Острый аппендицит и беременность

После родов аппендицит чаще принимают за воспалительный процесс в гениталиях.

Своеобразное течение острого аппендицита при больших сроках беременности, а также целесообразность консервативного отношения к беременности весьма демонстративно проявились в другом наблюдении Бурвелла и Брукса.

У женщины на 36-й неделе третьей беременности внезапно возникли острые боли в. животе, влагалищное кровотечение. Было заподозрено предлежание последа, но так как вскоре боли и кровотечение прошли, больная через 2 дня была выписана. Через 4 дня вновь возникли боли, сопровождавшиеся небольшим влагалищным кровотечением. Из-за того, что нельзя было окончательно дифференцировать острый аппендицит и предлежание последа, было предпринято чревосечение, при котором обнаружен гангренозный ретроцекальный аппендицит, причем удаление отростка представляло технические трудности. Аппендэктомия была закончена глухим швом раны, никаких вмешательств по поводу беременности не предпринималось, хотя маточное кровотечение продолжалось. Послеоперационный период осложнился расширением желудка, по поводу чего проводилось отсасывание его содержимого. Через 2 суток после операции родился живой ребенок. На 7-й день наступила частичная, эвентрация, после устранения которой через 3 недели больная выписалась.

Во второй половине беременности преждевременные роды ухудшают течение аппендицита следующим образом: сокращение матки во время родовых потуг, может вызвать разрыв образовавшихся сращений и открыть путь инфекции в свободную брюшную полость, т. е. привести к перитониту. Кроме того, во второй половине беременности увеличенная матка закрывает вход в малый таз, препятствуя скоплению и осумкованию экссудата в дугласовом пространстве.

По старым статистикам, беременность, осложненная аппендицитом, заканчивалась выкидышем или преждевременными родами до 50-60%, по данным Н. А. Виноградова - в 26,5%. Современные данные гораздо благоприятнее. На большом материале Б. И. Ефимова выкидыши наблюдались в 5,75% при остром аппендиците и в 4,6% при хроническом. К. К. Введенский, А. А. Козбагаров, проследившие соответственно 40 и 52 больных, наблюдали по одному выкидышу каждый. В то же время Кинг и Андерсон в 1963 г., подытожив опыт городской больницы Лос-Анджелеса, охватывающий 36 наблюдений, установили, что у половины больных, оперированных в период второго - третьего триместра беременности, наступили преждевременные роды и половина из них родила в течение первых 4 дней после операции. Блэк проанализировал 373 наблюдения (в том числе 25 собственных), в которых материнская смертность составляет 4,6%, а детская - 17% (в третьем триместре 20%). Бассет сообщает о 10 выкидышах среди 59 больных аппендицитом.

По сравнению со всеми больными с острым аппендицитом беременные госпитализируются с некоторым запозданием, так как появление болей сами женщины чаще относят к расстройствам желудочно-кишечного тракта, воспалению придатков и поэтому не сразу обращаются к врачу.

При больших сроках беременности аппендицит еще 15 лет назад давал плохой прогноз. Так, Паркер, наблюдавший аппендицит при больших сроках беременности (29-37 недель) у 6 женщин, зафиксировал в одном случае гибель матери и в трех - гибель плода. По его данным, смертность от аппендицита в поздние сроки беременности в 10 раз выше, чем при беременности малых сроков. З. Ф. Дробеня и соавторы отмечают, что в поздние сроки беременности и в постнатальном периоде аппендицит протекает тяжело вследствие быстрой деструкции отростка.

Кинг и Андерсон ставят в прямую связь исходы острого аппендицита для матери и ребенка от сроков операции: среди оперированных в первые 8 часов от момента поступления не было смертельных исходов, а случаев осложнений было вдвое меньше, чем среди оперированных в более поздние сроки. При запоздалой операции гибель плода достигла 17%.

Флайдерер указывает, что смертельные исходы при аппендиците в родах стоят в тесной зависимости от сроков беременности: материнская смертность до IX месяца составляет 2,8%, после IX месяца - 30%. Аппендэктомия с последующим естественным течением родов или, кесаревым сечением снижает материнскую смертность, но детская смертность остается высокой.

Мы не нашли в литературе ясного объяснения связи аппендицита матери с рождением неполноценного ребенка, а обнаружили лишь отдельные указания на возможность инфицирования плода. Так, Ринар при приступе аппендицита у матери выявил в пуповине кишечную палочку.

Лечение аппендицита у беременных включает две проблемы: хирургическую и акушерскую. В настоящее время все хирурги стоят на позиции, что при первой половине беременности следует производить экстренную аппендэктомию и консервативно относиться к беременности.

Н. А. Виноградов считал, что местная анестезия при аппендиците у беременных противопоказана (так как она не полностью устраняет боли и, следовательно, не может предотвратить сокращения матки и выкидыш), и методом выбора признавал эфирный наркоз. Хоффманн и Сузуки пользовались наркозом в 81,4% случаев, спинномозговой анестезией - в 18,6%. Наши современные авторы еще недавно почти единодушно предпочитали местную анестезию, прибегая лишь в редких случаях к эфирному наркозу.

Г. И. Иванов подчеркивает, что одна местная анестезия при аппендэктомии у беременных не может полностью удовлетворить хирурга, а применяемые для ингаляционного наркоза средства также далеко не безразличны для матери и плода. Поэтому наиболее целесообразным он считает при аппендэктомии у беременных применение потенцированного обезболивания, которое включает психопрофилактическую подготовку и назначение комплексной терапии, направленной на сохранение беременности.

За 2 часа до операции вводят смесь, состоящую из 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора димедрола и 1 мл 0,5% раствора прогестерона. Внутрь дают поливитаминную микстуру. За 30 минут до операции подкожно вводят смесь, состоящую из 2 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина. Операция проводится под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина. По данной методике обезболивание Г. И. Ивановым проведено у 176 беременных с аппендицитом, в том числе у 49 - с беременностью сроком от 21 до 40 недель. Отдельных больных (по особым показаниям) Г. И. Иванов оперировал под наркозом (смесью закиси азота, или фторотана, с кислородом) с управляемым дыханием.

А. Л. Каплан, наоборот, считает, что местная анестезия показана лишь при неосложненном аппендиците в ранние сроки беременности. Во всех остальных случаях он рекомендует наркоз. Нам импонирует такая точка зрения, и мы все чаще прибегаем к наркозу при тех формах аппендицита, которые представляются технически сложными или требуют осушивания брюшной полости. В этом отношении очень убедительны доводы Мобиуса - сторонника интубационного наркоза при аппендиците у беременных. По его мнению, интубационный наркоз обеспечивает достаточное насыщение крови кислородом и тем самым предотвращает угрозу внутриутробной асфиксии плода.

Разноречиво мнение и об оперативном доступе. Н. А. Виноградов является сторонником косого разреза, который только в 2 из 106 операций потребовалось продлить. Школа И. И. Грекова считает, что до 3 месяцев беременности следует оперировать из разреза Волковича - Дьяконова, в более поздние сроки - из параректального.

К. К. Введенский, А. А. Козбагаров, Хуффманн и Вильсон рекомендуют параректальный разрез. Роулинг применяет параректальный разрез только при неточной дооперационной диагностике, а при явном аппендиците пользуется - косым разрезом. Н. И. Блинов и Г. А. Гомзяков, М. Ф. Богатырев, Б. И. Ефимов, А. И. Малинин, К. В. Бородина и Л. А. Збыковская рекомендуют косой разрез, локализующийся выше, чем обычный, причем чем больше срок беременности, тем шире должен быть доступ. Тем не менее Смит, работающий в Рузвельтовском госпитале Нью-Йорка, где Мак Берней впервые произвел косой разрез, считает этот разрез негодным при аппендиците, осложнившем беременность.

И. И. Яковлев считает, что в первой половине беременности при аппендэктомиях показана нижняя срединная лапаротомия. Р. А. Генкин предпочитает парамедиальный разрез.

А. Л. Пханидзе, Е. Л. Вовченко, Е. М. Костюченко высказывают мнение, что выбор операционного доступа у беременных принципиального значения не имеет. С этим не соглашается Г. И. Иванов. Он предлагает при беременности до 20 недель применять обычный косо-переменный разрез, с 21 до 32 недель - полупоперечный разрез, производимый по кожной складке на 3-4 см выше передней верхней ости подвздошной кости. Во второй половине беременности Г. И. Иванов применял этот доступ у 48 пациенток и ни разу не наблюдал послеоперационных грыж. При беременности 38-40 недель он рекомендует поперечный разрез, идущий медиально и несколько кверху и располагающийся на 4-5 см ниже правого подреберья.

Мы пользуемся в большинстве случаев косым или косо-параректальным разрезом (72 случая), проецируемым соответственно зоне наибольшей болезненности, - так называемый "мигрирующий" косой разрез. Срединная лапаротомия в нашем материале применена 1 раз, а 20 операций выполнены из параректального разреза. У нас создалось впечатление, что широкий косой разрез, выполненный под наркозом, при достаточном наклоне операционного стола влево и при привлечении второго помощника обеспечивает хороший доступ к отростку во всех случаях, но он, естественно, недостаточен, когда возникают показания к кесареву сечению. Очевидно, именно из этих соображений А. Л. Каплан рекомендует срединное чревосечение при аппендиците в случае больших сроков беременности или в родах.

Все авторы подчеркивают необходимость особо деликатной оперативной техники (для этого необходим второй помощник), строжайшей асептичности, нежелательности тампонады (с целью создания прочного рубца, столь важного для предстоящих родов).

Оперируя беременных, обязательно надо создать наклон операционного стола влево с тем, чтобы матка и Кишечник отклонились, открыв правую подвздошную область.

Среди деталей оперативной техники следует подчеркнуть обязательное ушивание апоневроза шелком для создания плотного рубца. В послеоперационном периоде живот должен быть стянут полотенцем, а как только больная начнет вставать, ей необходимо носить набрюшник.

В поздние сроки беременности при аппендиците операция также необходима, причем большинство авторов предоставляют беременность естественному течению, даже при перитоните, а некоторые считают методом выбора кесарево сечение в нижнем сегменте.

Когда возникает аппендицит при доношенной или при почти доношенной беременности, Расковик рекомендует аппендэктомию после кесарева сечения. А. Л. Каплан, А. А. Лебедев и Бассет советуют проводить кесарево сечение внебрюшинно, чтобы избежать инфицирования матки гноем.

Н. А. Виноградов считает, что опорожнять матку следует не при угрожающем аборте, а при аборте "в ходу". При диффузном перитоните в первой половине беременности, по его мнению, показана следующая последовательность вмешательств: чрезвлагалищное опорожнение матки, затем аппендэктомия и дренирование брюшной полости. При такой же ситуации в поздние сроки беременности показаны кесарево сечение и аппендэктомия. При развитии аппендицита в родах В. С. Петров и А. П. Бугаев предлагают сначала провести роды, а затем приступить к аппендэктомии. При аппендикулярном перитоните, развившемся в поздние сроки беременности, Бернард возражает против кесарева сечения и рекомендует опорожнять матку влагалищным путем. И. Л. Брауде считает показанным удаление матки при перитоните. Однако современные меры борьбы с перитонитом позволяют в большинстве случаев избежать вмешательства на матке и провести роды естественным путем.

Предоставляя беременность естественному течению, в ведение послеоперационного периода включают ряд мер, направленных на профилактику выкидыша: строгий постельный режим в течение 5 дней (причем этот срок удлиняется по мере увеличения сроков беременности), свечи с папаверином, промедол 3-4 раза в сутки в первые дни, прогестерон, улучшающий кровоснабжение матки и снижающий ее возбудимость, витамин Е.

С целью создания прочного рубца швы снимают постепенно на 10-12-й день. Как только больная начинает вставать, она надевает бандаж. Выписка разрешается не ранее чем через 2 недели после операции.
 
При беременности до третьего триместра операции проводятся в хирургических отделениях. В поздние сроки таких больных из родильных домов тоже обычно переводят в хирургические отделения, но, по-видимому, прав А. А. Козбагаров, возражающий против этого правила и предпочитающий оперировать в родильном доме. Мы считаем тоже, что целесообразно проводить операции в родильном доме с участием хирурга и акушера. Во всяком случае при передаче таких больных ни в коем случае нельзя допускать обезличку; акушер и хирург должны наблюдать больную совместно.

Учитывая серьезную угрозу аппендицита для матери и ребенка в поздние сроки беременности, надо стремиться шире оперировать больных с острым и хроническим аппендицитом в ранние сроки беременности. Нельзя согласиться с В. А. Жмуром, который, защищая идею ранней и срочной операции, все же полагает, что, когда явления проходят в течение ближайших часов и ставится под сомнение сам диагноз острого аппендицита, оперировать не следует. Эту мысль нужно уточнить, выделив как руководство к действию два совершенно определенных положения: 1) если диагноз аппендицита ясен, то операция показана, несмотря на быстрое стихание всех явлений; 2) если быстро стихшие симптомы не позволили уточнить диагноз, то больная подлежит наблюдению сначала в стационаре, а затем в амбулаторном порядке и далее, при выявлении признаков хронического аппендицита, ей показана операция.

Весьма показательную работу провел врач сельской больницы В. М. Грубник. В течение 8 лет диспансеризации подвергались все беременные. При болях в животе женщины обязательно осматривались хирургом. Из них 42 (2,2%) оперированы по поводу аппендицита, в том числе 11 - по поводу деструктивного. При этом не только материнской смертности, но и прерывания беременности не было, хотя 11 больных имели беременность сроком от 6 до 9 месяцев. Этот результат, оставивший позади данные наших и зарубежных столичных учреждений, лишний раз подтверждает ценность диспансерного метода, важность содружественной работы акушера-гинеколога и хирурга. Безусловно правильным является положение, четко сформулированное В. Р. Брайцевым в 1946 г.: "..при остром аппендиците у беременных ранняя операция является актом не только лечебным, профилактическим, но часто и решающим судьбу матери и плода".

H. А. Виноградов даже полагал, что следует проводить профилактическую аппендэктомию всем женщинам, перенесшим в прошлом приступ аппендицита, при вступлении их в брак.

Финские хирурги Найманен и Видхолм считают целесообразным профилактическое удаление червеобразного отростка у женщин при каждом чревосечении.

Ряд акушеров систематически производят аппендэктомию при кесаревом сечении. К 1954 г. Ларссон (США) собрала на материале небольшого круга специалистов 764 наблюдения и добавила к ним 20 собственных случаев. Знаменательно, что к плановой попутной аппендэктомии Ларссон побудили 2 казуистических случая из практики. Однажды она оперировала больную, которая в третий раз подвергалась кесареву сечению, и узнала, что при предыдущей операции ей удалили червеобразный отросток. После этого у одной из пациенток Ларссон через небольшой срок после кесарева сечения возник аппендицит. Сопоставив эти два наблюдения, Ларссон стала практиковать аппендэктомию при кесаревом сечении в тех случаях, когда больная находится в хорошем состоянии, операция идет без осложнений и отросток доступен. При соблюдении всех этих условий обычно не было осложнений, связанных с аппендэктомией. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных составила всего 6,7 дня.

В 1961 г. Чампион и Дуллиттлe опубликовали свои наблюдения, основанные на 277 аппендэктомиях при кесаревом сечении. Лишь в одном случае имело место нагноение раны, которое можно отнести за счет аппендэктомии, остальные осложнения (всего 5%) не имели отношения к аппендэктомии и число их не превышало таковое при кесаревом сечении без аппендэктомии. Характерно, что на всем этом материале острый аппендицит был прямым показанием к кесареву сечению лишь в 11 случаях.

Эту важную статью мы позволяем себе заключить выводами.

I. Сочетание аппендицита с беременностью поздних сроков представляет серьезную угрозу для жизни матери и ребенка.

2. При установленном аппендиците, даже при самой легкой форме и быстро стихшем приступе, показана операция, которая должна производиться из широкого разреза, максимально деликатно (обязательно со вторым помощником) и строго асептично.

3. Тампонада и дренирование допускаются только по строгим показаниям, а методом выбора является глухой шов раны.

4. После аппендэктомии обеспечивается строгий постельный режим, назначаются средства, подавляющие сокращение матки, и беременность предоставляется своему естественному дальнейшему течению. Искусственное прерывание беременности даже при перитоните следует считать ошибкой.

5. Если не удается сохранить беременность, то при небольших сроках матку опорожняют влагалищным путем, а при больших - методом выбора является кесарево сечение в нижнем сегменте.

6. Ранняя операция при остром и хроническом аппендиците в первом триместре беременности является профилактикой осложненного аппендицита в поздние сроки беременности и тем самым снижает угрозу жизни матери и ребенка.

Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Евгений Дехтярь