Специфическая профилактика скарлатины в современных условиях


В некоторых ранее опубликованных работах нашего коллектива рассматривались отличительные черты в клинико-эпидемиологической характеристике современной скарлатины. Приведенные в них материалы позволяют прийти к заключению, что речь идет прежде всего о значительном снижении заболеваемости и ее стабилизации на "эндемичном" уровне, который прежде характеризовал "спокойные" годы в промежутках между очередными эпидемическими волнами. Одновременно отмечается снижение не только тяжести заболеваний, но и выраженности начального токсического синдрома, каким он представляется еще до введения больному пенициллина. При этом число детей, реагирующих в первую пятидневку на одну кожную дозу эритрогенного токсина, продолжает оставаться в пределах 50%, что соответствует самому определению кожной дозы токсина. Но в то же время констатируется постепенное нарастание удельного веса больных, которые не реагируют уже в первую пятидневку болезни на 4 кожные дозы токсина. Вместе с тем значительная часть детей (не менее четверти, а в последние годы - даже больше) выписывались из больницы с положительной реакцией Дика. Отличия касаются и микробного фактора и выражаются, с одной стороны, в заметном снижении числа высоко токсигенных культур среди выделяемых от больных в начале болезни до введения пенициллина и в нарастании удельного веса культур со средней (и сниженной) токсигенностью. С другой стороны, отмечается большое распространение стрептококкового носительства с увеличением частоты носительства культур, продуцирующих токсины средней или ниже средней силы. В иммунологической структуре детских коллективов отмечается заметное снижение удельного веса высоких категорий, т. е. числа детей, не реагирующих на 4 кожные дозы токсина; нельзя исключить нарастания в последние годы числа детей с положительной реакцией Дика, а также сдвига в сторону низких иммунологических категорий (дети, реагирующие на дробные дозы токсина).

Изложенная кратко клинико-эпидемиологическая характеристика современной скарлатины представляется на первый взгляд достаточно противоречивой. В самом деле, общее снижение заболеваемости скарлатиной трудно согласовать с отсутствием повышения коллективного иммунитета у детей (и даже с известным снижением). Обе эти характеристики находятся в противоречии со значительным удельным весом больных, которые уже на первой пятидневке болезни не реагируют на 4 кожные дозы токсина. Последнее в свою очередь трудно согласовать, с одной стороны, с преобладанием легких форм болезни и с малой выраженностью начального токсического синдрома, а с другой - с большим числом больных, у которых сохраняется к выписке положительная реакция Дика. Наконец, ухудшениям в иммунологической структуре детских коллективов противоречит, казалось бы, большее распространение стрептококкового носительства, причины которого в свою очередь не легко объяснить.

Вместе с тем представляется очевидным, что объяснение эпидемиологическим отличиям современной скарлатины надо искать в том новом, что не участвовало раньше в эпидемиологическом процессе. Таким фактором - и притом единственным - является курсовое лечение пенициллином, проводимое уже на протяжении ряда лет. Помимо несомненного клинического значения, оно приобрело, по нашему мнению, роль эпидемиологического фактора, оказывающего воздействия двоякого рода.
 
С одной стороны, многолетнее лечение скарлатинозных больных пенициллином должно было привести к уменьшению числа высоко токсигенных культур в микробной популяции, циркулирующей в коллективе. Основными "поставщиками" таких культур в прежние годы следовало считать реконвалесцентов, из которых не менее 70% выписывались, сохраняя в зеве достаточно мощные стрептококковые очаги. О роли реконвалесцентов в рассеивании высоко токсигенных культур свидетельствуют достаточно красноречиво "поздние контакты". Вопрос о них теперь практически снят, так как при лечении пенициллином лишь немногие из выздоравливающих (5-10%) выписываются с гемолитическими стрептококками в зеве, у которых к тому же токсигенная функция резко подавлена. Возможно, что она восстанавливается в большей или меньшей степени в дальнейших генерациях и пассажах; тем не менее, общий резервуар высоко токсигенных культур должен был неминуемо снизиться и, как показывает приближенный расчет, в сотни раз. Надо учитывать, что в Санкт-Петербурге в "спокойные" в отношении скарлатины детские коллективы поступало 10-12 тысяч носителей высоко токсигенных культур, а в годы эпидемических подъемов не менее 25 тысяч. Теперь это количество исчисляется лишь несколькими сотнями, причем микробные очаги значительно ниже в количественном и качественном отношениях.

