Острый аппендицит и беременность

Многие врачи часто наблюдали проявление болезненных состояний в. начале беременности и рассматривали их как патологически протекающую беременность. Подобные состояния в первом триместре беременности расценивали как проявление гиперстимуляции яичников, обозначая их как "гиперлютеинизацию", сходную с влиянием фолликулостимулирующих препаратов. Если в таких случаях производят лапаротомию, то обнаруживают увеличение матки, набухшие, кистозные, отечные, частично окрашенные кровью яичники. По-видимому, и при ранней болезненной беременности и при гиперстимуляции яичников имеют место гормональные влияния. В этих случаях акушеры нередко принимают роды у пациентки, у которой в начале беременности, еще до ее установления, была произведена аппендэктомия и червеобразный отросток оказывался неизмененным.

Рихтер и Грабнер, изучив 586 историй болезни пациенток в возрасте 15-45 лет, оперированных по поводу острого аппендицита, приводят следующие интересные данные: у 7 пациенток оказалась внематочная и у 71 - маточная беременность. Так как истории болезни вели хирурги, с акушерской точки зрения записи в них не всегда можно было считать полноценными. Средний возраст пациенток - 24 года. К моменту операции у 7 больных был второй месяц беременности, у 7 - третий месяц и у 7 - свыше 3 месяцев ив 3 случаях - 5-7 месяцев беременности. Остальные случаи в разработку не вошли. Из 14 больных, оперированных в первом триместре беременности, лишь у двух был острый аппендицит. Что касается пациенток с подростковой беременностью, то данные по ним ничем не отличаются от среднестатистических.

Как известно, во время беременности симптомы острого аппендицита могут терять свое дифференциально-диагностическое значение. Может отсутствовать напряжение мышц, теряет свою ценность лейкоцитоз; рвота, вздутие кишечника, запор часто, к сожалению, ни о чем не говорят, так как являются спутниками нормальной беременности. Несмотря на все вышеизложенное, Кримчильд указывает, что если в анамнезе до беременности был приступ аппендицита и при беременности признаки аппендицита появились вновь, с операцией не следует затягивать. В то же время практика показывает, что хорошо собранный и тщательно проанализированный анамнез, методичное обследование больной, правильное толкование жалоб и данных объективного обследования позволяют во многих случаях правильно установить диагноз. Приведем наше наблюдение.

Больная К., 23 лет, поступила в хирургическое отделение Городской больницы № 18 с диагнозом острого аппендицита. Жалобы на боли в правой подвздошной области без ясной иррадиации, тошноту, позывы на рвоту, общую слабость. Заболела за 4 дня до поступления, когда появились нарастающие боли в правой подвздошной области, тошнота, рвота, задержка стула. В прошлом подобных приступов не было. Живет нормальной, половой жизнью, не предохраняется. Последние две менструации были более скудными, чем обычно. При обследовании состояние больной удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Пульс не учащен, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Дыхание везикулярное. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижнем отделе правой подвздошной области. Симптом Ровзинга слабо положительный. Симптом Щеткина-Блюмберга очень слабо выражен в нижних отделах живота. Соски пигментированы. Молочные железы несколько набухшие. Вагинальное исследование: слизистая оболочка половых путей несколько синюшна, вход во влагалище свободен, выделения молочного характера; шейка матки конической формы, смещения ее безболезненны, матка плотная, безболезненная, увеличена до 5-6 недель беременности. Диагноз: псевдоаппендикулярный синдром первого триместра беременности. В течение 4 дней больная наблюдалась в отделении. Никакая терапия ей не проводилась. Боли постепенно стихли, тошнота оставалась. Через 4 дня была выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение. В дальнейшем беременность протекала с незначительным токсикозом в первой половине и закончилась нормальными родами. Болевых приступов больше не было.

Жалобы больных при псевдоаппендикулярном синдроме первого триместра беременности весьма напоминают таковые при остром аппендиците. Из 24 пациенток, которых мы наблюдали, 19 жаловались на боли в, правой подвздошной области, тошноту, позывы на рвоту. У 5 больных боли локализовались в нижних отделах живота. Из анамнеза было ясно, что у 11 больных заболевание началось с тошноты и рвоты, у 13 - с болей. Внезапно боли начались у 6 больных и постепенно - у 18. У 3 пациенток боли начались по всему животу и локализовались в правой подвздошной области. Следует особо подчеркнуть, что у всех 24 пациенток боли нарастали незначительно и что госпитализированы эти женщины были не из дома или с работы, а с амбулаторных приемов, что говорит о сравнительно удовлетворительном самочувствии больных. У 8 пациенток был запор. У 4 больных отмечен однократный жидкий стул. Никто из пациенток сознания не терял. Не лишне напомнить, что, как правило, приходится иметь дело с молодыми женщинами, у которых беременность является первой. Поэтому при неделикатном расспросе можно получить неверные сведения, что повлечет за собой неверное толкование остальных данных.

У 22 наших пациенток беременность была первой. Две пациентки в прошлом подвергались искусственному прерыванию беременности. У 17 больных отмечалась аменорея, у 5 - менструации были крайне скудными и продолжительность их была меньше, чей обычно.

В хирургическом отделении Московской городской клинической больницы № 18 за 5 лет по поводу аппендицита оперировано 1433 женщины. Из них 52 (2,9%) имели беременность: у 37 был первый триместр ее, у 15 - второй. Пациенток с аппендицитом в третьем триместре беременности не было, так как они, по-видимому, в большинстве случаев поступают в гинекологические отделения. Всего за указанный период было доставлено с диагнозом острого, аппендицита 93 беременных. У 41 из них, т, е, почти у половины, диагноз аппендицита не подтвердился. У 17 оказалась внематочная беременность, а у 24 - псевдоаппендикулярный синдром первого триместра беременности. Из 52 подвергшихся аппендэктомии беременных у 39 был острый аппендицит, а у 13 - хронический. Деструктивных аппендицитов за указанный период у беременных не наблюдалось.

Все больные поступили в отделение в удовлетворительном состоянии. Ни у одной из них не было отмечено повышение температуры или увеличение числа лейкоцитов крови. Напряжение мышц брюшной стенки наблюдалось только у 2 женщин и было нерезко, выраженным. У 6 больных был намек на симптом Щеткина-Блюмберга; однако у всех 24 пациенток отмечался слабо выраженный симптом Ровзинга. У всех больных отмечены огрубение молочных желез и пигментации сосков. Влагалищное исследование было безболезненным во всех случаях и в 19 выявило увеличение матки соответственно сроку беременности.

Ввиду того что при "ранней болезненной беременности" данных для ошибочного диагноза аппендицита более чем достаточно, следует первостепенное значение придавать анамнезу.

Все наши пациентки с псевдоаппендикулярным синдромом первого триместра беременности не были оперированы. У 18 из них беременность закончилась срочными родами, у 6 произведен искусственный аборт.

Таким образом, в первом триместре беременности нередко встречается состояние, симптомы которого напоминают острый аппендицит, что может служить причиной диагностических ошибок и приводить к напрасным аппендэктомиям у беременных. Правильно собранный и верно истолкованный анамнез, внимательное обследование и наблюдение в стационаре, верная оценка лабораторных данных позволяют установить правильный диагноз и избежать напрасной аппендэктомии.

При подозрении на острый аппендицит у беременной надо прежде всего провести дифференциальную диагностику с правосторонним аднекситом и пиелитом. Укажем на ориентиры для отличия аппендицита от более, часто встречающегося, правостороннего пиелита. Пиелит часто сопровождается ознобом, высокой температурой, положительным: симптомом Пастернацкого, дизурическими явлениями, неоднократной рвотой. При пиелите боль возникает позже общих явлений, в то время как при остром аппендиците приступ начинается с боли. Однако ни этим признакам, ни однократному обнаружению в моче небольшого количества белка и лейкоцитов нельзя придавать абсолютного значения, если они наслаиваются на основные аппендикулярные симптомы - острое начало, локальную болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки (в поздние сроки беременности напряжению брюшных мышц препятствует перерастяжение брюшных мышц увеличенной маткой). В таких случаях можно рекомендовать наблюдение максимум в течение 24 часов. Если за этот срок не удается отвергнуть диагноз аппендицита, больную следует оперировать. На время наблюдения надо назначить левомицетин, фурадонин, свечи с белладонной, повторно исследовать взятую катетером мочу. Ни в коем случае нельзя "выжидать" до развития перитонеальных явлений, когда создается угроза и для матери, и для плода. В пользу операции должны склонить любые признаки аппендицита, которым мы обычно не придаем решающего диагностического значения. "Смерть от аппендицита есть смерть от промедления", - замечают Девис и Миллер.

Л. Д. Заславский из 32 беременных с аппендицитом потерял одну больную 20 лет, у которой на фоне 17-недельной беременности развилось заболевание, расцененное как нефрит и оказавшееся прободным ретроцекальным аппендицитом, вызвавшим изменения мочи.

Приводим наше наблюдение, демонстрирующее сложность дифференциальной диагностики пиелита и аппендицита у беременных.

Больная Н., 24 лет доставлена с диагнозом острого аппендицита. Жалуется на головную боль, тошноту, несильные боли в правой подвздошно-поясничной области, учащенное мочеиспускание. Заболевание появилось на фоне недомогания, которое больная относила за счет беременности. В анамнезе - только детские инфекции. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту при температуре 37,5°. Тоны сердца ясные, дыхание везикулярное. Язык слегка обложен тонким белым налетом, влажен. Живот правильной формы, активен в дыхании, болезнен в правой пахово-подвздошной области, но без мышечного напряжения и раздражения брюшины. Симптом Воскресенского слабо положительный, симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательные. Отчетливо положительный симптом Пастернацкого справа. Дно матки выстоит над лобком. Гинекологический анамнез неотягощенный. Больная направлена из женской консультации, где наблюдается по поводу нормальной беременности сроком 3 месяца. При поступлении количество лейкоцитов в крови 11 200. В моче 0,06% белка, лейкоцитов 15-35 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры и эритроциты в препарате. В связи с отсутствием выраженных аппендикулярных признаков было решено наблюдать больную с предположительным диагнозом "пиелит беременных". Назначили теплую ванну, синтомицин 0,5 г каждые 4 часа, свечи с белладонной, настой медвежьего ушка. Через 12 часов, несмотря на субъективное улучшение, выражающееся в стихании болей и уменьшении дизурических явлений, оставалась определенная локальная болезненность в правом нижнем квадранте живота; симптомы Воскресенского и Пастернацкого по-прежнему положительные. Повторно в анализе мочи те же данные. Температура 37,6°, лейкоцитов 11 400.

Так как нельзя было исключить острый аппендицит, решено было оперировать больную. Под местной анестезией из косого разреза в правой подвздошной области был удален ретроцекально расположенный червеобразный отросток, колбовидно расширенный на верхушке и покрытый фибрином. Брюшная полость зашита после введения антибиотиков. Спустя 11 дней гладкого течения больная была выписана. На 3-й день после операции анализ мочи без патологии, на 7-й день и перед выпиской - то же. Гистологическое исследование: флегмонозный аппендицит.

У этой больной в течение 12 часов диагноз колебался между аппендицитом и пиелитом. Местные признаки аппендицита - локальная болезненность, положительный симптом Воскресенского - позволили поставить правильный диагноз, который был затруднен в связи с дизурическими явлениями, положительным симптомом Пастернацкого и изменениями мочи. Обнаруженный на операции ретроцекальный аппендицит объяснил клиническую картину заболевания.

По данным Н. А. Виноградова, смертность от аппендицита беременных в 10 раз выше, чем небеременных женщин. Единственный путь улучшению результатов - ранняя операция. Поэтому при стихшем остром аппендиците у беременной следует обязательно провести операцию в ближайшее время, не откладывая ее надолго, иначе очень велик риск, что у больной в поздние сроки беременности повторится приступ, который будет представлять уже серьезную угрозу и для плода, и для матери. В этом отношении поучительно наблюдение Н. А. Виноградова.

Женщина 32 лет была доставлена через 3 дня после начала заболевания с жалобами на нерезкие боли в правой подвздошной области, тошноту, повышенную температуру. Подобный приступ был 7 лет назад. Имеется вторая беременность сроком 3 месяца, протекающая нормально. Первая беременность прошла нормально и закончилась родами 9 лет назад. Диагностирован подострый аппендицит. Больная от операции отказалась и после длительного консервативного лечения (26 дней) была выписана. На V месяце - диффузный перитонит, выкидыш, смерть на 10-е сутки после аппендэктомии.

Одно из наших наблюдений достаточно демонстративно.

Больная Г., 21 года, доставлена с диагнозом острого аппендицита на 2-е сутки после начала болей в животе. Боли начались остро, в подложечной области, а затем, приняв тупой характер, переместились в правый нижний квадрант живота. В прошлом подобных приступов, на было, но в течение 3 недель больная ощущала недомогание, тошноту, сонливость и слабые тянущие боли над лобком, которые она связывала с беременностью. Анамнез не отягощенный. Объективно: состояние удовлетворительное, лицо розовое, язык влажный. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, температура 37,2°. Со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Живот правильной формы, мышечное напряжение и раздражение брюшины не. определяются. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского положительные. Вагинальное исследование не проводилось, так как больная накануне осмотрена гинекологом, установившим нормальную 6-недельную беременность.

Правая стенка прямой кишки слегка болезненна при ощупывании. Количество лейкоцитов в крови 9200, анализ мочи без патологии. От предложенной операции по поводу острого аппендицита больная отказалась, так как боли стихли и она намеревалась подвергнуться медицинскому аборту. Спустя 2 дня по настоянию больной ее выписали, несмотря на то что у нее оставалась локальная чувствительность, и ей повторно предлагали операцию. Через 3 месяца эта больная была доставлена с картиной деструктивного аппендицита, осложнившего беременность сроком около 5 месяцев. Выписавшись первый раз из больницы, она решила оставить беременность, которая, однако, протекала с несильными болями в правой половине живота. За 6 часов до повторной госпитализации боли стали очень сильными. Через 2 часа после поступления под местной анестезией из косо-переменного разреза по Волковичу-Дьяконову была проведена аппендэктомия. Удаленный отросток оказался флегмонозно измененным. После введения антибиотиков рана была зашита наглухо и послеоперационный период прошел гладко (больная получала антибиотики, прогестерон, витамин Е). Выписана на 13-й день после операции.

Поучительно наблюдение Бурвелла и Брукса.

У молодой женщины на 31-й неделе беременности возник приступ острого аппендицита, леченный консервативно (антибиотики) и стихший в течение 3 дней. Больная доносила беременность и нормально родила. Через год, на 17-й неделе второй беременности, приступ повторился, больная была оперирована по поводу гнойного аппендицита. В последующем беременность развивалась нормально, и больная в срок родила второго ребенка.

Авторы этой работы вполне удовлетворены своей тактикой и считают вторую операцию своевременной и даже профилактической, с чем мы, конечно, никак не можем согласиться.

Учитывая, что при аппендиците с увеличением срока беременности резко возрастает угроза для матери и плода, следует пресечь порочную практику, когда беременную со стихшим приступом аппендицита выписывают без операции. Надо использовать все меры убеждения и настоять на плановой операции. В тех случаях, когда хирурги отказываются от операции в связи с инфильтратом, следует принять к руководству рекомендацию А. Л. Каплана - держать таких больных в стационаре до рассасывания инфильтрата и выписывать только после аппендэктомии.

Такую тактику З. И. Колесов рекомендует во всех случаях инфильтрата, но естественно, что в первую очередь ее надо распространить на беременных.

В поздние сроки беременности диагностика затруднена нетипичной локализацией боли, отсутствием мышечного напряжения, на которое не способна брюшная стенка, перерастянутая увеличенной маткой. Кроме того, спровоцированные воспалением брюшины или экссудатом сокращения матки маскируют первичную патологию, которая проходит под знаком отслойки плаценты, угрожающего выкидыша и т. п.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Евгений Дехтярь