Клинико-иммунологическая характеристика ревматизма у взрослых
Ревматизм у взрослых отличается от ревматизма у детей двумя особенностями: значительным преобладанием "рецидивов при неуклонно уменьшающемся в последние годы удельном весе больных первым приступом и большим числом больных с клапанными пороками, которые поступают в больницу по поводу сердечной недостаточности при отсутствии отчетливых клинических признаков обострения ревматического процесса. Эти особенности определяли в значительной степени задачи излагаемых ниже исследований. Следовало выяснить, насколько можно использовать иммунологические критерии и приемы, апробированные в детской ревматологической клинике (общая иммунологическая оценка болезни, иммунограммы), в изучении болезни у взрослых для сравнительной характеристики различных клинических групп и для клинико-иммунологической оценки отдельного заболевания. Наряду с этим возникал, естественно, вопрос, можно ли использовать иммунологические показатели для подтверждения обострения ревматического процесса в неясных случаях у больных, поступивших по поводу сердечной недостаточности. Для этого следовало, очевидно, сопоставить иммунологическую характеристику такого рода больных с характеристикой двух других категорий: больных с клапанными пороками в спокойном периоде и больных рецидивами ревматизма.
Под нашим наблюдением было 293 больных, которые распределялись по пяти группам. В первые три группы вошли 197 больных с клапанными пороками; почти половину из них (93 больных) составляли больные, обследованные во время ревматической атаки, среди них было лишь 20 больных с первым приступом; вторую половину составляли две категории больных: поступившие по поводу сердечной недостаточности без явных признаков обострения ревматического процесса (48 больных) и больные с клапанными пороками, принятые по поводу различных заболеваний инфекционной и не инфекционной этиологии (56 чел.). Следующие две группы рассматривались как контрольные; одну из них составляли 29 больных с декомпенсированным хроническим тонзиллитом с различными метатонзиллярными проявлениями, другую - 69 больных терапевтической клиники с различными заболеваниями нестрептококковой этиологии. В соответствии с поставленными задачами изучались показатели выраженности стрептококковой инфекции и воспалительно-деструктивного процесса, а именно: частота обнаружения в крови больных разных групп стрептококкового антигена, С-реактивного белка и изменения РОЭ. С другой стороны, определяли титры антител к полисахаридному стрептококковому антигену, к О-стрептолизину, стрептокиназе и гиалуронидазе. Стрептококковые антитела характеризовали иммунологическую реактивность больных, и на этом фоне можно было судить по титрам антител к токсинам частного приложения о сравнительном участии последних в патологическом процессе. Большинство больных (за исключением последней контрольной группы) обследовались многократно, при этом среднее число исследований было одинаковым в разных клинических группах, что позволяло проводить сопоставления. Ниже кратко излагаются результаты исследований.
Сравнительные данные об иммунологических показателях у больных разных групп. Обнаружение стрептококкового антигена в крови больных. При
исследовании 69 сывороток от больных контрольной группы были отмечены положительные результаты лишь в 9%, причем более половины из них приходилось на долю слабоположительных (+) реакций и лишь в 3,7% речь шла об отчетливых реакциях (выше +), а интенсивные реакции (2-4 плюса) отмечались только в 1,2% 1. Близкие к этому результаты дало исследование 142 сывороток от больных с клапанными пороками, обследованных в течение заболеваний, не связанных с ревматизмом: общий процент положительных реакций, правда, повысился до 22,5, но отчетливые реакции составляли всего 7,7%, а интенсивные - только 2,1%. Не отличались от этой группы и больные с пороками сердца, поступившие по поводу сердечной недостаточности: положительные результаты были отмечены в 23,2%, но реакции выше одного плюса имелись лишь в 7,4%, а интенсивные - в 2,8% (исследовано 108 сывороток). В отличие от этого в крови больных, обследованных во время ревматического приступа, стрептококковый антиген удавалось обнаружить во много раз чаще: положительные реакции отмечались более, чем в половине исследований (исследовано 47 сывороток от больных первым приступом и 183 сыворотки при рецидивах, причем на долю отчетливых реакций, выше +, приходилось 26%-32%, а интенсивные реакции составляли 20-18%). Микробный антиген был обнаружен в крови (хотя бы однократно) почти у всех больных, обследованных не менее трех раз во время приступа. Вместе с тем положительные реакции отмечались заметно реже с затиханием процесса, а процент интенсивных реакций уменьшался в пять раз по сравнению с началом атаки. Так, из 169 сывороток, взятых в остром периоде, микробный антиген был обнаружен в 113, а в значительной концентрации (реакции от 2 до 4 плюсов) - в 68 сыворотках (40,3%). При затихании приступа положительные результаты были получены в 27 из 87 исследований, а интенсивные реакции - лишь в 7(8,3%). Что касается характера антигенных кривых, то большинство составили понижающиеся кривые: отмечались, однако, и стационарные, а также, но значительно реже, кривые с поздними подъемами. Микробный антиген удавалось обнаруживать редко при рано начатом и интенсивном лечении пенициллином.
