Патогенетический подход к лечению острого гнойного пиелонефрита

Острый обструктивный пиелонефрит рассматривается как острая хирургическая болезнь, для лечения которой зачастую необходимо неотложное оперативное вмешательство.

Ключевым звеном патогенеза острого гнойного обструктивного пиелонефрита являются окклюзия мочевыводящих путей, нарушение уродинамики и остро развивающаяся чашечно-лоханочная гипертензия. Возникающие при этом лоханочно-почечные рефлюксы создают такую же ситуацию, как и при прямом проникновении содержимого полостной системы почки в кровь, когда не только микроорганизмы и продукты их распада (если моча инфицирована) прорываются в кровяное русло, но и включаются эндогенные механизмы интоксикации организма в результате активации протеолитических ферментов.

Под действием содержащейся в моче урокиназы активируются трипсиноподобные протеиназы плазмы крови с последующим образованием продуктов протеолиза - пептидов со средней молекулярной массой, так называемых «средних молекул», которым приписывается роль универсального субстрата эндогенной интоксикации организма при различных болезнях. Вследствие синергизма бактериальных и эндогенных факторов развивается тяжелый интоксикационный синдром, оттесняющий на задний план симптомы локального поражения мочевыводящих путей. Он проявляется высокой гипертермией (39-40° и выше) с потрясающими ознобами, общей слабостью, сухостью кожи и слизистых оболочек, тошнотой, рвотой, тахикардией, одышкой, нарушением сознания. При прогрессировании интоксикации организма иногда развиваются легочный дистресс-синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, отек головного мозга, септический шок, острая почечная и почечно-печеночная недостаточность.

Для интоксикационного синдрома при остром гнойном пиелонефрите характерна ранняя дестабилизация артериального давления с тенденцией к гипотонии вплоть до развития коллапса.
 
В самой почке вследствие уростаза возникают тяжелые гемодинамические расстройства: отек почки и околопочечной клетчатки, ишемия и гипоксия паренхимы, а также формируются благоприятные условия для распространения инфекции.

Почечная паренхима инфицируется микроорганизмами, занесенными в кровоток, либо из первичного очага в мочевых путях, либо из экстраренальных очагов, которые активируются на фоне эндогенной интоксикации организма. Средние молекулы обладают неспецифическим повреждающим действием на мембранные структуры, в результате нарушается их барьерная функция и в кровоток могут поступать представители собственной флоры, которые в этой ситуации могут вызывать воспаление почечной паренхимы.

Молекулярные механизмы патогенеза лежат в основе первичного острого гнойного пиелонефрита, когда обструкцию мочевых путей диагностировать не удается. По мнению В. М. Державина и др., почечная ткань вследствие высокой дифференциации обладает настолько совершенными защитными свойствами против бактерий, что в интактной почке воспалительный процесс не возникает самостоятельно.

Первичный острый гнойный пиелонефрит, ограниченный пределами полостной системы, подлежит консервативному лечению. Лечение же первичного апостематозного нефрита, карбункула почки и некрозного папиллита преимущественно оперативное, основанное на тех же принципах, что и лечение вторичного острого гнойного пиелонефрита. Разница между первичным и вторичным пиелонефритом заключается в том, что интоксикация организма прогрессирует не так бурно и времени для выжидательной тактики несколько больше при первичном остром гнойном пиелонефрите.

В патогенетическое лечение острого гнойного пиелонефрита входят: хирургическая санация гнойных очагов, декомпрессия мочевых путей, введение антибактериальных средств, а также ингибиторов протеолиза и экстракорпоральная гемосорбция для ликвидации эндогенной интоксикации организма, профилактика и лечение таких осложнений, как септический шок, острая почечная и почечно-печеночная недостаточность.

С 1980 по 1985 год в отделении острых урологических болезней городской клинической больницы скорой медицинской помощи гор. Минска лечилось 190 больных острым гнойным пиелонефритом. Среди причин, обусловивших у них развитие пиелонефрита, на первом месте стояла мочекаменная болезнь - у 150 больных, на втором месте - аномалии развития мочевой системы- у 13 больных. Прочие причины нарушений уродинамики отмечены у 13 больных, и первичный пиелонефрит диагностирован у 14 больных. 65% больных находились в трудоспособном возрасте. Среди этих больных женщин было в 1,9 раза больше, чем мужчин. Эти данные соответствуют данным литературы.

Из семиотики острого гнойного пиелонефрита обращает на себя внимание частота возникновения симптома гипотонии (у 41,2% больных). Данные лабораторных исследований мало специфичны: высокий лейкоцитоз с существенным нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, который по мере прогрессирования интоксикации организма сменяется лейкопенией.

В среднем до поступления в стационар болезнь продолжалась 4±0,3 дня, причем у 90 (51,7%) больных более суток до поступления определялась гипертермия с потрясающим ознобом, а у 22 (13,2%) выявлялись симптомы дестабилизации артериального давления - головокружение, обмороки. Из-за несвоевременной госпитализации таких больных в специализированный стационар существенно ухудшается прогноз и результаты лечения. Поэтому тактика врача на всех этапах оказания медицинской помощи должна быть активной.

Обследование больных острым гнойным пиелонефритом  должно быть неотложным и полным. Необходимо в кратчайший срок поставить диагноз, избрать оптимальную тактику лечения и оценить степень риска операции и анестезии. В процессе обследования надо доказать развитие в почке гнойно-воспалительного процесса, выяснить, есть ли обструкция мочевыводящих путей, установить ее причину и уровень. Больному, у которого предполагается эта болезнь, в любое время суток следует проводить общее клиническое и урологическое обследования с выполнением обзорной и экскреторной урографии, радиоизотопной ренографии и даже цистоскопии и ретроградной пиелографии.

Катетеризация мочеточника проводилась больным с острым воспалительным процессом в мочевых путях в первую очередь с диагностической целью. По результатам успешной катетеризации можно судить об уровне и особенностях обструкции мочевыводящих путей, содержимом полостной системы. В процессе такого исследования удается получить материал для бактериологического исследования непосредственно из очага поражения, произвести ретроградную пиелографию и, что особенно ценно, устранить чашечно-лоханочную гипертензию и получить временный лечебный эффект. В запущенных случаях это время используется для принятия интенсивных мер по коррекции гомеостаза. Между тем мочеточниковая катетеризация как самостоятельный способ разгрузки мочевых путей ненадежна и малоэффективна, а иногда, когда гнойник находится в паренхиме почки, бесполезна. Катетеризацию мочеточника больному, у которого установлен острый гнойный пиелонефрит, можно произвести непосредственно перед операцией с целью уточнения уровня обструкции. Попытки таким способом повысить эффективность консервативного лечения лишь неоправданно затягивают сроки операции. Только в исключительных случаях, когда благодаря мочеточниковой катетеризации восстановлена проходимость мочевых путей, а тяжелые декомпенсированные сопутствующие болезни резко повышают риск операции, можно попытаться провести паллиативное лечение с использованием стента, включив в комплекс лечебных мероприятий экстракорпоральную гемосорбцию.

Такой условно консервативной тактики лечения мы придерживались у 15 больных. Из них выздоровели 9 и скончались 6. 175 больных были оперированы, из них 4 - дважды, у 3 операции выполнены на обеих почках, у 1 произведена нефрэктомия через 4 дня после органосохраняющей операции.

В среднем больные пребывали в стационаре до операции 5,3 дня. Однако у некоторых больных острым гнойным пиелонефритом  осложнил основную болезнь уже во время лечения в стационаре. У этих больных первые признаки пиелонефрита появились за 3,1 ±0,2 дня до операции. В первые сутки поступления в стационар были оперированы 34 больных (20,2%).

Выбор метода оперативного вмешательства определялся тяжестью больного, формой и стадией гнойного процесса и уровнем обструкции мочевых путей.

Если препятствие локализовалось в лоханке, верхней или средней трети мочеточника, делался люмботомический разрез, чтобы одновременно устранить причину уростаза, провести санацию гнойных очагов и дренировать полостную систему.

Если камень находится в нижней трети мочеточника, ограничиться удалением конкремента можно лишь при удовлетворительном состоянии больного, стабильной гемодинамике, отсутствии признаков тяжелой интоксикации организма. Во всех остальных случаях показаны люмботомия и ревизия почки. Конкременты нижней трети мочеточника впоследствии выделяются самостоятельно или удаляются в плановом порядке.

У больных с массивным необратимым поражением паренхимы почки, а также у резко ослабленных больных операцией выбора бывает нефрэктомия при условии, что хорошо функционирует контралатеральная почка.

Оперативное вмешательство у больных острым гнойным пиелонефритом - лишь первый важнейший этап лечения, создающий предпосылки для успешной борьбы с воспалением в почке, но не приводящий сам по себе к его ликвидации.

Послеоперационное лечение складывается из комплекса мероприятий против развития инфекции и интоксикации организма и для восстановления нарушенного гомеостаза. Перспективна фармакологическая детоксикация организма ингибиторами тех протеиназ, с которыми связано накопление средних молекул. С этой целью в комплексную терапию острого гнойного пиелонефрита  включают инфузии. Как ингибитор фибринолиза, она препятствует накоплению средних молекул - продуктов деградации фибрина, обладающих широким спектром патофизиологических эффектов. К числу этих эффектов относятся некоторые инициальные механизмы септического шока. С позиций молекулярной природы эндогенной интоксикации организма дополнительное обоснование получает применение альбумина как транспортного белка, переносчика гидрофобных метаболитов и лекарственных препаратов из тканевых депо в сосудистое русло и в обратном направлении. Вследствие нарушения биотранспортной функции альбумина под действием средних молекул расстраивается деятельность собственных детоксикационных систем организма. Приходится целенаправленно их корригировать путем инфузии экзогенного альбумина и «реактивации» собственного альбумина в процессе экстракорпоральной гемосорбции.

Среди осложнений острого гнойного пиелонефрита  на первом месте стоит септический шок (он был выявлен у 36 больных, из них умерло 9), на втором месте - острая почечная недостаточность (выявлена у 15, умерло 7) и на третьем месте - декомпенсация предшествовавшей хронической почечной недостаточности (установлена у 17, умерло 7). Паранефрит осложнил болезнь у 12 больных. У 3 больных развилась острая почечно-печеночная недостаточность.
 
Не останавливаясь подробно на патогенезе и клинических проявлениях экстраренальных осложнений острого гнойного пиелонефрита, отметим, что их развитие отражает прогрессирование синдрома эндогенной интоксикации организма. Адекватным, последовательным применением патогенетически обоснованных методов борьбы с ней можно улучшить прогноз больного, страдающего этим тяжелым осложнением.

Таким образом, острый гнойный пиелонефрит представляет острую хирургическую болезнь, которую необходимо активно лечить на всех этапах оказания медицинской помощи. Выяснение уровня и причины обструкции мочевыводящих путей у больных острым гнойным пиелонефритом - первоочередная диагностическая задача, а устранение обструкции - неотложное лечебное мероприятие. При выборе метода оперативного вмешательства следует учитывать уровень обструкции мочевых путей, тяжесть больного, форму и стадию болезни. Патогенетическое лечение заключается в применении ингибиторов протеолиза и экстракорпоральной гемосорбции для ликвидации синдрома интоксикации организма.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Зоя Трофимова