшей. Эта особенность отмечена и другими авторами.
Значение искусственно созданных тонических установок моторного аппарата для определения клиники столбняка видно на примере опытов с фиксацией конечности, когда введение токсина в предварительно фиксированную в сгибательном положении конечность вызывало флексорный столбняк.
Аналогичный эффект может быть достигнут при введении токсина в мышцы конечности, находящейся в состоянии тонической флексии, в связи с наличием воспалительного очага на стопе. Флексорный столбняк обеих задних конечностей у кроликов может быть вызван при введении токсина в кровь в условиях предварительной перерезки спинного мозга, причем у этих же кроликов наблюдается обычная экстензорная ригидность передних конечностей.
Влияние усиленной мышечной работы и добавочных раздражений на течение столбняка. Давно известно, что усиленная мышечная работа отрицательно сказывается на течении заболевания. Экспериментально это с очевидностью было показано в лаборатории А. Д. Сперанского вначале А. В. Пономаревым, а затем Т. А. Грасмиком. У собак, выполнявших усиленную мышечную работу в течение нескольких часов после введения токсина, заболевание возникало скорее, протекало более тяжело и быстрее заканчивалось гибелью. Аналогичный результат был получен и в опытах на кроликах, причем здесь было показано, что если животных лишить возможности двигаться в клетке, то продолжительность инкубационного периода, как и всего заболевания, увеличивается.
Н. В. Голиков вызывал электрическим раздражением двигательные защитные рефлексы и тем утяжелял течение заболевания у подопытных животных. Известно, что у лиц тяжелого физического труда заболевание протекает тяжелее, а инкубационный период, как правило, короче, чем у лиц нефизического труда.
Некоторые авторы указывают, что отягощающее влияние могут оказывать и те раздражения, которые возникают при действии химических раздражителей или веществ, вызывающих воспаление. По данным Klensch и Schlomer, путем введения в ткани конечности молока, вызывающего воспалительный очаг, можно вычленить рефлекторно локальную реакцию в виде местного столбняка при генерализованной столбнячной интоксикации.
Механизм действия усиленной мышечной работы и добавочных раздражений как факторов, отягощающих течение заболевания и провоцирующих судороги, становится понятным в свете данных о движении столбнячного токсина по невральным путям и об особенностях функциональных изменений в центральной нервной системе, возникающих при столбнячной интоксикации. Следует также иметь в виду, что при наличии в организме воспалительного очага бактериальные токсины могут сосредоточиваться в области воспаления.
Влияние температуры окружающей среды на течение столбняка наиболее отчетливо проявляется при заболевании холоднокровных животных: повышение температуры ведет к сокращению продолжительности инкубационного периода и всего заболевания и способствует более интенсивному проявлению судорожного процесса. Снижение температуры задерживает развитие заболевания, но содержание животных даже при весьма низкой температуре (+8 - +5°) не предотвращает и не аннулирует действие токсина: заболевание проявляется после повышения температуры. При низкой температуре (+15°) лягушки могут быть спасены противостолбнячной сывороткой даже через неделю после введения токсина.
Предполагается, что основное влияние температура оказывает на взаимодействие между токсином и чувствительными тканями, хотя, по данным van Heyningen, фиксация токсина его вероятным рецептором в нервной системе - ганглиозидом - может проходить и при низкой температуре. Низкая температура обусловливает замедление поступления токсинов в кровь и из крови в ткани. Необходимо также учитывать влияние температуры на ферментативные процессы и рефлекторную деятельность.
Влияние температуры на действие столбнячного токсина и течение интоксикации сказывается не только на холоднокровных животных. В модельных опытах на сосудах уха кролика показано, что при низкой температуре не наблюдается спазма сосудов при их перфузии раствором токсина; сужение сосудов наиболее значительно при температуре тела 37-40°; критической является температура 19-22°. Влияние температуры на реакцию сосудов при их перфузии столбнячным токсином не носит специфического характера: оно наблюдалось при действии и других бактериальных токсинов. Ряд авторов показал влияние температуры на течение столбнячной интоксикации у теплокровных животных. Высокая температура содержания (35°) сокращает продолжительность жизни больных животных, относительно низкая температура (от +10 до +21°) удлиняет ее. Этот эффект оказывается тем более выраженным, чем больше введено токсина.
Влияние анатоксина на течение столбнячной интоксикации. В 1949 г. Krech показал, что введение мышам столбнячного анатоксина предварительно, одновременно или вскоре после введения токсина или споровой культуры может спасти животных от гибели. Аналогичный эффект защитного действия столбнячного анатоксина был обнаружен в том же году Lemetayer и сотрудниками в опытах на морских свинках. В дальнейшем этот феномен был воспроизведен многими авторами, изучавшими условия и механизмы действия анатоксина. Механизмы действия анатоксина окончательно не установлены. Можно предполагать, как это делают Lemetayer и др., Davies и Wright, что речь идет о конкурентных отношениях между анатоксином и токсином за субстрат, на который они воздействуют. В пользу этого говорят данные об уменьшении связывания токсина нервной тканью, предварительно обработанной анатоксином, а также тот факт, что ганглиозид, который рассматривается в настоящее время как специфический химический рецептор токсина, связывает не только столбнячный токсин, но и анатоксин. Следует добавить, что конкурентные или близкие к ним (типа насыщения) отношения между анатоксином и токсином могут существовать не только в области центральных нервных элементов, но также на всех путях распространения токсина в организме.