Обнаружение С-реактивного белка в сыворотках больных разных групп. Были исследованы 54 сыворотки от больных с клапанными пороками в спокойном периоде, 79 сывороток от аналогичной группы при заболеваниях инфекционной этиологии, 103 сыворотки от больных пороками сердца, поступивших по поводу сердечной недостаточности, и 233 сыворотки от больных, обследованных во время ревматического приступа. С-реактивный белок обнаружен соответственно в 29,6, 53,3, 66,0 и 50,6%, а интенсивные реакции констатировались в 14,8, 35,3, 42,7 и 25,7%. Таким образом, С-реактивный белок обнаруживался достаточно часто у контрольной группы больных пороками сердца, по-видимому, в связи с заболеваниями, которые привели их в клинику. По наиболее часто и в большей концентрации он констатировался у больных, поступавших по поводу сердечной недостаточности, с длительным, затяжным течением болезни. При ревматическом приступе число (и интенсивность) положительных реакций были наиболее значительными в острой фазе (96 из 159 сывороток, т. е. 60%) и уменьшались по мере затихания приступа (28 из 90 сывороток, т. е. 31%).
Обнаружение антител к полисахаридному стрептококковому антигену. Как и следовало ожидать, стрептококковые антитела были обнаружены почти в половине сывороток от больных контрольной группы в титре 1 : 20, но более высокие титры (1 : 80) отмечались лишь в 2,3% (на 84 сыворотки). Титры у больных пороками сердца (при заболеваниях неинфекционной и инфекционной этиологии) были немногим выше: титры 1 : 20 отмечены в 52%, а 1 : 80 - в 8%, (исследованы 149 сывороток). Процент положительных результатов был не выше и у больных, поступивших по поводу сердечной недостаточности, но высокие титры (1 : 80) отмечались в 14,2% (исследованы 119 сывороток). Наиболее высокие показатели отмечались у больных, обследованных во время ревматического приступа: при первом приступе (49 сывороток) титры не ниже 1 : 20 отмечались в 64%, а более высокий уровень антител (1 : 80) - в 26%; для рецидивов (204 сыворотки) соответствующие показатели доходили до 82 и 34%. При этом не отмечалось различий в титрах соответствующих антител в остром периоде и при затихании приступа. Следует указать, что содержание стрептококковых антител было у взрослых больных ниже, чем у детей, у которых, по имеющимся данным, отчетливые реакции (2-4 плюса) при разведении сывороток 1 : 80 отмечались в 40-50%.
О содержании антистрептолизина (АСЛ). При сравнительной оценке данных о содержании АСЛ следовало учесть, что у больных всех групп высокие титры отмечались редко. Из 260 сывороток от больных, обследованных во время ревматического приступа, титры выше 750 ед./мл 1 были отмечены лишь в 23 сыворотках (8,8%), сывороток с титрами 501-750 ед./мл было 15 (5,8%), с титрами 301-500 ед./мл - 42 (16,1%) и от 151-300 ед./мл - 83 (31,9%); в 93 сыворотках (35,8%) содержание АСЛ было ниже 150 ед./мл. Последнее шло преимущественно за счет сывороток от больных с тяжелым и затяжным течением. Вообще повышенное содержание АСЛ в крови отмечалось у половины обследованных больных. Тем не менее, рассматриваемая группа отличалась заметно от всех других. Так, в контрольной группе сыворотки с титром ниже 150 ед./мл составляли 75% (исследовано 79 сывороток), а титры выше 500 ед./мл отмечались в 7,6%. С другой стороны, у больных с клапанными пороками, поступивших по поводу различных заболеваний, не связанных с ревматическим процессом, титры выше 500 ед./мл. констатировались в 14,9% (исследованы 144 сыворотки), т. е. с одинаковой частотой, как и у обследованных во время ревматического приступа. Но отрицательные реакции отмечались чаще (52%) за счет понижения удельного веса сывороток с титрами 301- 500 ед./мл (9,8%) 2. Такие же результаты дало исследование сывороток больных пороками сердца, поступивших по поводу сердечной недостаточности (исследованы 118 сывороток, из них отрицательных - 55,0%, с титрами 151-300 ед./мл - 20,3%, с титрами 301-500 ед./мл - 11,8% и выше 500 ед./мл - 12,7%). Таким образом, различия между больными, обследованными во время ревматического приступа и вне его, шли за счет нарастания удельного веса сывороток с невысокими титрами (от 151- 500 ед./мл). Взрослые больные отличались от детей менее выраженным повышением титров АСЛ.
О титрах антигиалуронидазы (АГЗ).Сыворотки с высокими титрами АГЗ, т. е. от 64 ед./мл и более составили среди проб, полученных от больных в течение ревматического приступа, 27% (65 из 239 сывороток) против 7 и 4,7% среди сывороток от больных с клапанными пороками, поступившими по поводу других заболеваний (9 из 126 сывороток) или в связи с сердечной недостаточностью (4 из 84 сывороток).
Эти различия за счет удельного веса сывороток с низким содержанием АГЗ - до 2 ед./мл: такие сыворотки составили в первой группе 39,2%, а в других - соответственно 52,4 и 63%. Сыворотки с титрами от 2-8 ед./мл и от 16-32 ед./мл встречались одинаково часто в сравниваемых группах - первые в 25-27%, вторые - в 6,0-9,0%.
Что касается 69 сывороток от контрольной группы больных, то с высокими титрами оказались 3 сыворотки (4,4%), с низкими - (до 2 ед./мл) - 68,1%, в остальных содержание АГЗ было от 2-8 ед./мл (7,1%) или от 16-32 ед./мл (20,3%). Таким образом, больные клапанными пороками, обследованные внеревматического приступа, не отличались сколько-нибудь заметно по содержанию в их крови АГЗ от контрольной группы. Напротив, у больных, обследованных в течение ревматического приступа, констатировалось отчетливое повышение титров АГЗ (в среднем в 2,5-3 раза).
Сопоставление иммунологических показателей у больных разных групп. Больные ревматической атакой отличались отчетливо от контрольной группы по ряду показателей: значительно большей частотой обнаружения в крови стрептококкового антигена, более высокими титрами стрептококковых антител АГЗ и даже АСЛ. При этом первые 3 показателя отличали больных ревматической атакой и от больных с клапанными пороками, поступившими под наблюдение в связи с каким-либо иным заболеванием или по поводу сердечной недостаточности, без клинических признаков обострения ревматического процесса.
Из приведенных данных следует, что в отношении этой группы больных вопрос об обострении ревматического процесса можно решить с наибольшей достоверностью при выраженности всех иммунологических показателей - обнаружения в крови микробного антигена, высоких титров стрептококковых антител, АГЗ и АСЛ. Однако такое сочетание встречалось далеко не всегда и у больных с ревматической атакой. Имеются основания считать, что достаточно надежным показателем обострения ревматического процесса является обнаружение, в особенности повторное, в крови стрептококкового антигена в заметной концентрации (реакция выше +). Из 19 больных, поступивших по поводу сердечной недостаточности без явных признаков ревматической атаки и обследованных многократно, у 5 был обнаружен в крови стрептококковый антиген. При этом из 16 исследований крови лишь 3 дали отрицательный и 3 - сомнительный результат; в 3 случаях реакция была слабоположительной (+), в остальных 7 - отчетливой и выраженной (++ и выше). В отличие от этого из 51 пробы от остальных 14 больных оказались отрицательными 31 проба, реакции были сомнительными в 10 случаях и слабоположительными (+) также лишь в 10 случаях. Реакций выше одного плюса не было вовсе. Таким образом, больные дифференцировались на две категории. Следует добавить, что из 5 упомянутых выше больных двое отличались высокими титрами стрептококковых антител, у третьего - содержание антител в крови было выше среднего и к тому же отмечался значительный титр АГЗ (не ниже 32 ед./мл), такими же титрами АГЗ характеризовались остальные двое больных. Что касается 14 больных второй группы, то лишь 2 из них отличались высокими титрами стрептококковых антител и АГЗ; 5 больных характеризовались выраженностью лишь какого-либо одного иммунологического показателя (стрептококковые антитела, АГЗ (или АСЛ), а у остальных 7 больных все иммунологические показатели были низкими.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: А. Б. Воловик
Под нашим наблюдением было 293 больных, которые распределялись по пяти группам. В первые три группы вошли 197 больных с клапанными пороками; почти половину из них (93 больных) составляли больные, обследованные во время ревматической атаки, среди них было лишь 20 больных с первым приступом; вторую половину составляли две категории больных: поступившие по поводу сердечной недостаточности без явных признаков обострения ревматического процесса (48 больных) и больные с клапанными пороками, принятые по поводу различных заболеваний инфекционной и не инфекционной этиологии (56 чел.). Следующие две группы рассматривались как контрольные; одну из них составляли 29 больных с декомпенсированным хроническим тонзиллитом с различными метатонзиллярными проявлениями, другую - 69 больных терапевтической клиники с различными заболеваниями нестрептококковой этиологии. В соответствии с поставленными задачами изучались показатели выраженности стрептококковой инфекции и воспалительно-деструктивного процесса, а именно: частота обнаружения в крови больных разных групп стрептококкового антигена, С-реактивного белка и изменения РОЭ. С другой стороны, определяли титры антител к полисахаридному стрептококковому антигену, к О-стрептолизину, стрептокиназе и гиалуронидазе. Стрептококковые антитела характеризовали иммунологическую реактивность больных, и на этом фоне можно было судить по титрам антител к токсинам частного приложения о сравнительном участии последних в патологическом процессе. Большинство больных (за исключением последней контрольной группы) обследовались многократно, при этом среднее число исследований было одинаковым в разных клинических группах, что позволяло проводить сопоставления. Ниже кратко излагаются результаты исследований.
Сравнительные данные об иммунологических показателях у больных разных групп. Обнаружение стрептококкового антигена в крови больных. При
исследовании 69 сывороток от больных контрольной группы были отмечены положительные результаты лишь в 9%, причем более половины из них приходилось на долю слабоположительных (+) реакций и лишь в 3,7% речь шла об отчетливых реакциях (выше +), а интенсивные реакции (2-4 плюса) отмечались только в 1,2% 1. Близкие к этому результаты дало исследование 142 сывороток от больных с клапанными пороками, обследованных в течение заболеваний, не связанных с ревматизмом: общий процент положительных реакций, правда, повысился до 22,5, но отчетливые реакции составляли всего 7,7%, а интенсивные - только 2,1%. Не отличались от этой группы и больные с пороками сердца, поступившие по поводу сердечной недостаточности: положительные результаты были отмечены в 23,2%, но реакции выше одного плюса имелись лишь в 7,4%, а интенсивные - в 2,8% (исследовано 108 сывороток). В отличие от этого в крови больных, обследованных во время ревматического приступа, стрептококковый антиген удавалось обнаружить во много раз чаще: положительные реакции отмечались более, чем в половине исследований (исследовано 47 сывороток от больных первым приступом и 183 сыворотки при рецидивах, причем на долю отчетливых реакций, выше +, приходилось 26%-32%, а интенсивные реакции составляли 20-18%). Микробный антиген был обнаружен в крови (хотя бы однократно) почти у всех больных, обследованных не менее трех раз во время приступа. Вместе с тем положительные реакции отмечались заметно реже с затиханием процесса, а процент интенсивных реакций уменьшался в пять раз по сравнению с началом атаки. Так, из 169 сывороток, взятых в остром периоде, микробный антиген был обнаружен в 113, а в значительной концентрации (реакции от 2 до 4 плюсов) - в 68 сыворотках (40,3%). При затихании приступа положительные результаты были получены в 27 из 87 исследований, а интенсивные реакции - лишь в 7(8,3%). Что касается характера антигенных кривых, то большинство составили понижающиеся кривые: отмечались, однако, и стационарные, а также, но значительно реже, кривые с поздними подъемами. Микробный антиген удавалось обнаруживать редко при рано начатом и интенсивном лечении пенициллином.
Обнаружение С-реактивного белка в сыворотках больных разных групп. Были исследованы 54 сыворотки от больных с клапанными пороками в спокойном периоде, 79 сывороток от аналогичной группы при заболеваниях инфекционной этиологии, 103 сыворотки от больных пороками сердца, поступивших по поводу сердечной недостаточности, и 233 сыворотки от больных, обследованных во время ревматического приступа. С-реактивный белок обнаружен соответственно в 29,6, 53,3, 66,0 и 50,6%, а интенсивные реакции констатировались в 14,8, 35,3, 42,7 и 25,7%. Таким образом, С-реактивный белок обнаруживался достаточно часто у контрольной группы больных пороками сердца, по-видимому, в связи с заболеваниями, которые привели их в клинику. По наиболее часто и в большей концентрации он констатировался у больных, поступавших по поводу сердечной недостаточности, с длительным, затяжным течением болезни. При ревматическом приступе число (и интенсивность) положительных реакций были наиболее значительными в острой фазе (96 из 159 сывороток, т. е. 60%) и уменьшались по мере затихания приступа (28 из 90 сывороток, т. е. 31%).
Обнаружение антител к полисахаридному стрептококковому антигену. Как и следовало ожидать, стрептококковые антитела были обнаружены почти в половине сывороток от больных контрольной группы в титре 1 : 20, но более высокие титры (1 : 80) отмечались лишь в 2,3% (на 84 сыворотки). Титры у больных пороками сердца (при заболеваниях неинфекционной и инфекционной этиологии) были немногим выше: титры 1 : 20 отмечены в 52%, а 1 : 80 - в 8%, (исследованы 149 сывороток). Процент положительных результатов был не выше и у больных, поступивших по поводу сердечной недостаточности, но высокие титры (1 : 80) отмечались в 14,2% (исследованы 119 сывороток). Наиболее высокие показатели отмечались у больных, обследованных во время ревматического приступа: при первом приступе (49 сывороток) титры не ниже 1 : 20 отмечались в 64%, а более высокий уровень антител (1 : 80) - в 26%; для рецидивов (204 сыворотки) соответствующие показатели доходили до 82 и 34%. При этом не отмечалось различий в титрах соответствующих антител в остром периоде и при затихании приступа. Следует указать, что содержание стрептококковых антител было у взрослых больных ниже, чем у детей, у которых, по имеющимся данным, отчетливые реакции (2-4 плюса) при разведении сывороток 1 : 80 отмечались в 40-50%.
О содержании антистрептолизина (АСЛ). При сравнительной оценке данных о содержании АСЛ следовало учесть, что у больных всех групп высокие титры отмечались редко. Из 260 сывороток от больных, обследованных во время ревматического приступа, титры выше 750 ед./мл 1 были отмечены лишь в 23 сыворотках (8,8%), сывороток с титрами 501-750 ед./мл было 15 (5,8%), с титрами 301-500 ед./мл - 42 (16,1%) и от 151-300 ед./мл - 83 (31,9%); в 93 сыворотках (35,8%) содержание АСЛ было ниже 150 ед./мл. Последнее шло преимущественно за счет сывороток от больных с тяжелым и затяжным течением. Вообще повышенное содержание АСЛ в крови отмечалось у половины обследованных больных. Тем не менее, рассматриваемая группа отличалась заметно от всех других. Так, в контрольной группе сыворотки с титром ниже 150 ед./мл составляли 75% (исследовано 79 сывороток), а титры выше 500 ед./мл отмечались в 7,6%. С другой стороны, у больных с клапанными пороками, поступивших по поводу различных заболеваний, не связанных с ревматическим процессом, титры выше 500 ед./мл. констатировались в 14,9% (исследованы 144 сыворотки), т. е. с одинаковой частотой, как и у обследованных во время ревматического приступа. Но отрицательные реакции отмечались чаще (52%) за счет понижения удельного веса сывороток с титрами 301- 500 ед./мл (9,8%) 2. Такие же результаты дало исследование сывороток больных пороками сердца, поступивших по поводу сердечной недостаточности (исследованы 118 сывороток, из них отрицательных - 55,0%, с титрами 151-300 ед./мл - 20,3%, с титрами 301-500 ед./мл - 11,8% и выше 500 ед./мл - 12,7%). Таким образом, различия между больными, обследованными во время ревматического приступа и вне его, шли за счет нарастания удельного веса сывороток с невысокими титрами (от 151- 500 ед./мл). Взрослые больные отличались от детей менее выраженным повышением титров АСЛ.
О титрах антигиалуронидазы (АГЗ).Сыворотки с высокими титрами АГЗ, т. е. от 64 ед./мл и более составили среди проб, полученных от больных в течение ревматического приступа, 27% (65 из 239 сывороток) против 7 и 4,7% среди сывороток от больных с клапанными пороками, поступившими по поводу других заболеваний (9 из 126 сывороток) или в связи с сердечной недостаточностью (4 из 84 сывороток).
Эти различия за счет удельного веса сывороток с низким содержанием АГЗ - до 2 ед./мл: такие сыворотки составили в первой группе 39,2%, а в других - соответственно 52,4 и 63%. Сыворотки с титрами от 2-8 ед./мл и от 16-32 ед./мл встречались одинаково часто в сравниваемых группах - первые в 25-27%, вторые - в 6,0-9,0%.
Что касается 69 сывороток от контрольной группы больных, то с высокими титрами оказались 3 сыворотки (4,4%), с низкими - (до 2 ед./мл) - 68,1%, в остальных содержание АГЗ было от 2-8 ед./мл (7,1%) или от 16-32 ед./мл (20,3%). Таким образом, больные клапанными пороками, обследованные внеревматического приступа, не отличались сколько-нибудь заметно по содержанию в их крови АГЗ от контрольной группы. Напротив, у больных, обследованных в течение ревматического приступа, констатировалось отчетливое повышение титров АГЗ (в среднем в 2,5-3 раза).
Сопоставление иммунологических показателей у больных разных групп. Больные ревматической атакой отличались отчетливо от контрольной группы по ряду показателей: значительно большей частотой обнаружения в крови стрептококкового антигена, более высокими титрами стрептококковых антител АГЗ и даже АСЛ. При этом первые 3 показателя отличали больных ревматической атакой и от больных с клапанными пороками, поступившими под наблюдение в связи с каким-либо иным заболеванием или по поводу сердечной недостаточности, без клинических признаков обострения ревматического процесса.
Из приведенных данных следует, что в отношении этой группы больных вопрос об обострении ревматического процесса можно решить с наибольшей достоверностью при выраженности всех иммунологических показателей - обнаружения в крови микробного антигена, высоких титров стрептококковых антител, АГЗ и АСЛ. Однако такое сочетание встречалось далеко не всегда и у больных с ревматической атакой. Имеются основания считать, что достаточно надежным показателем обострения ревматического процесса является обнаружение, в особенности повторное, в крови стрептококкового антигена в заметной концентрации (реакция выше +). Из 19 больных, поступивших по поводу сердечной недостаточности без явных признаков ревматической атаки и обследованных многократно, у 5 был обнаружен в крови стрептококковый антиген. При этом из 16 исследований крови лишь 3 дали отрицательный и 3 - сомнительный результат; в 3 случаях реакция была слабоположительной (+), в остальных 7 - отчетливой и выраженной (++ и выше). В отличие от этого из 51 пробы от остальных 14 больных оказались отрицательными 31 проба, реакции были сомнительными в 10 случаях и слабоположительными (+) также лишь в 10 случаях. Реакций выше одного плюса не было вовсе. Таким образом, больные дифференцировались на две категории. Следует добавить, что из 5 упомянутых выше больных двое отличались высокими титрами стрептококковых антител, у третьего - содержание антител в крови было выше среднего и к тому же отмечался значительный титр АГЗ (не ниже 32 ед./мл), такими же титрами АГЗ характеризовались остальные двое больных. Что касается 14 больных второй группы, то лишь 2 из них отличались высокими титрами стрептококковых антител и АГЗ; 5 больных характеризовались выраженностью лишь какого-либо одного иммунологического показателя (стрептококковые антитела, АГЗ (или АСЛ), а у остальных 7 больных все иммунологические показатели были низкими.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: А. Б. Воловик