Острый аппендицит и внематочная беременность

В 50% случаев до операции был установлен точный диагноз и предпринималось нижнесрединное или поперечно чревосечение, или же использовался весьма удобный правосторонний параректальный, а также трансректальный разрез. В этих случаях сразу начинали с наркоза или спинномозговой анестезии (в первый период работы). В 25% случаев дооперационный диагноз был сомнительным и брюшную полость вскрывали правосторонним параректальным разрезом. В 25% хирург, повторяя ошибку врача "скорой помощи", производил, как при аппендиците, косо-переменный разрез Волковича - Дьяконова под местной анестезией и затем переходил на наркоз. 25% больных, в основном из группы с неясным диагнозом, оперированы под "низкой" спинномозговой анестезией, непременным условием для которой мы считали стабильное нормальное артериальное давление.

У 60% наших больных был обнаружен разрыв трубы, у 40% - трубный аборт. У 2 больных (20 и 26 лег) мы сочли возможным при трубном аборте не удалять малоизмененную трубу, так как к моменту операции кровотечение прекратилось, а плодное яйцо было полностью удалено вместе со сгустком. У 22 больных пришлось удалить обе трубы, так как вторая была поражена запущенным воспалительным процессом. У остальных больных произведена односторонняя сальпингэктомия.

Скопление крови в брюшной полости варьировало от 50-100 до 1800 мл, составляя в среднем 650 мл. Реинфузию крови мы осуществили у 75 больных, которые получили в среднем 600 мл крови: от 1500 до 400 мл. Нельзя согласиться с Р. Р. Макаровым, допускающим реинфузию только в виде исключения (отсутствие донорской крови), или с Ф. А. Сыроватко, считающим, что реинфузия показана, если после инсульта прошло не более 12 часов. Мы успешно переливали кровь, излившуюся даже 2-3 суток назад; полагаем, что этот срок можно рекомендовать. По данным Н. И. Хурамовича, в 3 случаях реинфузия была проведена без каких-либо осложнений через 36-48 часов от начала болевого приступа. Конечно, следует оговориться, что при значительном воспалительном процессе в гениталиях с реинфузией надо быть осторожным, однако наш опыт, а также огромный материал Института имени Н. В. Склифосовского и Больницы имени С. П. Боткина говорят в пользу реинфузии.

В гинекологическом отделении Института имени Н. В. Склифосовского реинфузию (в среднем 920 мл) проводили у каждой третьей больной, оперированной по поводу внематочной беременности. При этом на очень большом материале посттрансфузионная реакция зафиксирована лишь в 1,8%.

Кровь для реинфузии собирают ложкой-черпалкой или мензуркой, укрепленной в корнцанге. Для полного собирания крови стол устанавливают в горизонтальном положении или даже несколько поднимают головной конец. Вычерпанную кровь выливают в стоящую на инструментальном столе кружку, в которую налито около 50 мл физиологического раствора. Кружка покрыта сложенной в 5-6 слоев марлей, через которую фильтруют инфузат. В дальнейшем, когда кровью заполняют систему для переливания, ее предварительно еще фильтруют через 3-4 слоя марли. Фильтр в 8 слоев марли мы считаем обязательным. Лимоннокислый натрий мы не добавляем, а Н. И. Хурамович рекомендует в тех случаях, когда от начала кровотечения прошло менее 3-5 часов, добавлять 6-4% раствор цитрата из расчета 10 мл на 200 мл крови.

Приводим примеры реинфузии из нашей практики.

1. Больная Л., 30 лет, доставлена с диагнозом острого аппендицита. Жалобы на боль в правом нижнем квадрате живота и над лобком, сухость во рту. Заболела 22 часа назад, когда среди полного здоровья появились боли внизу живота, сопровождающиеся чувством давления на задний проход; обморока не было.

При поступлении обращает на себя внимание бледность покровов. Пульс. 102 удара в минуту. Артериальное давление 100/50 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки патологии не выявляется. Живот резко болезнен в правом нижнем квадранте, где имеется некоторое напряжение мышц и раздражение брюшины. В отлогих частях живота определяется притупление перкуторного звука. Больная, замужем, имела 8 беременностей, из которых 3 закончились нормальными родами, а 5 - абортами. В прошлом гинекологических заболеваний не было. Последняя менструация была полтора месяца назад, но к врачу больная не обращалась.

При вагинальном исследовании определяется резкая болезненность и нависание правого свода. Температура 36,8°. Гемоглобин 10 г%, лейкоциты 15 300; РОЭ 24 мм в час. В моче 0,066% белка, в осадке 10-12 лейкоцитов в поле зрения и единичные гиалиновые цилиндры в препарате. С диагнозом нарушенной правосторонней трубной беременности больная срочно взята в операционную. Под наркозом нижнесрединным разрезом была вскрыта брюшная полость, в которой обнаружено более 1 л жидкой крови и немного сгустков. Вместе с углом матки удалена разорванная правая труба. Левые придатки не изменены. Так как слепая кишка с червеобразным отростком предлежала в рану, после осушивания брюшной полости произведена аппендэктомия. Операция длилась 30 минут, во время нее был перелит 1 л собственной крови больной, собранной до аппендэктомии. Послеоперационное течение гладкое. В связи с анемией была еще дважды перелита донорская кровь (по 250 мл). Рана зажила первичным натяжением, и спустя 11 дней больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Препарат: извитая, утолщенная, разорванная в истмическом отделе труба с небольшим количеством губчатой ткани в области разрыва и неизмененный отросток. Гистологическое исследование: в трубе картина беременности; в отростке нерезкий склероз подслизистого слоя, в остальном - обычное строение.

2. Больная С, 32 лет, доставлена с диагнозом острого аппендицита. Жалобы на сильные боли внизу живота с отдачей в прямую кишку и мочевой пузырь; многократная рвота. Заболела остро час назад. Состояние тяжелое, покровы бледные, пульс не прощупывается, кровяное давление не определяется. Язык влажен. Живот правильной формы, активен в дыхании, резко болезнен над лобком, в отлогих местах - выраженное притупление. Последняя менструация пришла в срок и кончилась 5 дней назад. Матка резко болезненна, своды нависают, выделения сукровичные. Гемоглобин 9,3 г%, лейкоциты 11 000. Температура нормальная. Диагноз: внематочная беременность. Операция под наркозом, разрез по Пфанненштилю. В брюшной полости обнаружено много жидкой крови; определен разрыв правой трубы. Произведено вычерпывание и реинфузия 1,5 л крови, иссечение правой трубы и удаление рядом лежащего червеобразного отростка. После ревизии левых придатков рана зашита наглухо. Операция продолжалась 50 минут. На другой день больная неузнаваема: веселая, розовая, пульс 90 ударов, в минуту. В дальнейшем течение гладкое, заживление раны первичным натяжением. Через 12 дней выписана. Гистологическое исследование: в трубе - картина беременности в отростке - склероз, липоматоз подслизистого слоя и дистрофические изменения интрамурального нервного аппарата.

3. Больная 3., 26 лет, была доставлена с диагнозом "острый аппендицит" через двое суток от начала заболевания. И анамнез, и объективные данные позволили сразу диагностировать нарушение правосторонней трубной беременности. Операция проходила под наркозом из поперечного разреза по Пфанненштилю. Удалена разорванная в истмическом отделе правая труба. Матка, левые придатки и правый яичник не изменены. Собрано 1300 мл крови, которые перелиты больной. Из этого же разреза удален лежавший в малом тазу червеобразный отросток. Послеоперационное течение гладкое. При выписке, спустя 11 дней, гемоглобин - 12 г%. Гистологическое исследование: трубная беременность, периаппендицит.

В этих примерах произведена реинфузия большого количества крови, излившейся в 2 случаях сутки назад, а в третьем - 2 часа назад. Во. всех трех случаях, как и в других наблюдениях, реинфузия не вызывала реакции, оказала разительный благотворный эффект и способствовала, быстрому выведению больной из тяжелого состояния.

Мы ничего не говорим здесь о переливании консервированной донорской крови, ибо этот метод получил столь широкое признание, что не нуждается в рекомендации. Естественно, что для выведения больной из шока и восполнения кровопотери приходится прибегать к обычному методу гемотрансфузии, нона нашем материале эти цели в большинстве случаев достигались реинфузией. Лишь в очень тяжелых случаях мы начинали капельное переливание крови на операционном столе до вскрытия брюшной полости. После остановки кровотечения переливание производилось струйно.
 
За исключением особо тяжелых случаев, когда оперируемая не выходит из шока и условия диктуют необходимость ограничиться минимальным вмешательством - удалением источника кровотечения, мы считаем необходимым, заканчивая вмешательство по поводу внематочной беременности, подробно ревизовать внутренние половые органы и илеоцекальный угол.

Повторная внематочная беременность встречается, по данным М. С. Медведковой, в 2-6,8%, а по данным М. С. Александрова и Л. Ф. Шинкаревой - в 12,6% всех операций по поводу эктопической беременности. Профилактика этого осложнения в известной мере зависит от хирурга. Только тяжелое состояние больной может оправдать стремление скорее окончить операцию, не проведя ревизии. Поэтому, если состояние больной позволяет, совершенно необходимо провести ревизию придатков противоположной стороны, освободить их от спаек, вызывающих сужения, перегибы, закрытие фимбриального отверстия. Если вторая труба представляется пораженной необратимым процессом, то проводят двустороннюю сальпингэктомию. Иначе такая больная находится под угрозой повторной внематочной беременности.

Больная П., 29 лет, доставлена с диагнозом острого аппендицита. Жалобы на боль в правой подвздошной области, маточное кровотечение, жажду. Считает себя больной 8 дней, с тех пор когда появились сильные боли внизу живота и темные кровянистые выделения из влагалища. Обратилась к гинекологу, который патологии не нашел и решил, что имеет место очередная менструация. Острая боль сменилась тупой, выделения из влагалища продолжались, а в день поступления боль резко усилилась. При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Покровы розовые. Пульс 76 ударов в минуту. Артериальное давление 115/70 мм рт.ст. Живот не вздут, резко болезнен в правом нижнем квадранте, где имеется и слабое мышечное напряжение и раздражение брюшины. Мочеиспускание учащено, болезненно. Больная замужем, женскими болезнями не болела, менструировала всегда регулярно, имела 5 беременностей, из которых одна закончилась родами, а 4 - абортом. При вагинальном исследовании: своды напряжены и резко болезненны, в правом нечетко определяются увеличенные придатки, выделения темного цвета. Температура 36,4°. Гемоглобин 12,7 г%, лейкоцитов 13 300; РОЭ 11 мм в час. В моче - 0,099%0 белка, лейкоцитов 15-20 в поле зрения. С диагнозом правосторонней внематочной беременности больная была взята в операционную. Под наркозом произведено чревосечение из поперечного разреза (по Пфанненштилю) и обнаружен разрыв правой трубы в средней ее части; немного жидкой крови в брюшной полости. Труба была удалена и брюшная полость зашита после осушивания. Операция длилась 50 минут. Последующее течение гладкое, выписана спустя 9 дней. Гистологическое исследование выявило в трубе элементы беременности,

У этой больной, вопреки принятому в больнице порядку, не ревизован червеобразный отросток и не фиксировано (судя но истории болезни) внимание на левых придатках. Быстро оправившись от операции, эта молодая женщина не обращалась к гинекологу, несмотря на вторичное бесплодие, непостоянные боли в животе, а 5 лет спустя у нее наступила левосторонняя внематочная беременность. Трудно утверждать, что ревизия гениталий, освобождение левой трубы из спаек, настойчивая рекомендация гинекологического лечения уберегли бы больную от повторной внематочной беременности, но во всяком случае причин для этого осложнения было бы меньше.

Удаление трубы у молодой женщины, желающей иметь детей - калечащая операция, и естественно, что ведущиеся разработки пластических вмешательств, сохраняющих яйцевод, весьма ценны. Пройдет немного времени, и резекция с сальпингостомией в различных модификациях, имплантация и протезирование труб широко будут распространены в неотложной хирургии, но сейчас, оперируя больную с внематочной беременностью, хирург имеет более ограниченную задачу: надо иссечь трубу вместе с углом матки, осмотреть придатки и принять возможные меры профилактики повторного заболевания. В очень редких случаях при трубном аборте, когда плодное яйцо полностью выделилось, а труба не кровоточит и не сильно изменена, мы рискуем ее не удалять Так мы поступили в 2 случаях, один из которых приводим ниже.

Больная Ч., 26 лет, доставлена с диагнозом острого аппендицита. Жалобы на слабость, боли в животе с отдачей в правое плечо. Считает себя больной в течение 2 недель; беспокоят приступы слабости, обморочные состояния, сердцебиения; 2 дня назад появились схваткообразные боли в животе, отдающие в задний проход и мочевой пузырь и сопровождающиеся учащенным мочеиспусканием. Лишь через 2 дня сама пошла в поликлинику, где была осмотрена терапевтом и хирургом, которые диагностировали острый аппендицит. Последние 5 лет периодически беспокоят боли в животе, которые расцениваются как хронический аппендицит. Больная замужем, имеет одного ребенка, 2 месяца назад у нее был аборт и с тех пор нет менструаций. Общее состояние при поступлении вполне удовлетворительное, но покровы несколько бледноваты. Пульс 90 ударив в минуту. Артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Живот мягкий во всех отделах, чувствительный в обеих подвздошных областях. Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей, шейка цилиндрическая, зев закрыт, матка нормальных размеров, подвижная, своды болезненны, придатки не контурируются. Температура 37°. Гемоглобин 78 единиц, лейкоциты 10 000; РОЭ 3 мм в час. В моче 0,165% о белка, 40-50 лейкоцитов в поле зрения. Решено было наблюдать больную. Ей был назначен строгий постельный режим, холод на живот, систематически контроль за гемоглобином. На другой день общее состояние удовлетворительное, незначительные боли в животе, но отчетливое чувство давления на низ; выделений из влагалища нет. Пульс 80 ударов в минуту. Артериальное давление 115/60 мм рт. ст. Гемоглобин 70 единиц.

В связи с подозрением на внематочную беременность решено было произвести чревосечение. Состояние больной допускало спинномозговую анестезию. Произведено поперечное чревосечение по Пфанненштилю. В брюшной полости очень немного свежей крови и сгустков. Матка и яичники не изменены. Правая труба сочная, фимбриальный конец ее зияет, разрыва нет. Левая труба тоже несколько гиперемирована. Очевидно, имел место трубный аборт справа (удален сгусток с обрывками ткани), выдавлены остатки крови из правой трубы, тонким катетером проверена ее проходимость. Дугласово пространство осушено. В рану легко выведена слепая кишка с удлиненным отростком, окруженным рыхлыми спайками. Произведена аппендэктомия с погружением культи в кисетный и Z-образный швы, брюшная полость зашита наглухо, с подкожным косметическим швом. Операция длилась 45 минут. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Перед выпиской гинеколог не выявил патологии. Гемоглобин 68 единиц (11,3 г%), лейкоциты 6400; РОЭ 8 мм в час. Анализ мочи без особенностей. Гистологическое исследование неизмененного на вид червеобразного отростка обнаружило острый аппендицит с очаговыми лейкоцитарными инфильтратами в стенке. В отдельно присланном сгустке - плодное яйцо с оболочками.

Ранее мы указывали на возможность совместного и (или) взаимно обусловленного воспалительного поражения червеобразного отростка и придатков матки. Если признать положение, что трубная беременность развивается обычно в трубе, пораженной воспалительным процессом, вопрос о ревизии илеоцекального угла и аппендэктомии нельзя считать маловажным.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Евгений Дехтярь