Борьба с возбудителем столбняка
Обработка раны и хирургические вмешательства. Вопрос об отношении к ране практически возникает главным образом в случаях, когда рана является очевидным очагом токсинообразования. Нередко, однако, этот вопрос и не ставится, так как нет явных показаний и даже неясны ворота инфекции.
Решить вопрос о хирургическом вмешательстве при раневом столбняке далеко не всегда просто.
Среди клиницистов имеется столь же много сторонников радикальных мер, как и противников какого бы то ни было вмешательства. Так, Bruce на материалах первой мировой войны пришел к выводу о целесообразности воздерживаться, где только возможно, от хирургического вмешательства, в то время как Taylor рассматривал каждую рану очагом токсинообразования и, подозревая наличие в ране инородных тел, считал целесообразным иссекать даже уже зажившие и леченые раны. Отечественные хирурги в большинстве отрицательно оценивали целесообразность хирургического вмешательства при уже развившемся столбняке. В. Н. Шейнис говорит в лучшем случае о сдержанном отношении хирургов к хирургическим вмешательствам при столбняке. Столь же разноречивая оценка полезности хирургического вмешательства на ране имеет место у зарубежных клиницистов. Creech и соавторы, анализируя обширные материалы госпиталя в Нью-Орлеане за 50 лет, указывают, что в первые 20 лет от вторичной обработки раны воздерживались и делали это лишь в крайнем случае (для удаления инородных тел и пр.); в последующие же 30 лет обработка раны и полная инцизия стали широко практиковаться. А. Н. Беркутов и сотрудники, Г. Н. Цыбуляк считают целесообразным проводить хирургическую обработку раны и в случаях небольших ранений бытового характера и включают ее в общий план терапии столбняка. Хотя собственные данные заставляют сдержанно относиться к оценке хирургического вмешательства, в принципе К. М. Лобан рассматривает обработку раны как обязательное мероприятие в комплексном лечении столбняка.
Если принять во внимание 1) что в ране, находящейся в плохом состоянии, при наличии инородного тела, некротических тканей и гноеродной флоры создаются условия для интенсивного токсинообразования, 2) что в такой ране могут вырабатываться очень большие количества токсина, причем интенсивность его продукции может нарастать лавинообразно в связи с размножением возбудителя и достигать колоссальных размеров, то очевидна необходимость ликвидации такого источника. Кроме того, следует иметь в виду, что подобные раны отягощают течение заболевания как источник побочной инфекции, а иногда сепсиса, истощающей лихорадки, дополнительной интоксикации и пр. Наличие столбнячного антитоксина в крови не всегда уменьшает опасность таких ран, как фабрики токсина, так как при этом не исключается возможность поступления токсина в центральную нервную систему по регионарным невральным путям.
Однако именно такие раны представляют опасность при хирургическом вмешательстве, так как последнее может нарушить создавшиеся местные барьерные механизмы и способствовать отягощению патологического процесса. Кроме того, не только в самой ране, но и в тканях вокруг нее может находиться большое количество токсина. Необходимо также принять во внимание - и эта сторона имеет не меньшее значение, что хирургическое вмешательство является источником дополнительных и притом значительных раздражений, которые, как было видно, играют важную роль в осуществлении судорожного синдрома. Имеются указания о возможности появления общих судорог во время вмешательств на ране.
Возникает принципиальный вопрос: нужно ли бороться с новым количеством токсина или с источником его образования, если патологический процесс уже начался, т. е. если уже произошла фиксация токсина в центральной нервной системе?
В исследованиях на овцах было показано, что ампутация инфицированного хвоста оказывается бесполезной, если она производится после уже начавшегося заболевания. Этот и подобные факты дали основание некоторым авторам считать, что вмешательство на ране бесполезно. Было бы, однако, странным, если бы такая процедура положительно влияла на течение заболевания, когда токсин уже фиксирован в нервной системе. Целесообразность борьбы с нарастающей токсинемией очевидна, поскольку она предотвращает или по крайней мере отодвигает во времени вовлечение в патологический процесс тех отделов центральной нервной системы, которые еще не повреждены. В условиях же неэкспериментального столбняка никогда нельзя точно определить степень фиксации столбнячного токсина. Это положение принципиально распространяется на все методы лечения, направленные на борьбу с токсемией и образование токсина.
Все изложенное позволяет сделать вывод: в тех случаях, когда удаление пораженной ткани или другие виды хирургических вмешательств необходимы, их проведение должно быть осуществлено в условиях: 1) насыщения организма антитоксином (блокада кровеносного пути распространения токсина антитоксином и введение антитоксина регионарно в область раны); 2) использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия (общее и местное); 3) под общим наркозом или при достаточной степени и продолжительности анестезии наряду с общей транквилизирующей и антисудорожной терапией. Только при соблюдении всех этих (и других в случае необходимости) условий могут быть проведены необходимые хирургические вмешательства.
Специального внимания заслуживает вопрос о хирургическом вмешательстве при гинекологическом столбняке, характеризующемся, как известно, тяжелым течением и высокой летальностью. Эти особенности определяются особо благоприятными условиями для образования токсина в полости инфицированной матки и нередко сочетанием столбнячной инфекции с септическим процессом. Хотя некоторые авторы и рекомендуют удаление матки как радикальное вмешательство, освобождающее организм от септического очага и очага токсинообразования, тем не менее подавляющее большинство авторов считает гистерэктомию особо опасным вмешательством. Это связано прежде всего с большой травматичностью операции. Гораздо лучшие результаты, по мнению ряда клиницистов, может дать abrasio uteri, хотя гинекологи, как правило, отрицательно относятся к подобному вмешательству. При проведении abrasio uteri у больных столбняком требуется особо тщательное соблюдение всех условий для хирургического вмешательства.
Антибиотикотерапия. После появления сообщений о том, что пенициллин угнетает рост CI. tetani, появилась надежда на то, что клиника получила действенное антибактериальное средство против столбняка. Эта надежда была подкреплена рядом авторов, показавших, что при применении пенициллина CI. tetani исчезают в инфицированной ране (по некоторым данным, в течение 24 часов после начала лечения). Было обнаружено, что пенициллин и другие антибиотики действуют более эффективно при раннем введении и особенно в очаг инфекции. Для получения положительного эффекта необходимо создать достаточно высокую и длительно поддерживающуюся концентрацию антибиотика в крови. Чувствительными к пенициллину и другим антибиотикам являются лишь вегетативные формы CI. tetani, споры к ним нечувствительны.
Однако параллельно с положительными данными появились сообщения об отсутствии существенного эффекта пенициллинотерапии при уже развившемся столбняке как в эксперименте, так и в клинике. На столбнячный токсин антибиотики непосредственно не действуют.
И все же нет сомнений в положительном влиянии антибиотиков на течение заболевания. Показано, что при применении массивных доз пенициллина количество антитоксина при лечении столбняка может быть значительно уменьшено. Угнетающее влияние на вегетативные формы возбудителя, действие на гноеродную микробную флору в ране, которая способствует развитию столбнячной палочки, и главное на побочную инфекцию, осложняющую течение столбняка, являются весьма важным терапевтическим фактором. Особенно это относится к септическим и субсептическим состояниям и к легочной инфекции, столь отягощающим течение столбняка. Их профилактика или ликвидация являются существенной частью комплексной терапии столбняка и, в частности, задачей антибиотикотерапии. Поэтому применение антибиотиков должно начинаться возможно раньше и притом независимо от наличия или отсутствия побочной инфекции.
Так как вульгарная флора, высеянная из разных органов при септических осложнениях столбняка и из легких, оказывается во многих случаях резистентной к отдельным антибиотикам, а наличие дистрофических процессов в тканях создает благоприятные условия для развития инфекционных осложнений и так как чувствительность разных штаммов CI. tetani к пенициллину, как предполагают, может быть различной, целесообразно применять широкий набор антибиотиков и их комбинаций. Наиболее употребительными являются в настоящее время пенициллин, тетрациклин, стрептомицин, эритромицин и др. Для поддержания в течение достаточно длительного времени необходимой концентрации пенициллина в крови используют бициллин и другие препараты пролонгированного действия.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский
Решить вопрос о хирургическом вмешательстве при раневом столбняке далеко не всегда просто.
Среди клиницистов имеется столь же много сторонников радикальных мер, как и противников какого бы то ни было вмешательства. Так, Bruce на материалах первой мировой войны пришел к выводу о целесообразности воздерживаться, где только возможно, от хирургического вмешательства, в то время как Taylor рассматривал каждую рану очагом токсинообразования и, подозревая наличие в ране инородных тел, считал целесообразным иссекать даже уже зажившие и леченые раны. Отечественные хирурги в большинстве отрицательно оценивали целесообразность хирургического вмешательства при уже развившемся столбняке. В. Н. Шейнис говорит в лучшем случае о сдержанном отношении хирургов к хирургическим вмешательствам при столбняке. Столь же разноречивая оценка полезности хирургического вмешательства на ране имеет место у зарубежных клиницистов. Creech и соавторы, анализируя обширные материалы госпиталя в Нью-Орлеане за 50 лет, указывают, что в первые 20 лет от вторичной обработки раны воздерживались и делали это лишь в крайнем случае (для удаления инородных тел и пр.); в последующие же 30 лет обработка раны и полная инцизия стали широко практиковаться. А. Н. Беркутов и сотрудники, Г. Н. Цыбуляк считают целесообразным проводить хирургическую обработку раны и в случаях небольших ранений бытового характера и включают ее в общий план терапии столбняка. Хотя собственные данные заставляют сдержанно относиться к оценке хирургического вмешательства, в принципе К. М. Лобан рассматривает обработку раны как обязательное мероприятие в комплексном лечении столбняка.
Если принять во внимание 1) что в ране, находящейся в плохом состоянии, при наличии инородного тела, некротических тканей и гноеродной флоры создаются условия для интенсивного токсинообразования, 2) что в такой ране могут вырабатываться очень большие количества токсина, причем интенсивность его продукции может нарастать лавинообразно в связи с размножением возбудителя и достигать колоссальных размеров, то очевидна необходимость ликвидации такого источника. Кроме того, следует иметь в виду, что подобные раны отягощают течение заболевания как источник побочной инфекции, а иногда сепсиса, истощающей лихорадки, дополнительной интоксикации и пр. Наличие столбнячного антитоксина в крови не всегда уменьшает опасность таких ран, как фабрики токсина, так как при этом не исключается возможность поступления токсина в центральную нервную систему по регионарным невральным путям.
Однако именно такие раны представляют опасность при хирургическом вмешательстве, так как последнее может нарушить создавшиеся местные барьерные механизмы и способствовать отягощению патологического процесса. Кроме того, не только в самой ране, но и в тканях вокруг нее может находиться большое количество токсина. Необходимо также принять во внимание - и эта сторона имеет не меньшее значение, что хирургическое вмешательство является источником дополнительных и притом значительных раздражений, которые, как было видно, играют важную роль в осуществлении судорожного синдрома. Имеются указания о возможности появления общих судорог во время вмешательств на ране.
Возникает принципиальный вопрос: нужно ли бороться с новым количеством токсина или с источником его образования, если патологический процесс уже начался, т. е. если уже произошла фиксация токсина в центральной нервной системе?
В исследованиях на овцах было показано, что ампутация инфицированного хвоста оказывается бесполезной, если она производится после уже начавшегося заболевания. Этот и подобные факты дали основание некоторым авторам считать, что вмешательство на ране бесполезно. Было бы, однако, странным, если бы такая процедура положительно влияла на течение заболевания, когда токсин уже фиксирован в нервной системе. Целесообразность борьбы с нарастающей токсинемией очевидна, поскольку она предотвращает или по крайней мере отодвигает во времени вовлечение в патологический процесс тех отделов центральной нервной системы, которые еще не повреждены. В условиях же неэкспериментального столбняка никогда нельзя точно определить степень фиксации столбнячного токсина. Это положение принципиально распространяется на все методы лечения, направленные на борьбу с токсемией и образование токсина.
Все изложенное позволяет сделать вывод: в тех случаях, когда удаление пораженной ткани или другие виды хирургических вмешательств необходимы, их проведение должно быть осуществлено в условиях: 1) насыщения организма антитоксином (блокада кровеносного пути распространения токсина антитоксином и введение антитоксина регионарно в область раны); 2) использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия (общее и местное); 3) под общим наркозом или при достаточной степени и продолжительности анестезии наряду с общей транквилизирующей и антисудорожной терапией. Только при соблюдении всех этих (и других в случае необходимости) условий могут быть проведены необходимые хирургические вмешательства.
Специального внимания заслуживает вопрос о хирургическом вмешательстве при гинекологическом столбняке, характеризующемся, как известно, тяжелым течением и высокой летальностью. Эти особенности определяются особо благоприятными условиями для образования токсина в полости инфицированной матки и нередко сочетанием столбнячной инфекции с септическим процессом. Хотя некоторые авторы и рекомендуют удаление матки как радикальное вмешательство, освобождающее организм от септического очага и очага токсинообразования, тем не менее подавляющее большинство авторов считает гистерэктомию особо опасным вмешательством. Это связано прежде всего с большой травматичностью операции. Гораздо лучшие результаты, по мнению ряда клиницистов, может дать abrasio uteri, хотя гинекологи, как правило, отрицательно относятся к подобному вмешательству. При проведении abrasio uteri у больных столбняком требуется особо тщательное соблюдение всех условий для хирургического вмешательства.
Антибиотикотерапия. После появления сообщений о том, что пенициллин угнетает рост CI. tetani, появилась надежда на то, что клиника получила действенное антибактериальное средство против столбняка. Эта надежда была подкреплена рядом авторов, показавших, что при применении пенициллина CI. tetani исчезают в инфицированной ране (по некоторым данным, в течение 24 часов после начала лечения). Было обнаружено, что пенициллин и другие антибиотики действуют более эффективно при раннем введении и особенно в очаг инфекции. Для получения положительного эффекта необходимо создать достаточно высокую и длительно поддерживающуюся концентрацию антибиотика в крови. Чувствительными к пенициллину и другим антибиотикам являются лишь вегетативные формы CI. tetani, споры к ним нечувствительны.
Однако параллельно с положительными данными появились сообщения об отсутствии существенного эффекта пенициллинотерапии при уже развившемся столбняке как в эксперименте, так и в клинике. На столбнячный токсин антибиотики непосредственно не действуют.
И все же нет сомнений в положительном влиянии антибиотиков на течение заболевания. Показано, что при применении массивных доз пенициллина количество антитоксина при лечении столбняка может быть значительно уменьшено. Угнетающее влияние на вегетативные формы возбудителя, действие на гноеродную микробную флору в ране, которая способствует развитию столбнячной палочки, и главное на побочную инфекцию, осложняющую течение столбняка, являются весьма важным терапевтическим фактором. Особенно это относится к септическим и субсептическим состояниям и к легочной инфекции, столь отягощающим течение столбняка. Их профилактика или ликвидация являются существенной частью комплексной терапии столбняка и, в частности, задачей антибиотикотерапии. Поэтому применение антибиотиков должно начинаться возможно раньше и притом независимо от наличия или отсутствия побочной инфекции.
Так как вульгарная флора, высеянная из разных органов при септических осложнениях столбняка и из легких, оказывается во многих случаях резистентной к отдельным антибиотикам, а наличие дистрофических процессов в тканях создает благоприятные условия для развития инфекционных осложнений и так как чувствительность разных штаммов CI. tetani к пенициллину, как предполагают, может быть различной, целесообразно применять широкий набор антибиотиков и их комбинаций. Наиболее употребительными являются в настоящее время пенициллин, тетрациклин, стрептомицин, эритромицин и др. Для поддержания в течение достаточно длительного времени необходимой концентрации пенициллина в крови используют бициллин и другие препараты пролонгированного действия.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский