Инфекционные заболевания центральной нервной системы у детей

Полиомиелит. В острой стадии заболевания могут появляться делирии, тревожное беспокойство, плаксивое настроение, пугливость и (часто в виде странного контраста с тяжелым состоянием больного) эйфория. Для детской психиатрии практически важнее психопатологические резидуальные синдромы после детского паралича. Они, конечно, тяжелее у детей, обнаруживающих симптомы не только спинномозговые, но (в острой стадии) также и полиоэнцефалита. Впрочем, часто трудно отграничить психоорганические остаточные явления от психологических реактивных факторов, которые возникают у парализованного ребенка в связи с его увечным состоянием и особым отношением к нему окружающих. Сознание своей физической неполноценности становится особенно ясным при поступлении в школу и в фазе индивидуализации. Оно может породить или астенические реакции отчаяния, или, наоборот, стенические реакции гиперкомпенсации физического дефекта, что может найти выражение и в содержании сновидений. Катамнестическое обследование школьных или профессиональных успехов детей, перенесших полиомиелит, показало их замечательную активность и работоспособность. Из 75 обследованных детей только у 15 оказались известные психологические недочеты (недостаточная целеустремленность, бездеятельная покорность судьбе, беспокойно-агрессивное поведение). Степень физических поражений не играла при этом никакой роли, но у всех детей с затрудненной приспособляемостью можно было обнаружить вредные (подчас даже крайне грубые) воздействия среды (недостаток сочувственного отношения со стороны семьи и т. п.). Все исследователи единогласно указывают на то, что заболевшие в раннем детстве - в значительной степени в силу долгого пребывания в больничной или санаторной обстановке (вредная сторона госпитализации!) - скорее и чаще становятся асоциальными и трудновоспитуемыми, хотя у них физическая неполноценность компенсирована в большей степени. Как правило, дети с наиболее тяжелой физической инвалидностью обнаруживали наилучшую социальную адаптированность и богатство интересов (особенно духовных), а на свою физическую беспомощность смотрели свысока. Из этого видно, что лечение пострадавших от полиомиелита ставит также психотерапевтические и психогигиенические задачи.

Параинфекционные менингоэнцефалиты при бактериальных заболеваниях. Коклюшный энцефалит. С точки зрения детской психиатрии, немалое значение имеют и мозговые осложнения при коклюше. Как утверждают Хуслер и Спатц, основные церебральные изменения состоят здесь в ишемических поражениях ганглиозных клеток. Заболеваемость определяется в 0,8%, а смертность (среди заболевших) - одними авторами в 33%, другими - в 22 и 86%. Основные симптомы острой стадии заболевания: генерализованные или односторонние судороги с помрачением сознания, менингеальные реакции, а иногда также афатические, слуховые и зрительные расстройства, периферический неврит, делирии и галлюцинации. У половины детей, перенесших коклюшный энцефалит, остаются в качестве стойких его последствий задержка умственного развития, психические изменения, речевая заторможенность, спастические парезы и судороги. Обследовав 128 детей с психическими расстройствами, перенесших до помещения в соответствующие приюты коклюш, специалисты нашли, что у 201 из этих детей психические аномалии были прямым последствием коклюша (среди них было 4 с эндокринными и 11 с речевыми расстройствами, 8 идиотов, 8 имбецилов и 4 со средней степенью слабоумия).

Аннелл обследовала две группы детей. В первую входили дети, которые в связи со своими поведенческими расстройствами проходили курс лечения; подгруппа а состояла из 65 детей моложе 12 лет, перенесших коклюш в возрасте до 18 месяцев, а подгруппа б - из 130 детей того же возраста, но без коклюша в анамнезе. Итоги обследования: в подгруппе а несколько чаще наблюдались неврологические симптомы, расстройства общей моторики и дифференцированных моторных функций, слабая способность концентрации внимания, ослабление работоспособности, атипические припадки, психотические симптомы и резкие изменения в настроении; единственным симптомом, который значительно преобладал в подгруппе а, было расстройство письма. Во вторую группу входили нормальные дети школьного возраста, причем подгруппа а состояла из 41 ребенка, перенесшего коклюш в возрасте до 18 месяцев, а подгруппа б - из 87 детей, коклюшем не болевших. Итоги обследования: в подгруппе а заметно преобладали неврологические симптомы и аномалии в области дифференцированных моторных функций. Общий вывод: хотя и нельзя было установить специфического "после коклюшного синдрома", все же это заболевание в раннем детстве в некоторых случаях может считаться причиной поведенческих расстройств у детей.

Туберкулезный менингит. С помощью стрептомицина и других туберкулостатических средств удается теперь спасать жизнь 75% детей, заболевающих туберкулезным менингитом, тогда как еще несколько лет тому назад исход этой болезни был всегда смертельный. У детей она протекает более диффузно, ее локализация носит более базальный характер, а клиническая и в особенности психопатологическая симптоматика отличается большей массивностью. Первая стадия болезни характеризуется исключительно неспецифическими психическими изменениями: тоскливым или мрачным настроением, безучастностью, пониженной активностью, особенным тяготением к матери, симптомами умственного ослабления (сниженным вниманием, забывчивостью, школьной неуспеваемостью) и т. п., а также упорными расстройствами сна. С развитием менингеальных симптомов появляются весьма разнообразные расстройства сознания - от грезоподобных состояний до глубочайшей комы. По мнению французских авторов, степень расстройства сознания в острой стадии является важным критерием при постановке прогноза. Под влиянием лечения возникают изменчивые психопатологические картины. Кома может перейти в полную, но в значительной степени обратимую ригидность. Длящиеся целыми неделями ступорозные состояния, при которых часто прорываются филогенетические примитивные механизмы (оральные рефлексы, инстинктивные сосательные движения), также могут быть обратимыми.

Состояния спутанности с тревожным возбуждением, неузнавание окружающего, галлюцинации и типичный корсаковский синдром наблюдались рядом авторов. Нередко наблюдается фазообразное чередование эйфорических дурашливых или экспансивных состояний возбуждения с вялостью и заторможенностью. Расстройство речи может проходить через последовательные стадии распада и дойти до афазии, но затем речь может быстро восстановиться. Иногда после длительной заторможенности вдруг оживают в памяти пережитые незадолго до заболевания события или заученные стихотворения.

Сравнительная редкость массивных синдромов дефекта при этой тяжелой, а недавно еще абсолютно смертельной болезни, частое отсутствие сколько-нибудь серьезных психических расстройств даже при самых тяжелых и стойких расширениях желудочков, значительная обратимость децеребрационных состояний и синдромов дементности, наличие корсаковского синдрома (что прежде считалось невозможным в детском возрасте), фазовая детерминированность психопатологических картин в леченых случаях и, наконец, исключительное разнообразие этих картин, - все это ценные открытия в области детской психопатологии.

Ювенильный паралич. Паралитические заболевания в детском возрасте стали теперь большой редкостью. Хотя Комби и Хейер говорят о медленном росте этой заболеваемости, мы такового не наблюдали. Причиной детского паралича является обычно врожденный или приобретенный в раннем детстве сифилис. Болезнь, начинается преимущественно в возрасте между 10 и 15 годами жизни, но отмечались случаи, когда она возникала в 4-летнем возрасте. Патологоанатомические изменения в основном те же, что и у взрослых, но имеются и некоторые особенности: преимущественная локализация тяжелых атрофии в лобной коре, более значительные гистологические поражения с архитектоническими сдвигами, мозжечковые атрофии с гетеротипиями и гибель клеток Пуркинье. Клиническая картина определяется прежде всего прогрессирующей дементностью, которая нередко развивается на почве врожденной интеллектуальной недостаточности. Апатия и расстройства памяти относятся к числу самых первых симптомов. Сильно нарушено внимание, расстроена и способность суждения. Нарастает школьная неуспеваемость. Особенно бросается в глаза ослабление всяких интересов, даже к играм. Вся деятельность - как физическая, так и психическая - сильно понижена. Раздражительность, беспокойство, ночные страхи и приступы возбуждения возможны, но большинство больных ювенильным параличом, вообще говоря, не отличается непослушанием, хотя иногда у них и наблюдаются импульсивные поступки преступного характера (кражи и сексуальные нападения). В ряде случаев их эмоциональная жизнь не так уж сильно нарушена, и такие дети сохраняют искреннюю привязанность к своим родителям. Выраженный бред величия, который у взрослых больных с параличами может стать главным симптомом, как правило, у детей не наблюдается, разве что какой-нибудь из маленьких пациентов заявит, что он является обладателем больших количеств сахара или что его отец - миллионер. Делирии и галлюцинации также редки. Чаще всего настроение таких больных слегка эйфорично, и они склонны к конфабуляциям. Симптоматологической бедности и бесцветности психопатологической картины детского паралича противостоит симптоматологическое богатство его неврологической картины. Рефлексы почти всегда усилены, в 95% всех случаев нет реакции зрачков на свет, часто нарушена конвергенция. Нередко наблюдается атрофия зрительного нерва. Обычно имеется размашистый тремор - преимущественно рук, губ и языка. Речь дизартрична, неуверенна, монотонна и часто невнятна, мимика невыразительна, походка семенящая и пошатывающаяся. Особенно частыми симптомами Михаус считает расстройства функции сфинктеров, абсансы и припадки. В редких случаях детский паралич сочетается с табесом.

Паралич у подростков отличается от детского более частым появлением делириев, идей величия и криминальных действий, а также симптоматологической бедностью неврологической картины. Прогноз детского паралича еще менее благоприятен, чем паралича взрослых. Некоторые молниеносные его формы уже через несколько месяцев заканчиваются летально. Средняя продолжительность болезни до смертельного исхода прежде составляла 3-5 лет. Современные антибиотики не только оказывают предупреждающее действие на детский паралич и тем самым снижают его частоту, но, по данным Дэлай, могут привести к значительному улучшению его клинической картины.

Токсоплазмоз. Эта протозойная инфекция, ставшая известной лишь с 1923 г., может при внутриутробном заражении привести к гибели плода, к тяжелым уродствам глаз и головного мозга (вплоть до анэнцефалии) и стойким хроническим воспалительным поражениям головного мозга, которые в большинстве случаев сочетаются с психической дефектностью. При постнатальной инфекции психические изменения, как правило, не столь массивны: они близки к тем, которые соответствуют гидроцефалии и менинго-энцефалиту и другого генеза. Врожденный токсоплазмоз может также лишь после многолетнего латентного периода привести к медленно развивающейся психической деградации. Моторная отсталость детей с хроническим токсоплазмозом обусловлена, по-видимому, прежде всего атрофией мозжечка. Бывают, несомненно, также субклинические, легкие формы токсоплазмоза, которые вызывают лишь незначительные снижения интеллектуальной деятельности и характерологические аномалии.
 
Малая хорея. Наряду с редко встречающейся наследственной хореей и с хореоформными остаточными, симптомами гипоксемических, травматических, после желтушных, воспалительных и прочих повреждений мозга в детском возрасте довольно часто наблюдаются более или менее острые хореические состояния, объединяемые понятием "малая хорея" (термин этот лишен, однако, нозографического единства). Приблизительно в 2/3 таких случаев следует предполагать ревматическую этиологию, в остальных же этиология остается часто неясной.

В отличие от того, что мы видим при других инфекционно-воспалительных заболеваниях центральной нервной системы (например, энцефалит, туберкулезный менингит), здесь психические изменения тем реже, чем моложе возраст заболевших, а при заболевании в 4-летнем возрасте этих изменений, можно сказать, совсем не бывает. Массивные психические расстройства, в особенности хореические психозы, выступают обычно лишь после пубертатного периода.

Психогенное возникновение малой хореи все еще служит предметом споров (психогенность большой или истерической хореи не подвергается сомнению). Решительнее всего выступил в пользу истолкования малой хореи как психогенного синдрома, как эмоциональной реакции на "психический тупик" вследствие "кортикоталамического истощения" Валкер, оспаривая в то же время гипотезу воспалительно-токсическо-аллергического происхождения этого заболевания. Необходимо, однако, отметить, что Валкер указывает на условия провоцирования хореи, но обходит вопрос о ее патогенетических факторах.

Нельзя не отметить роли аффективных моментов в проявлении гиперкинезов и в степени их выраженности. Каннер указывает, что в 56 из 184 случаев заболеванию непосредственно предшествовал испуг. Часто, однако, эмоциональное потрясение, определяемое как переживание испуга, действует на психику, уже пораженную скрытой болезнью. Продромальное изменение психики характеризуется импульсивными действиями, впечатлительностью, раздражительностью, рассеянностью, легкой истощаемостью, повышенной суетливостью и "нервностью". Предварительные стадии хореокинезов (неловкость, гримасничанье, ухудшение почерка, невнятная речь) часто не замечаются, тем более что и от самого больного ускользают происшедшие в нем изменения и даже сама болезнь, а гиперкинезы часто маскируются произвольной моторикой, смущения и на короткое время могут еще даже подавляться.

При вялой или паралитической хорее, которая иногда сочетается с полиневротическими явлениями затрудненное усвоение, понижение активности, акинезы и мутизм могут служить "прикрытием" депрессии.

На высоте болезни почти всегда обнаруживаются тяжелые психические изменения, прежде всего значительная неустойчивость настроения на фоне эйфории или (чаще) депрессивного раздраженного аффекта, парадоксальное сочетание слабой активности и замедленности интеллектуальных процессов с повышенной общительностью, со склонностью к установлению связей. Расторможенность в области инстинктов может приводить к агрессивным действиям и приступам клептомании.

Хореические психозы (не более чем у 3% всех заболевших), которые редко выступают у детей моложе 15 лет, имеют чаще всего тревожно-параноидную окраску. Описывались также картины делириозных состояний с иллюзиями и (преимущественно) осязательными галлюцинациями, каталептические состояния (как при ревматических психозах) и эйфорически окрашенные двигательные психозы. Любопытно, что при хореических психозах почти совершенно нет явлений амнезии.

Остаточные психические симптомы после перенесенной хореи, которые после многонедельной стадии выздоровления с эмоциональной слабостью бесследно проходят, наблюдаются все же чаще, чем думают многие. Постхореический синдром может выражаться в остаточных гиперкинезах (тики, дрожание, порывисто-двигательное беспокойство), в невропатических расстройствах (головные боли, головокружения), в психастенических симптомах (забывчивость, тревожность, отсутствие выдержки, замедленность психического темпа) и в характерологических изменениях (в повышенной раздражительности, впечатлительности и упрямстве).

Весьма необычное течение малой хореи с почти полной утратой речи мы наблюдали у 12-летнего мальчика, который полгода находился на излечении в нашей больнице. Начиная с 3-летнего возраста и до последнего заболевания у него было 5 обострений малой хореи (начавшейся после ангины) и всякий раз с временной, но полной потерей речи, вызванной тяжелой дискоординацией речевой мускулатуры. После тонзиллэктомии и лечения наступил регресс массивного гиперкинетического синдрома, но остались атетоидное двигательное беспокойство в дистальных отделах конечностей и почти полная анартрия при вполне сохранном понимании чужой речи. Затем у больного, обнаруживавшего также значительное изменение психики, в течение года восстановилось более или менее внятное произношение 15-20 слов. Спинномозговая жидкость (при ряде повторных исследований) без отклонений от нормы. Никаких серьезных изменений не показала и пневмоэнцефалография.

Следует упомянуть еще о картинах хронической хореоформной невропатии в детском возрасте. Как правило, эти дети с их расторможенностью и хореической неугомонностью никогда не болели острой формой малой хореи. Тем не менее здесь можно допустить первично хроническую "форму воспалительно-ревматической хореи; у большинства же "оказываются признаки гипоксемического поражения головного мозга в раннем детстве. Следовательно, церебрально-анатомическая основа хореоформных невропатических состояний заключается, по-видимому, в недостаточности полосатого тела, конституциональной или приобретенной в раннем детстве.

Лечение малой хореи должно быть, естественно, ориентировано на .этиологию того или иного конкретного случая. При ревматогенных форумах показана санация инфекционного очага, а также лечение аспирином и пирамидоном. АКТГ и кортизон никакого заметного действия не оказывают. В последнее время рекомендовалось лечение витамином В6 (пиридоксином). При энцефалитических формах показаны сульфонамиды и антибиотики. В качестве успокоительных средств следует, по нашему мнению, предпочесть барбитуратам препараты резерпина, действующие быстрее и продолжительнее. Лечение нирванолом, а также различные формы раздражающей терапии применяются теперь редко ввиду их рискованности, но гидантоины в малых дозах действуют как будто хорошо. Вследствие повышенной возбудимости и большой впечатлительности детей, страдающих малой хореей, психотерапевтические методы имеют здесь, конечно, важное значение.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Герман Штутт