Уменьшение резервуара высоко токсигенных культур могло повлечь не только относительное, но и абсолютное нарастание в микробной популяции, циркулирующей в коллективе, культур, продуцирующих токсины средней (и ниже средней) силы. Они реже вызывают выраженное заболевание, и заражение ими приводит чаще к стертым формам и к субклинической инфекции. Последняя обеспечивает значительное рассеивание таких культур в коллективе и их накопление, что создавало условия для "иммунизирующего носительства".

"Иммунизирующее носительство" являлось, конечно, действенным фактором формирования иммунологической структуры детского коллектива. Надо, однако, учесть, что в прежние годы высокие иммунологические категории формировались в 50% за счет болевших скарлатиной. Следствием быстрого купирования микробного очага при лечении пенициллином является резкое уменьшение иммунологических сдвигов у больных, и уменьшение, по сравнению с прежними годами числа детей, переходящих в группу высоких иммунологических категорий. К тому же и число заболевающих детей уменьшилось в 2-3 раза. Таким образом, роль явной инфекции в формировании высоких иммунологических категорий снизилась не менее чем в 4-5 раз. Влияние "иммунизирующего носительства", возможно, даже выросло по сравнению с действием в прежние годы субклинической инфекции, но суммарный результат должен был выразиться в снижении удельного веса высоких иммунологических категорий.

Вместе с тем влияние иммунизирующего носительства проявлялось, по-видимому, помимо выраженных иммунологических сдвигов и в подготовке детей с положительной реакцией Дика к иммунологическому ответу. Как показали наши наблюдения, это выражается в появлении в крови этих детей антитоксина, что составляет начальную стадию иммунологической перестройки организма. У "подготовленных" детей последующий антигенный стимул вызывает более быстрый и значительный ответ. По-видимому, часть детей, больных скарлатиной, составляли "подготовленные" дети, т. е. вступившие в начальную стадию иммунологической перестройки, но не обладавшие, конечно, должным иммунитетом. Они могли ответить быстрой выработкой иммунитета и составить ту группу, у которой уже на первой пятидневке болезни отмечалась отрицательная реакция на 4 кожные дозы токсина. С другой стороны, другая группа больных, у которых к выписке сохранялась положительная реакция Дика, относилась, по-видимому, за счет детей, на которых иммунизирующее носительство еще не сказалось вовсе. Эта категория больных и составляла резервуар для повторной скарлатины.

Таким образом, можно, нам кажется, устранить возникающие на первый взгляд внутренние противоречия в клинико-эпидемиологической характеристике современной скарлатины. Пенициллинотерапия внесла много положительного в эпидемиологию скарлатины, но вместе с этим появились некоторые новые моменты, требующие исправления. К ним относятся повторная скарлатина и ухудшение иммунологических структур детских коллективов.

Следует указать, что уже в первые 3 года после введения курсового лечения скарлатины пенициллином повторная скарлатина наблюдалась у 0,8% болевших, в то время, как в прежние годы она составляла 0,1% и притом не на коротком отрезке времени, а в течение всей последующей жизни болевших. В дальнейшем частота заболеваний повторной скарлатиной нарастала. В последнее время этот показатель дошел до 9%. Как указывалось выше, повторные заболевания связаны с тем, что у значительной части больных скарлатиной антитоксический иммунитет не вырабатывается вследствие быстрого купирования микробного очага, и они выписываются с положительной реакцией Дика. У другой части выздоравливающих антитоксический иммунитет не высок и недостаточно прочен, и нельзя исключить возможность "обратных сдвигов", т. е. его утерю. Накопление таких восприимчивых контингентов и является причиной учащения повторной скарлатины. Следует указать, что в последние годы 80-85% повторных заболеваний скарлатиной приходится на срок до 5 лет после перенесенного заболевания, а около 15- 20% - происходит в течение первого года. Это позволяет рассчитать, что вероятность повторно заболеть скарлатиной в течение первого года после перенесенного заболевания лишь в 2-3 раза меньше вероятности для ребенка с положительной реакцией Дика заболеть скарлатиной в первый раз. Вероятность повторных заболеваний в последующие 4 года снижается, и она примерно в 3 раза меньше по сравнению с первичной заболеваемостью детей, у которых реакция Дика положительна. Таким образом, иммунитет у перенесших скарлатину, купированную пенициллином, оказывается не выше (а даже ниже) того, что давали ранее прививки.

Что касается ухудшения иммунологической структуры детей детского коллектива, то, как указывалось выше, недобор высоких иммунологических категорий (т. е. детей, не реагирующих на 4 и 10 кожных доз токсина) по сравнению с прежними годами зависит главным образом от значительного уменьшения той квоты, которая связана с перенесшими заболевание. Это является также результатом пониженной выработки больньщи антитоксического иммунитета. В то же время субклиническая инфекция (преимущественно в виде иммунизирующего носительства) недостаточна для того, чтобы компенсировать полностью этот ущерб. Более того, имеются основания опасаться нарастания удельного веса низких иммунологических категорий. Приходится признать, что скарлатина удерживается на "эндемичном" уровне благодаря изменениям микробного агента (которые являются результатом пенициллинотерапии). Однако вряд ли можно рассчитывать на преодоление "эндемичного" уровня при том положении с формированием иммунологической структуры детей, которое было описано.

Таким образом, обе отличительные черты в эпидемиологической характеристике современной скарлатины, которые в настоящее время требуют пристального внимания, обусловлены одной причиной. Но задачи и пути их решения в каждом случае свои, а теоретические обоснования - разные.

Для предотвращения повторных заболеваний скарлатиной или хотя бы для уменьшения их числа надо повысить иммунитет детей с положительной реакцией Дика из числа реконвалесцентов и перевести их в категорию детей с отрицательной реакцией Дика. Можно рассчитывать, что достичь этого удается посредством небольшого дополнительного антигенного стимула, т. е. однократной вакцинации, учитывая, что первичный, хотя и абортивный, стимул для выработки иммунитета был получен в начале болезни. Оптимальным сроком для прививки были бы, вероятно, 3-4 недели от начала болезни, т. е. от первого значительного антигенного воздействия, которое было оказано на организм. Однако это практически не выполнимо, так как больные выписываются много раньше этого срока, а произвести прививку без каких-либо организационных затруднений можно лишь во время пребывания больного в стационаре, т. е. примерно через 7- 8 дней по поступлении больного. При этом следовало остановиться на небольшой дозе эритрогенного токсина, которая при всех обстоятельствах не вызвала бы каких-либо нежелательных отклонений в самочувствии больных. Понятно, что все указанные ограничения уменьшали шансы на эффект прививки. Все же имелись основания считать, что она не окажется безрезультатной, поскольку речь шла о ревакцинации, хотя и недостаточной дозой антигена и далеко не на оптимальном сроке.

Заслуживает внимания то обстоятельство, что стимулирующая иммунизация изменяла в лучшую сторону иммунологическую структуру коллективов, состоящих из детей, перенесших скарлатину. Вместе с тем следует признать, что изменения в иммунологической структуре детского коллектива, состоящего из реконвалесцентов, вызываемые стимулирующей иммунизацией, не обусловливают еще достаточного повышения иммунитета всего детского коллектива в целом и не создают перспективы возможного преодоления "эндемичного" уровня скарлатины и дальнейшего снижения заболеваемости. Для этого необходим более широкий охват детей прививками, лишенными прежних недостатков.

По-видимому, целесообразно различать два типа иммунизации в зависимости от характера эпидемических заболеваний, о которых идет речь, возможностей и поставленной задачи. В одних случаях имеется в виду создать в короткий срок искусственный иммунитет высокой степени у лиц, у которых он вовсе отсутствует или находится на очень низком уровне. Это относится к прививкам против заболеваний, которые характеризуются отсутствием бытовой ("немой") иммунизации. К таким заболеваниям, например, относится корь, так как не болевшие ею являются по отношению к ней высоко восприимчивыми, не обладают даже минимальным иммунитетом и иммунизация проводится с нулевого уровня. Близкое к этому положение имелось при прежних прививках против скарлатины, целью которых было перевести прививаемых сразу из высоко восприимчивой категории в имм унную. В этом случае более или менее короткий процесс прививок должен был заменить длительный (многолетний) процесс "немой" иммунизации и даже превысить его по уровню иммунитета и прочности. Понятно, что такой результат можно получить лишь посредством значительного и многократного антигенного воздействия, что и потребовало больших количеств токсина, распределяемых на 5 инъекций.

Можно, однако, поставить перед исследованием иную задачу: не заменить процесс "немой" иммунизацией, а содействовать ему. Наши исследования показали, что иммунологические сдвиги в результате "скрытого" инфицирования развиваются достаточно медленно; приобретаемый иммунитет не сразу становится прочным; напротив, в значительном проценте случаев отмечаются так называемые обратные сдвиги, т. е. утеря приобретенного иммунитета; упрочение иммунитета достигается лишь в результате повторных и малых антигенных стимулов. Вместе с тем процесс "немой" иммунизации вовсе не является безобидным даже сейчас, когда заболеваемость скарлатиной снизилась: в коллективе среди детей первых лет жизни возникает одно заболевание на 2 случая "немой" иммунизации. Задача сводится поэтому к максимальному использованию положительных сторон "немой" иммунизации при снижении ее недостатков. Это может быть достигнуто путем ускорения процесса и упрочения его результатов, для чего можно, по-видимому, обойтись без больших и многократных антигенных воздействий и ограничиться малыми дозами и небольшим числом прививок. Такую иммунизацию можно назвать в отличие от первого типа "малой" иммунизацией. В отношении скарлатины она представляется единственно возможной, если иметь в виду необходимость исключить нежелательные реакции, связанные с применением повышенных доз токсина. Вместе с тем "малая иммунизация" может, по-видимому, способствовать решению основной задачи - снизить "эндемичный" уровень, на котором стабилизировалась скарлатина. В самом деле, если таким путем удалось бы снизить общую заболеваемость скарлатиной, то это могло бы оказаться в современных условиях пусковым моментом для цепного процесса ее дальнейшего снижения, поскольку заметное уменьшение числа заболеваний приводило бы к прогрессирующему уменьшению циркуляции в коллективе высокотоксигенных культур.

Мы располагаем данными двух эпидемиологических наблюдений. Прививки производились двукратно с промежутками в 21 день очищенным эритрогенным токсином, сорбированным на гидрате окиси алюминия, в количестве от 750 до 1000 кожных доз на первую прививку и 2200-3000 кожных доз - на вторую; через 4-6 месяцев производилась ревакцинация большей дозой. Таким образом, полный курс прививок включал не более 7000 кожных доз (т. е. в 6-8 раз меньше, чем при применявшихся в довоенные годы 5-кратных прививках). Прививки производились детям с положительной реакцией Дика, а также реагировавшим лишь на 4 кожные дозы токсина. Прививки были закончены в первом наблюдении в декабре, ревакцинация - в мае, учет заболеваемости был начат через месяц по окончании ревакцинации и продолжался 16 месяцев.

Во втором наблюдении прививки производились в детских садах и в школах (1-й и 2-й классы), причем в школах отбор производился по положительной реакции Дика на 4 кожные дозы токсина (проба посредством 1 кожной дозы не производилась). Иммунизация была начата в январе и закончена в марте 1960 г., ревакцинация проводилась в сентябре, а наблюдения - с 1 ноября по 31 декабря 1961 г., т. е. на протяжении 14 месяцев. Таким образом, оба наблюдения включали осенне-зимний сезон.

Реакции на прививки были незначительными. В основном речь шла о слабых и средних местных реакциях. Повышение температуры вечером в день прививок отмечалось у детей детских садов в 1,3% (у 28 детей из 2111 на первую прививку и у 21 ребенка из 1746 - на вторую), а у школьников в 0,2-0,3% (у 6 из 3768 детей на первую прививку и у 11 из 3325 детей на вторую прививку). Лишь у одного школьника имелась (на первую прививку) общая температурная реакция с сыпью (токсикоз). У детей детских садов такие реакции отмечали чаще: в 1 % на первую прививку (у 21 из 28 указанных выше детей с температурной реакцией) и в 0,5% на вторую прививку (у 9 из 21 ребенка с общей реакцией, упомянутых выше). Токсикозы протекали легко, температура не превышала 38°, спадала через 24 ч, сыпь была не обильной. Рвота была отмечена лишь в 3 случаях на 5000 прививок. Ревакцинация общих реакций не вызывала.

У части привитых детей были определены иммунологические сдвиги через 4-6 месяцев и через 7-12 месяцев после прививок. Данные в отношении первого наблюдения уже приводились в печати, и можно ограничиться кратким упоминанием о них. Из 177 детей с положительной реакцией Дика, не подвергавшихся прививкам, иммунитет повысился за период наблюдения лишь у 22 детей (12%), которые перестали реагировать на кожные дозы токсина. Из 181 ребенка, которые были привиты двукратно, не реагировали через 4 месяца на 1 кожную дозу токсина 74 ребенка (41%), а из 199 детей, привитых и ревакцинированных, отрицательная реакция на 1 кожную дозу отмечалась у 107 детей (54%). Различия в иммунологических сдвигах у ревакцинированных и непривитых, а также у двукратно привитых и непривитых статистически достоверны. Еще более значительными оказались различия на более поздних сроках: привитые и ревакцинированные дети реагировали на 1 кожную дозу лишь в 26%, в то время как у непривитых положительные реакции отмечались в 80% (различия статистически достоверны; t = 11). Следует указать, что 1/4 привитых и ревакцинированных детей перестали реагировать даже на 4 кожные дозы. Это отмечалось у непривитых детей лишь в 8%. Во втором наблюдении иммунологические сдвиги оказались еще более выраженными. У привитых и ревакцинированных детей положительная реакция на 1 кожную дозу сохранилась лишь в 20%, а 80% не реагировали на эту дозу токсина, у привитых (без ревакцинации) отрицательная реакция на 1 кожную дозу токсина отмечалась в 37,7%. В то же время у непривитых спонтанная иммунизация дала положительные результаты у 8% детей, а подавляющее большинство (92%) сохранили чувствительность к 1 кожной дозе токсина. При исследовании на более поздних сроках сохранялись те же отношения: из привитых и ревакцинированных не реагировали на 1 кожную дозу 78%, а из непривитых - только 16%. Надо отметить, что среди ревакцинированных 44% перестали реагировать на 4 кожные дозы токсина а из непривитых - лишь 7,5%.

Менее значительными были различия в заболеваемости между детьми, привитыми двукратно (и не подвергавшимися ревакцинации) и непривитыми детьми. Снижение заболеваемости в этом случае выражалось в первом наблюдении коэффициентом 1,8, а во втором наблюдении - коэффициентом 2,3. На суммарном материале отмечалось двукратное снижение заболеваемости, причем различия были статистически достоверными.

Однократная прививка не дала никакого результата. Что касается школьников, то и у них была отмечена эффективность четырехкратного (полного) курса прививок с ревакцинацией, и различия в частоте заболеваемости ревакцинированных и привитых были статистически достоверны. Школьники, привитые лишь двукратно, заболевали лишь в 1,8 раза реже непривитых. Различия в этом случае были недостаточно достоверны. То же самое отмечалось и в отношении школьников, получивших одну прививку.

Как видно, "малая" иммунизация оправдала себя в достаточной степени. Следует отметить, что наблюдения проведены на значительном количестве детей: 4717 детей, получивших полный курс прививок, и 1603 - двукратно привитых; из этих 6320 заболели 76 детей, в то время как из 6153 непривитых детей заболел 241 ребенок, т. е. в 3 раза больше. Снижение заболеваемости среди получивших полный курс прививок, включая ревакцинацию, оказалось почти таким же, как в прежние годы в результате пятикратных прививок. Мы не склонны переоценивать это обстоятельство, которое связано, весьма вероятно, со значительно меньшей напряженностью эпидемического процесса в настоящее время. Тем не менее, эффективность "малой" иммунизации вполне очевидна, а ее практическое осуществление представляется гораздо более реальным по сравнению с прежними методами. Заслуживает внимания, что иммунологические сдвиги не снижались, а даже нарастали с увеличением срока наблюдения. Это подтверждает исходную предпосылку о том, что применяемый метод должен "идти в ногу" с "немой" иммунизацией, укрепляя и усиливая ее действие, и что в этом случае он является наилучшим. Существенно важным является вопрос, насколько "малая" иммунизация может влиять на улучшение иммунологической структуры коллектива и компенсировать недобор высоких иммунологических категорий, обусловленный недостаточной выработкой иммунитета болеющими скарлатиной. В конечном итоге это зависит, несомненно, от охвата прививками. Но то обстоятельство, что более 40% привитых не реагировали на 4 кожные дозы токсина, свидетельствует, что имеются достаточные предпосылки для значительного увеличения в иммунологической структуре детей удельного веса высоких и для такого же уменьшения низких иммунологических категорий. Вместе с тем не трудно рассчитать, что даже при охвате "малой" иммунизацией одной трети восприимчивых детей общая заболеваемость скарлатиной снизится на 25%, а при 50%-ном охвате - на 35-40%, т.е. окажется заметно ниже "эндемичного" уровня, на котором скарлатина стабилизировалась в последние годы. Это может вести в свою очередь к дальнейшему уменьшению заболеваний, если будет поддерживаться иммунитет детского населения на должном уровне.

Настоящая работа посвящена вопросу, который, казалось бы, благодаря успехам пенициллинотерапии должен быть снят. Действительно, заболевания скарлатиной значительно уменьшились, и она потеряла черты тяжелой болезни, угрожающей серьезными осложнениями. Но, как было показано, встали новые задачи, мимо решения которых вовсе не следует проходить. Борьба с повторной скарлатиной посредством стимулирующей иммунизации представляется сравнительно легко осуществимой. Сложней обстоит вопрос об осуществлении "малой" иммунизации в достаточно широких масштабах. В этом отношении возникает вопрос о возможности сочетать ее с другими прививками. Вряд ли, однако, целесообразно сочетание с первичной иммунизацией против коклюша и дифтерии, так как речь идет о детях первого-второго года жизни, среди которых заболеваемость скарлатиной чрезвычайно мала. По-видимому, было бы целесообразным приурочить одну прививку к возрастной ревакцинации против коклюша и дифтерии (3-4 года), и в таком случае остальные две прививки могли бы найти себе место в общей системе предохранительных прививок детям.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  В. И. Тиханова

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: