Борьба с судорожным синдромом при столбняке



Применение миорелаксантов периферического действия. Приоритет применения кураренодобных средств с целью лечения столбняка остается спорным. Имеются указания, что еще в 1781 г. Fontana исследовал эффекты кураре при травматическом столбняке. В 1835 г. кураре был применен при лечении столбняка у лошади. Затем, начиная со второй половины XIX века, появилась целая серия сообщений о применении кураре при столбняке. В России идею использования кураре с целью купирования судорог при столбняке активно поддерживал Н. И. Пирогов, который видел в кураре возможное специфическое средство терапии столбняка. Периодические сообщения о применении кураре при лечении столбняка постоянно появлялись и в течение первой трети XX века. Однако использование препарата-сырца, содержащего токсические примеси, трудно растворимого в воде и не позволяющего точно его дозировать, не только было затруднительным, но нередко опасным, заканчивающимся трагическим исходом.

В последнее время применяется большое число самых разнообразных курареподобных средств синтетического и растительного происхождения с целью лечения столбняка. По этому вопросу накопилась уже настолько значительная литература, что не только ее подробное рассмотрение, но даже простое перечисление было бы практически невозможным. В нашей стране активными пропагандистами применения различных курареподобных средств в терапии столбняка явились К. Т. Прошунин, К. М. Лобан, А. Н. Беркутов и сотрудники. В настоящее время курареподобные препараты широко применяются в различных клиниках.

Основным и объединяющим свойством всех курареподобных веществ является нарушение нервно-мышечной передачи. Этот эффект достигается, как известно, у разных препаратов разными способами, и первый вопрос, который возникает в общем плане, заключается в том, какой группе курареподобных средств отдать предпочтение при терапии столбняка. Хотя имеются сообщения об успешном применении веществ деполяризующего типа, тем не менее деполяризующие вещества не получили широкого распространения в терапии столбняка. Это связано с опасностью глубоких повреждений концевых пластинок и, возможно, самих мышц при длительном применении препаратов этого типа, с трудностью вывода из состояния паралича в случае необходимости, а также с тем, что при действии этих веществ вначале развивается кратковременный мышечный спазм ("вздрагивание"), который у больных столбняком может превратиться в настоящие судороги. Такие судороги и притом весьма интенсивные описаны в литературе. Кроме того, при действии миорелаксантов деполяризующего типа повышается потребление кислорода организмом - фактор, явно отрицательный при столбняке.

Практическое применение получили препараты конкурентного типа, не вызывающие деполяризации концевой пластинки. Из них наиболее широко используются тубокурарин и диплацин, в меньшей степени - галламин, хотя последний обладает более широким диапазоном доз, вызывающих расслабление скелетной мускулатуры и паралич дыхательных мышц, и его применение в терапии столбняка дало неплохие результаты. Применяются также препараты растительного происхождения, действующие при пероральном введении.

Под влиянием курареподобных веществ у больных, пораженных общим столбняком, возникает расслабление мышц, уменьшается интенсивность и даже частота судорог, значительно уменьшаются боли от мышечных спазмов, облегчается дыхание, уменьшается тризм и пр. Отсутствие выраженного деполяризующего действия у препаратов конкурентного типа позволяет без осложнений и практически мгновенно снимать мышечные спазмы. Изучение состояния электрической активности в мышцах больных людей и животных показывает быстрое и значительное уменьшение электрической активности, вплоть до полного ее исчезновения (в зависимости от дозы), после дачи препаратов.

Эффекты курареподобных средств далеко не так просты, как это может показаться с первого взгляда. Более того, при значительной степени кураризации они могут быть очень сложными, потому что сразу же после введения вещества развертывается цепной многозвеньевой процесс, в который вовлекаются различные системы организма. Даже в пределах нервной системы эффекты курареподобных средств не ограничиваются нарушением нервно-мышечной передачи. Показано, что у пораженных столбняком животных при даче курареподобных средств изменяется не только электромиограмма, но и электрокардиограмма. Изменения электроэнцефалограммы наступают после изменений электромиограммы, они, по-видимому, связаны с нарушением дыхания и изменением сердечной деятельности. Клинические работы показывают, что у людей при применении небольших доз курареподобных средств, вызывающих уменьшение электрической активности в мышцах, электроэнцефалограмма не изменяется; ее изменения наступают только при нарушении дыхания. На препаратах "encephale isole" при искусственном дыхании изменение электроэнцефалограммы не наблюдается. Излеченный Walton больной после выздоровления рассказывал, что после введения препарата все становилось "черным" и он ничего не слышал.

Существует два метода терапии столбняка с помощью курареподобных средств: терапия, основанная на частичном параличе нервно-мышечного проведения с сохранением дыхания, и режим тотального паралича с искусственным дыханием. Хотя в обоих случаях могут применяться одни и те же препараты, но в разных дозировках, возникающие при этом процессы и их последствия столь значительно отличаются друг от друга, что по существу это два принципиально разных метода лечения. Одна из первых и ответственных задач врача, решившего применять курареподобные средства, заключается в том, чтобы определить, какой метод терапии избрать.

Лечение столбняка при помощи курареподобных средств в режиме тотального паралича с применением искусственного дыхания (или, как говорят, управляемого дыхания, или дыхания под положительным давлением) представляет собой особую область, выходящую за границы терапии столбняка, и является уже проблемой общей анестезиологии. Его применение может быть осуществлено в специальных условиях: в респираторных центрах или на местах при наличии соответствующего персонала или при участии специальных бригад. Во всех этих случаях уже имеется достаточный опыт и нет необходимости в детальном описании данного метода. Принципиальная сторона вопроса, которую следует рассмотреть, заключается в определении ценности этого метода и показаниях к его применению.

Хотя в литературе уже давно появлялись отдельные сообщения о применении тотального паралича и искусственного дыхания, официальное признание метод получил после того, как Lassen и сотрудники, имевшие уже к тому времени опыт по применению длительного искусственного дыхания при тяжелых формах полиомиелита, сообщили об использовании длительного искусственного дыхания в условиях курарного паралича у 4 больных столбняком. В последующие годы появилось значительное число работ, в которых был применен режим полного паралича искусственным дыханием.

Введение в практику указанного метода дало обнадеживающие результаты, и вначале казалось, что в лице "героической терапии", как назвал Mollaret этот способ лечения, найден, наконец, эффективный метод борьбы со столбняком. Были высказаны предположения о возможности сведения летальности при столбняке к нулю. Предпосылки для применения этого метода казались простыми и теоретически вполне обоснованными. Однако по мере накопления опыта все более стали выявляться отрицательные стороны "героической терапии".

Прежде всего необходимо отчетливо представить патогенетическую сущность метода. Полный паралич в сочетаний с искусственным дыханием полностью снимает главную опасность заболевания - нарушение дыхания в связи с судорожным синдромом. В этом его неоспоримое преимущество перед другими методами неспецифической симптоматической противосудорожной терапии. Но он, так же как и эти методы, не может ликвидировать остальных последствий действия токсина, как и самого этого действия. Stimemann и Bronnimann показали, что в условиях абсолютно летальной, хотя и относительно не очень интенсивной, столбнячной интоксикации искусственное дыхание и курареподобные средства могут продлить жизнь пораженных животных, но не спасают их от гибели; при высокой степени интоксикации продлить жизнь подопытных животных с помощью искусственного дыхания не удается.

Патофизиологические особенности метода определяются влиянием на организм самого искусственного дыхания и длительного применения в больших дозах курареподобных средств.
 
Не говоря уже о том, что печение с помощью искусственного дыхания в режиме полного паралича может быть применено только при наличии соответствующих условий и специально подготовленного персонала и что недостатки аппаратуры или неправильная методика искусственного дыхания грозят серьезными осложнениями и опасны для жизни больного (известны смертельные случаи), длительное, иногда в течение 2 недель и более, полное обездвижение, отсутствие мышечного тонуса и дыхание под положительным давлением, при котором извращаются физиологические отношения между изменением внутрилегочного давления и фазами "вдоха" и "выдоха" (положительное давление на "вдохе" и т. д.), - все это вызывает серьезные нарушения деятельности важнейших систем организма: нарушается гемодинамика в малом круге, венозное кровообращение, страдает правое сердце, сосудистый тонус, артериальное давление. Последнее претерпевает значительные изменения, причем его перепады зависят от различных влияний, в том числе и от перепадов мышечного тонуса; известны многочисленные случаи резкого повышения давления при выходе из состояния мышечного паралича и нарушении вентиляции легких. Эти изменения в свою очередь отражаются на состоянии сосудодвигательного центра, и без того испытывающего значительные нагрузки в связи с основным заболеванием. Отсутствие метаболитов мышечной деятельности также отрицательно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы.

Тяжелым эмоционально-моральным моментом является сохранение сознания больных при полной неспособности говорить, двигаться, искусственном кормлении через зонд, наличии трахеостомы и т. д. в течение длительного времени. С целью снятия этого момента применяют дополнительные средства (снотворные и транквилизаторы и т. д.; например, Lassen и сотрудники применяли наркоз закисью азота).

Страница 6 - 6 из 7
Начало | Пред. | 3 4 5 6 7 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Георгий Крыжановский

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: