Лечение мегауретера у детей


Нейромышечная дисплазия мочеточников является одним из наиболее тяжелых пороков развития мочевой системы у детей. Это тяжелое патологическое состояние способствует развитию пиелонефрита, гидронефроза и гибели почки.

При выборе реконструктивных операций при нейромышечной дисплазии мочеточников решающее значение имеют анатомо-функциональное состояние почки, особенности структурных изменений мочеточников, степень нарушений функции, а также скрытые дисфункции мочевого пузыря.

Поскольку полной классификации нейромышечной дисплазии мочеточников нет, мы выделяем ее первичную и вторичную формы, каждая из которых бывает односторонней или двусторонней, обструктивной или рефлексирующей.

Тактика хирурга при лечении нейромышечной дисплазии мочеточников зависит от стадийности и степени патологического процесса. Поэтому необходимо определять степень расширения мочеточника, его динамическую активность и моторную функцию.

При I стадии дисплазии мочеточников функция почки и сократительная способность мочеточника нормальные, расширение мочеточника, в основном в области нижнего цистоида, не превышает 0,7-0,8 см; при II стадии определяются: гиперкинезия мочеточника, его расширение, в основном в нижнем и среднем сегментах, до 1,2-1,3 см; при III стадии - акинезия нижнего и гиперкинезия верхнего отделов мочеточника, мочеточник удлинен, петлеобразно извит, его диаметр около 2 см; при IV стадии - характерные единичные сокращения мочеточника, явления гидронефроза с нарушениями функции почки; при V стадии - полная потеря мочеточником моторной функции, грубое поражение почечной ткани.

Нейромышечную дисплазию мочеточников нельзя рассматривать как изолированный порок развития. У некоторых больных, особенно с двусторонним поражением, он сочетается с нарушениями функций мочевого пузыря и уретры, а функции почки и мочеточника зависят от уродинамики нижних мочевых путей. Только после устранения поражения уретры, мочевого пузыря и его шейки можно выполнить у этих больных пластические операции на мочеточниках. Мы произвели корригирующие вмешательства, на шейке мочевого пузыря и уретре у 78 больных. В результате у 45 из них были ликвидированы инфекционные процессы и нарушения уродинамики.

Нейромышечная дисплазия мочеточников без инфравезикальной обструкции диагностирована у 256 детей, которым в I и II стадиях назначали консервативное лечение с целью устранения инфекции. Оперативная коррекция нарушений была показана детям в III-V стадии с частыми обострениями пиелонефрита, усугублением гидронефротической трансформации, когда медикаментозное лечение инфекции в течение 6-8 месяцев было безуспешным.

Для оперативного лечения нейромышечной дисплазии мочеточников у детей предложены: резекции мочеточника по длине (с сохранением естественного устья, с его реимплантацией, резекция и по ширине с его реимплантацией), замещение мочеточника отрезком тонкой кишки.

По этим видам хирургических вмешательств видно, что большинство их создателей исходило из возможности реконструкции мочеточника и полного восстановления его функции. Только авторы операций замещения мочеточника кишкой или другим пластическим материалом основывались на противоположной концепции: восстановление функции мочеточника реконструктивными операциями невозможно.

Хирургическое лечение нейромышечной дисплазии мочеточников в III-V стадиях проведено 179 больным. Резекция мочеточника по длине выполнена 14 больным, резекция по длине и ширине - 12, операция Бишофа - 29, образованы дубликатуры и антирефлюксные валики по Лопаткину - 3, кишечная пластика мочеточников произведена 8 больным, резекция верхнего и среднего сегмента мочеточника - 9, уретеронеоцистостомия по Брауну в нашей модификации - 56, сформировано лоханочно-мочеточниковое соустье - 8, резецирован нижний сегмент мочеточника с наложением уретеронеоцистоанастомоза по Политано-Лидбеттеру - 27, нефрэктомии подверглись 20 больных.

У некоторых больных, особенно в IV стадии, стойкого улучшения не удалось достигнуть. У них прогрессировала гидронефротическая трансформация, ухудшалась функция почек, поддерживалась инфекция. Объяснить неэффективность лечения далеко зашедшим патологическим процессом, мочевой инфекцией и техническими погрешностями реимплантации мочеточника трудно. Причиной оперативных неудач и нестойкого улучшения мы считаем необратимые изменения структуры мочеточника на всем его протяжении, из-за которых невозможно восстановить нарушенную уродинамику. Это предположение подтверждено результатами гистологических исследований. Мочеточник представляет инертный адинамичный орган, не только не способствующий выведению мочи, но и постоянно оказывающий гидростатическое сопротивление току мочи. Поэтому логическим завершением нашей концепции явилось предположение наибольшего удаления пораженного мочеточника. Выполнить такое вмешательство можно только во время аутотрансплантации почки, когда длина мочеточника уменьшается до 5-6 см. В результате устраняется или резко уменьшается гидростатическое сопротивление току мочи из почки, исчезают рефлюксы, улучшается функция почки, уменьшается опасность пиелонефрита.

Поскольку для определения показаний к ответственному вмешательству, каким является аутотрансплантация почки (иногда единственной), особенно для детей, необходимо иметь исчерпывающие данные о морфологическом и функциональном состоянии почек, мочеточников и мочевого пузыря, мы выполнили всем больным комплекс рентгенурологических исследований (инфузионную урографию, микционную цистографию, абдоминальную аортографию), а также радиоизотопное исследование почек, ультразвуковую сонографию, уродинамические исследования мочевого пузыря и уретры.

Ценны результаты ангиографии, по которым можно оценить состояние магистральных сосудов почек и подвздошных артерий. По ангиоархитектонике, изменениям сосудистого русла и нарушению фаз кровотока в почках можно определить васкуляризацию при нейромышечной дисплазии мочеточников и выделить варианты ее изменений.

У больных с первым вариантом изменений ангиоархитектоника почки нормальная, четко прослеживается магистральный сосуд, незначительно изменены периферические корковые артериолы. Для второго варианта изменений характерно поражение междолевых дугообразных и интерлобарных артерий, почечная артерия нормальная. У больных третьим вариантом изменений недоразвит магистральный сосуд, грубо нарушено сосудистое русло и соответственно им выявляются резкие нарушения функции почки.

Мы считаем, что этим больным аутотрансплантацию выполнять не следует. Противопоказана она больным с острой инфекцией мочевых путей, неврогенными расстройствами мочеиспускания, тяжелым общим состоянием, почечной недостаточности.

Исходя из строгих противопоказаний, мы воздержались от аутотрансплантации почек у 16 из 46 готовящихся к операции больных.

Выполнено 30 аутотрансплантации почек 27 больным в возрасте от 1 года 2 месяцев до 18 лет. 3 детям поочередно произведена аутотрансплантация обеих почек с удалением более трех четвертей пораженных мочеточников. 29 больным собственная почка трансплантирована ипсилатерально, одному - контрлатерально. Двое детей подверглись аутотрансплантации единственной почки.

Во время аутотрансплантации почки последовательно выделяют почку и ее сосуды, мочеточник на всем протяжении и определяют его сократительную способность, подготавливают подвздошные сосуды в месте аутотрансплантации, отсекают почечную артерию и вену от аорты и нижней полой вены, отсекают мочеточник у самого пузыря, перфузируют почку, резецируют пораженный мочеточник на наибольшем протяжении, реимплантируют почку.

В 26 случаях почечную артерию соединяли с внутренней подвздошной артерией анастомозом по типу "конец в конец", в 4 - с наружной подвздошной артерией по типу "конец в бок". Почечную вену анастомозировали с наружной подвздошной веной по типу "конец в бок". Чтобы предупредить сужение анастомозов в процессе роста детей, мы накладывали отдельные узловые, а не непрерывные сосудистые швы. В 8 последних операциях мы сшивали сосуды нитями "PDS", "Vicril", которые прочны и постепенно рассасываются. Последнее свойство этих нитей весьма важно в период роста ребенка.

Всем оперированным проводили длительное антибактериальное лечение. Назначали комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение 10-12 дней, внутривенные введения низкомолекулярных декстранов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, курантил, компламин, гепарин и др.). Если послеоперационный период не осложнялся, оперированных выписывали из стационара на 14-16-й день. У 3 детей обострился пиелонефрит, поэтому их пребывание в стационаре удлинилось до 25-30 дней. Затем амбулаторно они получали антибактериальные препараты прерывистыми курсами по обычным схемам лечения хронического пиелонефрита.

Результаты аутотрансплантации изучены у 28 оперированных спустя 8 месяцев - 3,5 года после вмешательства. У одного ребенка функция почек нарушилась, так как операция выполнена при явлениях почечной недостаточности, при этом были выявлены грубые изменения сосудистого русла. У 1 ребенка возник пузырно-мочеточниковый рефлюкс II ст. в аутотрансплантате, хотя структура и функция пересаженной почки улучшились. У одного оперированного обострился хронический пиелонефрит контрлатеральной почки с пузырно-мочеточниковым рефлюксом IV ст., и ему пришлось временно наложить цистостому.

Таким образом, аутотрансплантация почек больным нейромышечной дисплазией мочеточника патогенетически обоснованна и эффективна.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  И. А. Скобеюс

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: