Органоневротические расстройства у детей
Двигательные расстройства. Двигательное беспокойство, повышенная подвижность, суетливая беготня, постоянные движения пальцев наряду с оживленной мимикой, скороговоркой и необдуманной речью - все это является наиболее частым, а для окружающих наиболее тягостным невротическим расстройством у детей. Среди 10-летних школьников большого города Харнак нашел это расстройство у 45% мальчиков и у 31% девочек. Подавить его усилием воли можно лишь в ограниченной степени, а когда оно резко выражено, его трудно отграничить от навязчивого беспокойства на церебрально-органической основе. Данному расстройству у детей часто сопутствуют и другие; так, по словам Харнак, расстройства аппетита и заикание встречаются в этих случаях на 25% чаще, чем в общей массе детей, а энурез - вчетверо чаще. Тики, эти непроизвольные, бесцельные, внезапно возникающие, быстрые и часто повторяющиеся мышечные подергивания, встречались среди обследованных 10-летних школьников у 4,5% мальчиков и 2,6% девочек. Бонкур установил эти явления у 23% обследованных им детей в возрасте от 2 до 4 лет. В нашей клинике частота этого расстройства у мальчиков оказалась в 2 раза выше, чем у девочек.
Симптоматология здесь чрезвычайно разнообразна: сопение, пожимание плечами, усиленное моргание, гримасничанье и т. д.; в общем вовлеченной в процесс может оказаться любая мышечная группа. У одних детей наблюдается лишь одна из этих форм, у других - одновременно или чередуясь друг с другом несколько форм, в некоторых же случаях первоначальная форма тика впоследствии сменяется другой. Так это было, например, у одной нашей 15-летней больной, у которой первоначальный многообразный тик (вероятно, постэнцефалитического характера) вылился затем в массивный психический синдром навязчивости с копролалией.
Этиологически ту или иную форму тика можно свести иногда к автоматизации первоначально целесообразного движения (например, мигательный тик после конъюнктивита). В некоторых случаях тик возникает из сознательного подражания подмеченному у кого-либо двигательному расстройству, в других же случаях - без заметной причины. Альбрехт усматривает сущность тика в каком-то расстройстве витальной сферы, характеризующемся "недостаточностью владения импульсом, отсутствием непрерывности в продукции импульса". В большинстве случаев приходится предполагать патогенетическое влияние каких-либо конфликтных ситуаций (обычно в отношениях между родителями и ребенком). В пользу этого говорит и то обстоятельство, что тик чаще всего является составной частью какого-либо общего невротического расстройства или по крайней мере сочетается с другими органоневротическими или психогенными расстройствами. Частота разнообразных форм тиков и прочих двигательных аномалий экстрапирамидного характера в семье и в роду указывает на роль и конституционального фактора, который гипотетически связывается с недостаточностью полосатого тела. Тики этой группы, которые, несмотря на их более или менее очевидный невротический генез, отличаются навязчивостью и автоматизмом, бывает очень трудно отграничить от тиков церебрально-патологического происхождения, тем более что последние могут до известной степени также поддаваться психотерапевтическому и лекарственному воздействию, а первые, наоборот, могут оказаться резистентными к любым терапевтическим усилиям. Тики раннего детства с достижением половой зрелости, по-видимому, обнаруживают тенденцию к. улучшению. Согласно катамнестическим исследованиям Заунера, из 96 случаев в 24% терапия не дала никаких результатов.
Невротические привычные действия. Под этим термином, к сожалению, все еще неудовлетворительным, понимаются расстройства, которые прежде именовались "детскими пороками" или "патологическими привычками". Эти извращенные формы реакций также вызываются психическими травмами, но при них отчетливее, чем при тиках, выражено расстройство поведения. Это - действия, которые в большинстве начинаются сознательно, могут продолжаться в течение любого времени, но и в любое время могут быть прекращены. В большинстве случаев ребенок считает их подчиненными своей воле. Они осмысленны в том отношении, что явно доставляют ребенку удовольствие. Эти привычные действия истолковываются как заместительное удовлетворение агрессивного или регрессивного характера у тех детей, отношения которых с матерью нарушены или у которых по каким-нибудь другим причинам не сложились нормальные отношения с окружающей средой. В ряде случаев патогенный характер семейных отношений или воспитательной системы очевиден и легко может быть поставлен в причинную связь с извращенными привычками ребенка; с устранением всех этих недочетов проходят и эти расстройства. Но часто устранение недочетов семейного и педагогического порядка улучшения не дает. Нельзя также упускать из виду, что многие дети, отношения которых с окружающим миром весьма неудовлетворительны, от дурных привычек все же свободны. А то обстоятельство, что с возрастом эти привычки становятся все реже и даже могут совершенно исчезнуть, свидетельствует об их тенденции к спонтанному самоизлечению.
Сосание большого пальца является наиболее ранней из таких привычек. Описаны редкие случаи, когда ребенок уже рождался на свет сосущим большой палец. Из этого, а также из того, что прикосновение к губам 2-5-месячных зародышей вызывало у них сосательные движения, делался вывод, что сосание большого пальца возможно уже внутриутробно. Однако в подавляющем большинстве случаев оно начинается в течение первого года жизни, а на протяжении первых месяцев этого года может считаться явлением до известной степени физиологическим. Аномалией оно становится лишь тогда, когда сохраняется вплоть до школьного возраста, а иногда даже до половой зрелости. Одним из возможных последствий этого является деформация челюсти. Частота этого явления определяется весьма различно (от 12 до 83% всех детей). Провоцирующими моментами для каждого из таких актов являются усталость или беспокойство перед засыпанием ил:: после пробуждения, а также большей частью, но не всегда, определенные неприятные дневные ситуации. Грудной младенец сосет свой пален часто с особой регулярностью незадолго до кормления или также после него (что бывает признаком недостаточного насыщения). Последнее наблюдается и у молодых животных, которые, не будучи накормлены досыта, начинают сосать или лизать что попало. Часто высказывавшееся мнение, будто сосание пальцев представляет собой заместительное удовлетворение у детей, которых не кормили грудью или слишком рано отняли от груди, не подтверждается статистическими исследованиями. По данным Харнака, среди детей, сосавших пальцы, не вскармливалось грудью всего 6,9%, а вскормленных грудью до 4-12-месячного возраста было 9,6%.
Ритмическое поворачивание головы или раскачивание туловища или всего тела наблюдается главным образом в раннем детстве. Иногда оно начинается уже в первые недели жизни, становится значительно реже после первых лет жизни, но еще в 10-11-летнем возрасте встречается в 3,7% случаев. Это раскачивание явно доставляет ребенку удовольствие, хотя с ним, конечно, сопряжена опасность ушибов, особенно когда ребенок бьется головой. В подавляющем большинстве случаев оно начинается перед засыпанием (в этом случае, быть может, оно играет роль убаюкивающего механизма) или после пробуждения; иногда оно наблюдается также днем, и тогда имеются причины подозревать, что в основе этого явления лежит слабоумие или какое-нибудь серьезное расстройство во взаимоотношениях ребенка со средой. Лури некоторых детей, бившихся головой об стену, успокаивал тем, что пускал метроном в такт движениям их головы, а когда ритм менялся, дети опять начинали биться головой об стену. По-видимому, здесь играло роль слуховое раздражение.
Кусание ногтей (онихофагия) встречается не реже, чем сосание пальцев, но в отличие от последнего достигает наибольшей частоты в возрасте 8-10 лет. Необходимость применить силу, слышный при этом треск и возможное поранение соседних участков кожи показывают, что кусание ногтей есть разновидность насилия, которое истолковывается как средство отреагирования на собственном теле подавленных агрессивных тенденций. Оно как бы отражает "латентный аффект внутренней досады" в противовес якобы мирно-созерцательному характеру сосания пальцев. На это можно возразить что кусание ногтей доставляет удовольствие ребенку и что сосание пальцев также может быть способом ослабить аффективную напряженность.
Кусание ногтей, по-видимому, свойственно главным образом двигательно-беспокойным, сверхактивным и возбудимым детям. Кусание ногтей на пальцах ног (что встречается преимущественно у девочек) часто сопутствует другим многочисленным невротическим явлениям и, следовательно, является выражением какого-то глубокого нарушения психического равновесия.
Отучить от кусания ногтей часто бывает чрезвычайно трудно. Хотя дети (в особенности девочки постарше) обычно сами огорчены антикосметическими последствиями этой привычки, они не могут от нее отделаться. В качестве мероприятий, поддерживающих общее психотерапевтическое лечение, рекомендуется словесное внушение, а также отвлечение в сторону других движений.
Выдергивание у себя волос (трихотилломания) представляет собой крайнюю форму привычки ощупывания своей головы. Часто оно является симптомом серьезных психических нарушений (в частности, тяжелой отсталости или слабоумия), и нередко ему сопутствует энурез, кусание ногтей, мастурбация и пр. Некоторые из таких детей выщипывают у себя волосы всегда из одного и того же участка головы, который вследствие этого совершенно обнажается. Если вырванные волосы ребенок проглатывает, в желудке могут образоваться целые волосяные клубки, из-за которых иногда приходится прибегать к оперативному вмешательству. Трихотилломанию Харнак обнаружил лишь у небольшого процента обследованных им детей: у 5 детей 7-летнего возраста и у 8 одиннадцатилетних школьников (девочек оказалось в 4,1 раза больше, чем мальчиков).
Упомянем еще о сосании языка, сосании и кусании губ и ковырянии в носу и в ушах как о привычках, принципиально сходных с перечисленными выше привычными действиями невротического характера.
Мастурбация. Уже у грудных младенцев как во сне, так и в бодрствующем состоянии бывают спонтанные эрекции, вызываемые, очевидно, различного рода раздражениями и сопровождаемые беспокойством, а подчас и криком; по-видимому, они окрашены скорее чувством неудовольствия, чем удовольствия. Случайное ощупывание своих гениталий в младенчестве или в раннем детстве относится несомненно к области "игрового экспериментирования" и еще не заслуживает названия мастурбации. При этом, правда, возможны случайные окрашенные чувством удовольствия ощущения, воспроизведение которых представляется желательным. Этому может благоприятствовать томительная скука, связанная с долгим лежанием в постели по случаю болезни или перед засыпанием, но часто здесь главную роль играет совращение. У маленьких детей действительная мастурбация встречается "довольно редко" (среди детей моложе 9 лет не больше чем у 10%, среди детей до 13 лет примерно в 13%), но с возрастом наблюдается резкое учащение ее (среди мальчиков до 15 лет у 87.2%). У детей старшего возраста, прибегавших вначале только к физическому онанизму, встречается порой и так называемый психический, т. е. вызывание оргазма с помощью одного лишь сексуального воображения.
Вредные последствия мастурбации изредка встречаются в виде поранений гениталий (особенно если ребенок не довольствуется руками, а прибегает к каким-либо орудиям). Мнение будто мастурбация сама по себе может привести к болезни, неврастении, нервным или психическим расстройствам, давно опровергнуто, и если психический вред может быть ею причинен, то лишь косвенно, а именно тем, что родители или другие воспитатели, желая отучить ребенка от этой привычки, пугают его несуществующими страшными последствиями и тем самым вселяют в него действительно вредные чувства тревоги, неполноценности и греховности. С терапевтической точки зрения поэтому нужно прежде всего просветить родителей и этим успокоить как их самих, так и ребенка. Необходимо далее рекомендовать спортивные упражнения, игры и тому подобные развлечения, которые должны отвлечь от данной привычки или по крайней мере свести ее к возможному минимуму. В пубертатном возрасте она представляет собой явление повседневное и в известной мере даже физиологическое, но всякая чрезмерность его, доходящая до того, что дети онанируют даже днем, а подчас и в присутствии взрослых, в большинстве случаев обусловлена каким-либо психическим расстройством, которое нуждается в диагнозе и соответствующем лечении. Этим расстройством может быть, например, тяжелое слабоумие или начальная стадия шизофренного психоза, но чаще всего, как это бывает и при остальных привычных действиях невротического характера, здесь имеет место невротический симптом как последствие тяжелых переживаний, разочарований или отречений, иногда же, конечно, проявление конституциональных аномалий.
Психогенные расстройства речи. Речевая функция как приобретение сравнительно позднее и притом весьма сложное довольно сильно подвержена вредным психическим воздействиям. Наиболее частое невротическое расстройство речи - заикание, частоту которого в цивилизованных странах Харнак определяет в 0,5-1,5%. Среди мальчиков оно встречается втрое или вчетверо чаще, чем среди девочек. Фактору наследственности придают решающее значение. В основе заикания лежит координационный невроз, причем дискоординация носит то более тонический, то преимущественно клонический характер. Существенный патогенетический парциальный фактор Дубек и Пакеш усматривают в нарушениях вегетативной и стриопаллидарной регуляции. Часто трудно решить, являются ли вспомогательные движения заикающихся выражением стриарной недостаточности или более или менее сознательным включением механизмов, растормаживающих речь. Заслуживает внимания, что среди заикающихся особенно много леворуких. Иногда заикание бывает резидуальным симптомом малой хореи, контузии мозга, энцефалита или афазии. Время проявления - прежде всего тот момент, когда часто имеется асинхронность между порывистостью стремления и мышления, с одной стороны, и речедвигательными выразительными возможностями - с другой, а также время обучения с его многообразными конфликтными ситуациями.
В области психогенеза на первое место ставят обычно аффективную травматизацию, в особенности устрашающие переживания и испуг, по мнению же Гутзманна, удельный вес этого рода причин составляет лишь около 14%. Более решающее значение имеют хронические конфликты. Теренбах утверждает, что наиболее существенным динамическим фактором в таких случаях является нарушение социальных отношений, и различает две категории заикающихся: к первой он относит тех, у кого не хватает социальных контактов и привязанностей, а ко второй - тех, для которых заикание является средством защиты и безопасности. Адлер видел в заикании одну из форм мужского протеста. Дурсен обратил внимание на то, что матери заикающихся детей часто очень словоохотливы, не умеют слушать своих детей и постоянно перебивают их. Вообще же можно сказать, что у заикающихся детей часто имеются трудности в раскрытии себя, что часто они не удовлетворены своей сексуальной ролью, находятся в состоянии тревоги и врожденная агрессивность их заторможена. Подвергнув тщательному анализу замкнутый круг речевой задержки, Фернау разложил его на следующие отдельные этапы: напряженность внимания, задержка мышления, речевое выпадение, психическое возбуждение (окрашенное тревогой или испугом), задержка дыхания, звука и в конечном счете речи. В одних случаях заикание носит характер "краевого" невроза, в других же - "ядерного", а в зависимости от этого весьма различен и прогноз.
Терапия этого функционально-органического невроза также должна носить целостный характер. Решающим является ослабление внутренней напряженности и устранение патогенных конфликтов. Здесь рекомендуются аутогенная тренировка, т. е. упражнения для ослабления внутренней напряженности, а также упражнения для придания гибкости дыханию, звуку и речи и внушения больному уверенности в том, что он в силах совладать с житейскими трудностями. При этом ценным вспомогательным средством может быть, как показал Стабс, изживание неподавленных конфликтов в игровой ситуации. Для подготовки к психотерапии и логопедическому лечению заикающихся детей (для этого желательно выделять их в особые группы) полезны медикаменты, успокаивающие вегетативную систему, особенно препараты резерпина. В лечении заикания (а к этому лечению необходимо приступить как можно раньше) немалую роль должны играть и психогигиенические моменты, поскольку заикающимся недоступны, естественно, многие профессии, что вторичным образом тяжело влияет на самооценку личности и ее контакты со средой.
Из актуально-невротических конфликтов иногда можно наблюдать у детей и психогенные дисфонии, когда ребенок вдруг начинает говорить с шепотными, беззвучными модуляциями, неразборчивыми для окружающих. Об одном таком случае истерического расстройства речи, которое удалось быстро излечить методом внушения, сообщил Миттермайер.
Давно уже привлекает к себе пристальное внимание детских психиатров психогенное расстройство речи, именуемое мутизмом. Он принимает то избирательную форму, когда ребенок перестает говорить только в определенной обстановке (например, только в школе, вне семьи или только в присутствии взрослых - селективный мутизм), то форму общего отказа говорить (тотальный мутизм), хотя говорить ребенок уже научился в большинстве случаев достаточно рано. От этого расстройства необходимо диагностически отграничить утрату речи вследствие потери слуха или шизофренного процесса, глухонемоту, немоту без глухоты или потерю речи (афазию), обусловленную повреждениями мозга.
Лечение, которое, вообще говоря, дает в таких случаях вполне удовлетворительные результаты, должно быть направлено прежде всего к тому, чтобы преодолеть недоверие ребенка и восстановить его социальные контакты.
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Герман Штутт