Предохранительное действие анатоксина по отношению к токсину обнаружено и у холоднокровных животных, и даже у одноклеточных. Заслуживает внимания и тот факт, что у животных, не полностью защищенных анатоксином, после введения токсина могут наблюдаться паралитические явления вместо ригидности.
Влияние ионизирующей радиации и других патогенных воздействий на течение столбняка. При рассмотрении этого вопроса следует иметь в виду два аспекта: влияние ионизирующей радиации на течение инфекционного процесса и влияние радиации на столбнячную интоксикацию.
В условиях лучевой патологии в связи с резким угнетением различных механизмов естественной антимикробной резистентности (фагоцитоз, бактерицидные свойства жидкостей и тканей организма и пр.) имеет место значительно более быстрое и интенсивное развитие возбудителя в тканях организма. Это влечет за собой интенсивное образование токсина и, следовательно, более тяжелое течение заболевания. Поэтому при микробном столбняке в условиях лучевой патологии быстрее развивается токсинемия, сокращается инкубационный период, уменьшается величина смертельных доз споровой культуры, сокращается продолжительность жизни больных животных. В связи с падением общей антимикробной резистентности токсикоинфекционный процесс, вызванный CI. tetani, может осложниться наслаивающейся вторичной инфекцией, возникающей при общей лучевой болезни. Нельзя исключить и возможность распространения столбнячной палочки в этих условиях. Тяжесть инфекционно-токсического процесса при столбняке, развивающемся в условиях лучевой патологии, зависит от степени общих лучевых поражений. В указанных условиях резко снижается защитное действие антитоксина как при пассивной, так и при активной профилактике, и для обеспечения профилактического эффекта необходимо применить во много раз большие дозы противостолбнячной сыворотки, чем те, которые достаточны в обычных условиях.
При экспериментальной столбнячной интоксикации влияние ионизирующей радиации на течение патологического процесса выражено не столь отчетливо и не всегда однотипно, хотя, как показывает большинство экспериментальных данных, и в этом случае проникающая радиация оказывает отягощающее влияние. Важное значение в данном случае имеют дозы и характер облучения, время введения токсина после облучения, дозы токсина и вид животных. Не последнюю роль, по-видимому, играют критерий оценки чувствительности животных к токсину и условия опыта.
В общем по сравнению с падением резистентности к инфекционным возбудителям и, в частности, к столбнячной палочке, а также по сравнению с падением резистентности к эндотоксинам снижение резистентности животных к столбнячному токсину под влиянием ионизирующей радиации оказывается не настолько значительным.
В опытах Д. Хаджидимовой и соавторов не было обнаружено.достоверной разницы в изменении чувствительности мышей к токсину после облучения 100-400 р в разные сроки после введения токсина. Д. Р. Каулен указывает, что чувствительность мышей к токсину под влиянием проникающей радиации может меняться незначительно.
Отягощающее влияние ионизирующей радиации на течение столбнячной интоксикации более выражено при предварительном облучении животных. Если облучение произведено при уже развившемся столбняке, оно не оказывает существенного влияния на течение патологического процесса.
Отягощая общее течение патологического процесса, ионизирующая радиация не изменяет клинической симптоматики столбняка и не вносит каких-либо новых черт в его клиническую картину. Продолжительность инкубационного периода при столбнячной интоксикации, по нашим данным, существенно не меняется. Нет указаний об изменении инкубационного периода под влиянием облучения и у других авторов. Отмечены изменения выраженности и течения заболевания на разных стадиях развития заболевания у белых крыс при действии на организм радиоактивного полония: более медленное развитие явлений общего столбняка.
Причины отягощающего влияния лучевой патологии, вызванной рентгеновыми и гамма-лучами, остаются недостаточно изученными. Можно полагать, что известное значение может иметь нарушение различных барьерных механизмов на путях распространения токсина и поступления его в нервную систему, в том числе и ослабление внутрицентральных барьеров. Об этом говорит то, что снижение резистентности к столбнячному токсину под влиянием ионизирующей радиации относительно сильнее выражено у животных, более резистентных к токсину. Высказывается предположение о возможной роли аутосенсибилизации, возникающей при действии радиации. Необходимо принять во внимание особенности изменения функционального состояния центральной нервной системы, возникающие в условиях лучевой патологии, которая развивается за определенное время. Следует иметь также в виду, что снижение резистентности животных к токсину оценивается, как правило, по величине смертельных доз токсина и по продолжительности жизни больных животных. При таком критерии трудно говорить о повышении чувствительности животных к токсину. Речь может идти скорее об отягощающем влиянии лучевой патологии на течение столбняка. Особенно это касается тех случаев, когда изучается влияние лучевой болезни на течение по существу хронического столбняка в связи с применением малых доз токсина, вызывающих гибель части животных в течение длительного периода наблюдений. В этих условиях смерть наступает уже не от столбняка, а от различных осложнений вторичной инфекции, обезвоживания организма, дистрофий и пр.. Важную роль в определении отягощающего влияния лучевой патологии на течение столбняка может играть неспецифическое снижение антимикробного иммунитета и активирование различной патогенной микрофлоры. Для суждения о повышении чувствительности к токсину в точном смысле этого понятия необходимо применение нескольких критериев, характеризующих реактивность организма к токсину. Из других патогенных воздействий, могущих сопровождать заражение столбнячными спорами в условиях ранения, следует отметить ожоги, оказывающие резко отягощающее влияние на течение заболевания и состояние иммунитета к возбудителю столбняка, особенно если они занимают сравнительно большую площадь. Менее выраженное, но также неблагоприятное влияние оказывает острая кровопотеря.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский