Пиелонефрит при неврогенных расстройствах мочеиспускания с синдромом задержки мочи

Неврогенные расстройства мочеиспускания возникают при поражении нервных путей или центров, участвующих в иннервации мочевого пузыря и обеспечивающих функцию мочеиспускания. Среди больных неврогенными расстройствами мочеиспускания четко выделяются больные, у которых превалирующий синдром неврогенной задержки мочи часто является причиной пиелонефрита. Вследствие длительной хронической задержки мочи возникают атония и дилатация верхних мочевых путей, развиваются инфекционный процесс в почках и хроническая почечная недостаточность.
Синдром неврогенной задержки мочи выявляется у больных с арефлекторным спинальным, ганглионарным и интрамуральным, реже - со смешанным, а также с мионейрогенным мочевым пузырем.

При задержке мочи и увеличении внутрипузырного давления снижается кровоток, нарушается микроциркуляция, развиваются ишемия, трофические расстройства и заместительный фиброз мышечных волокон мочевого пузыря. Сопротивляемость тканей пузыря резко снижается, попадающие в него из уретры, а также гематогенным и лимфогенным путем из кишечника бактерии вызывают и поддерживают воспалительно-дегенеративный процесс в мочевом пузыре, мочеточниках и почках.

В результате развития синдрома нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей повышается давление в мочеточниках и лоханке, они инфицируются, развивается пиелонефрит с последующими дегенеративными изменениями в почках и мочеточниках.

Чтобы улучшить результаты лечения неврогенных расстройств мочеиспускания с синдромом задержки мочи и выработать эффективные меры профилактики их осложнений, мы изучили истории болезни 185 больных расстройствами мочеиспускания с синдромом задержки мочи.

Среди этих больных детей было 73 (39,46%), взрослых - 112 (60,54%); мужчин - 116 (62,7%), женщин - 69 (37,3%). Болезнь продолжалась у них от 1 года до 23 лет. У 9 детей моложе трех лет (4,86%) обнаружены четкие клинические признаки неврогенных расстройств мочеиспускания и хроническая почечная недостаточность. Позднее их направление к специалистам - урологам, вероятно, обусловлено тем, что педиатры неправильно оценивали синдром редкого, а затем и затрудненного мочеиспускания. У детей раннего возраста с неврогенными расстройствами мочеиспускания выявляются почечно-мочеточниковые рефлюксы, наступает дилатация мочеточников, развивается инфекция мочевых путей и почек. Эти изменения быстро прогрессируют, и к 3-5 годам у детей уже определяются грубые нарушения уродинамики и хроническая почечная недостаточность. Нередко патогенетическое лечение этих больных невозможно из-за тяжести состояния, приходится только выбирать способ отведения мочи. У 13 из 14 детей от 2 до 5 лет со спинномозговыми грыжами, оперированными в раннем детском возрасте, обнаружено от 100 до 500 мл остаточной мочи. Нарушения функции почек отмечены у 10, двусторонние рефлюксы - у 6, односторонние - у 3, уретерогидронефроз - у 8 и хроническая почечная недостаточность - у 7 детей. Отведение мочи методом высокого сечения мочевого пузыря выполнено 6 больным. Патогенетические операции произведены только 3 больным.

Существенную роль в развитии хронического пиелонефрита играют причины возникновения неврогенного расстройства мочеиспускания. У наблюдаемых нами больных мы попытались установить их. У 77 (41,6%) больных выявлены врожденные дисплазии терминального отдела позвоночника и спинного мозга (у 36 - спинномозговые грыжи, у 16 - дисгенезия крестца и копчика, у 25 - незаращение дужек позвоночника).

Из литературы известно, что ежегодно рождается 0,3-0,4% детей со спинномозговой грыжей. Инфекция мочевых путей развивается у 50% таких новорожденных. С увеличением возраста она выявляется у 60-70%. Изменения почек на внутривенных урограммах определяются у трети детей, на цистограммах - у 63-90%. Почечно-мочеточниковый рефлюкс - у 10-20%, бактериурия - у 60-89% детей. При этом с увеличением возраста ребенка частота развития пиелонефрита, почечно-мочеточникового рефлюкса, инфекции мочевых путей, гидронефроза нарастает. Поэтому некоторые исследователи рекомендуют ребенку со спинномозговой грыжей сразу после рождения выполнять экскреторную урограмму, проводить повторные исследования мочи, назначать химио- и антибиотикотерапию и выжимать мочу по Креде. Отведение мочи хирургическим путем при развитии инфекции и нарушении уродинамики рекомендуют выполнять только после того, как убедятся, что непрерывная трехмесячная антибиотикотерапия неэффективна.

У 33 (17,83%) больных неврогенным расстройством мочеиспускания синдром задержки мочи развился в результате повреждений позвоночника и спинного мозга или нервных проводников. 23 (12,43%) больных перенесли воспалительные болезни, сопровождавшиеся поражением нижних отделов спинного мозга или его нервных проводников. Причиной развития неврогенных расстройств мочеиспускания у 15 (8,1%) больных был остеохондроз поясничного отдела позвоночника, у 12 (6,5%) - другие болезни. У 25 (13,51%) этиопатогенез неврогенных расстройств мочеиспускания с синдромом задержки мочи установить не удалось.

Функциональное и морфологическое состояние почек оценивалось по данным лабораторных, бактериологических, рентгенологических и радиоизотопных исследований, о состоянии мочевого пузыря судили по термометрическим данным, его емкости и количеству остаточной мочи.

У всех больных неврогенными расстройствами мочеиспускания проявилось нарушением опорожнительной функции мочевого пузыря, снижением или прекращением позыва, затрудненным мочеиспусканием, увеличением объема мочевого пузыря и неполным его опорожнением. Остаточная моча в количестве 50-100 мл определена у 32 больных, 150-300 мл - у 65, 350- 500 мл - у 22, 550-700 мл - у 20 и более, 750 мл - у 23 больных. 40 больных (21,6%) самостоятельно не мочились, 23 из них поступили в клинику с цистостомой.

Клинические признаки инфекции почек и мочевых путей выражались в периодическом повышении температуры тела, нарушении общего самочувствия, явлениями интоксикации организма и хронической почечной недостаточности. По данным лабораторных исследований мочи у 80,8% больных выявлены пиурия и бактериурия. Почечная недостаточность в латентной стадии диагностирована у 43 больных, в компенсированной стадии - у 30, в интермиттирующей - у 20 и в терминальной стадии - у 6 больных.

Во время рентгенологического исследования обнаружены: пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы у 23,7% больных, снижение функции почек и признаки хронического пиелонефрита - у 70,2%. По результатам изотопной ренографии нарушения функции почек различной степени отмечались у 75% больных.

Составляя план комплексного лечения больных неврогенными расстройствами мочеиспускания с синдромом задержки мочи, осложненных пиелонефритом, мы учитывали форму нейрогенного мочевого пузыря и причину его возникновения, степень воспалительного процесса, функции почек и мочевых путей. Больным намечались целенаправленные патогенетические хирургические вмешательства, а если возникали противопоказания к ним, ограничивались паллиативными операциями.

Консервативные мероприятия прежде всего направлялись против инфекции. Кроме того, мы проводили дезинтоксикационную и иммуностимулирующую терапию, физиотерапевтические процедуры, назначали симптоматические средства.

Длительный воспалительный процесс, если не устранен уростаз, приводит к необратимым изменениям органов мочевой системы, микрофлора приобретает особую устойчивость. В связи с этим сложно и трудно подобрать эффективные антибиотики и уроантисептические препараты, приходится настойчиво проводить длительную противовоспалительную терапию в стационаре и амбулаторных условиях.

В результате комплексного консервативного и оперативного лечения мы получили удовлетворительные результаты восстановления уродинамики у 70% больных. Одновременно с улучшением уродинамики уменьшился воспалительный процесс, у некоторых больных удалось его ликвидировать.

Несмотря на восстановление акта мочеиспускания у 25 больных, обследованных в отдаленном периоде, необратимые анатомо-функциональные изменения почек и верхних мочевых путей остались. 7 больных в различное время после оперативного лечения умерли от прогрессирующей почечной недостаточности.

Приведенные данные показывают, что неврогенные расстройства мочеиспускания с синдромом задержки мочи обусловливают развитие инфекции в почках и мочевых путях, усугубляющей течение основного процесса, способствуют развитию необратимых изменений и прогрессирующей почечной недостаточности. Эффективную помощь больным можно оказать в начале заболевания путем проведения комплексной терапии с целью восстановления уродинамики и ликвидации воспалительного процесса.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Г. А. Бань